徐 玲,周俊波

(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科,南京 210029)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)是口腔頜面部最常見的疾病之一,多為顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌群功能性紊亂,也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,甚至是器質(zhì)性病變,臨床多表現(xiàn)為患區(qū)疼痛,關(guān)節(jié)雜音以及下頜功能運(yùn)動障礙。其治療方法多種多樣,例如理療、牙合治療、局部封閉,關(guān)節(jié)鏡外科等。但由于其病因復(fù)雜,臨床治療效果往往不確切。為遵循合理的治療程序,可逆性保守治療往往是TMD的首選治療手段,其中物理治療和牙合治療是目前臨床上比較常用的治療方式。物理治療是利用超聲波、激光或超短波促進(jìn)局部微循環(huán),加速炎癥產(chǎn)物吸收代謝,從而緩解疼痛癥狀[1-3]。牙合治療主要為咬合板治療,通過暫時性咬合調(diào)整,改善髁突關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系,調(diào)節(jié)咀嚼肌功能,其中穩(wěn)定型咬合板因療效快,副作用低而被廣泛應(yīng)用[4]。本研究采取隨機(jī)對照試驗對穩(wěn)定型咬合板和半導(dǎo)體激光單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療TMD的臨床效果進(jìn)行比較分析,為臨床選擇合理有效的TMD治療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月就診于南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診,符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的60例TMD患者,其中男38例,女22例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～35歲,符合TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],單側(cè)發(fā)病,疼痛僅出現(xiàn)于關(guān)節(jié)區(qū)(張口咀嚼痛,關(guān)節(jié)區(qū)壓痛),未接受過任何的專業(yè)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):有相關(guān)的自身免疫性疾病,顳下頜關(guān)節(jié)退行性病變、骨關(guān)節(jié)炎,精神類疾病,服用雙磷酸鹽類藥物史,口頜面部外傷史。按隨機(jī)抽簽法將所有患者分為A、B和C組,每組20例。A組男9例,女11例,年齡19～35歲,平均(29.1±1.6)歲。B組男10例,女10例,年齡18～35歲,平均(28.3±2.9)歲。C組男10例,女10例,年齡20～30歲,平均(29.3±1.9)歲。3組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019061),所有患者均了解并同意參加本研究。

1.2 治療方法

所有患者均予以健康宣教,糾正偏側(cè)咀嚼、大張口、咬硬物等不良習(xí)慣,囑患者放松精神,注意休息,勞逸結(jié)合。A組采用半導(dǎo)體激光照射治療,B組采用穩(wěn)定型咬合板治療,C組采用穩(wěn)定型咬合板聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療。

1.2.1 半導(dǎo)體激光治療

采用斯美D5 YAG半導(dǎo)體激光進(jìn)行接觸式照射治療,治療期間的光束波長為810 nm,輸出的功率為0.7 W,照射時間為5 min,每天照射1次,治療初始連續(xù)照射7 d,后續(xù)一周3次,共連續(xù)4周。照射部位為患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)壓痛點。

1.2.2 穩(wěn)定型咬合板治療

制作全牙列接觸式咬合板,第二磨牙區(qū)墊高3 mm,前牙切端與后牙牙尖均與咬合板有接觸,每天佩戴不少于10 h,連續(xù)佩戴1個月,其間每周復(fù)診1次,進(jìn)行咬合調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1)臨床療效:比較3組患者治療1個月后的臨床療效。①顯效,關(guān)節(jié)疼痛消失或明顯減輕[視覺疼痛模擬評分(VAS)降低幅度≥70%],張口恢復(fù)正常。②有效:關(guān)節(jié)疼痛減輕(VAS降低>30%且<70% ),張口度有一定改善。③無效:疼痛及張口度無任何改善。有效和顯效記為總有效。

2)VAS評分:分別于治療第3和7天、治療1個月后使用VAS評分評估3組患者張口或咀嚼時的主觀疼痛感覺,滿分10分。0分為無疼痛;3分以下為輕微的疼痛,可以忍受;4～6分為患者疼痛明顯,尚能忍受;7～10分為強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。

3)最大無疼痛開口度(UMO):即患者無自覺疼痛狀態(tài)下最大開口時上下中切牙切緣之間的距離,分別于治療第3和7天、治療1個月后進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

治療1個月后,3組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),B和C組的顯效率明顯高于A組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療1個月后療效比較 n(%)

2.2 3組患者治療前后VAS評分比較

與治療前相比,A和C組治療第3和7天、1個月后VAS評分均有明顯改善(均P<0.05),B組治療第7天和1個月后VAS評分均有改善(均P<0.05)。治療前,3組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療第3天,C組VAS評分優(yōu)于B組(P<0.01),而A組與B組及A組與C組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療第7天,C組VAS評分優(yōu)于A和B組(均P<0.05),A組與B組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1個月后,B和C組VAS評分明顯優(yōu)于A組(P<0.01或P<0.001),B組與C組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1。

圖1 3組患者治療前后VAS評分變化

表2 3組患者治療前后VAS評分比較 分

2.3 3組患者治療前后UMO比較

與治療前相比,C組治療第7天和1個月后UMO均有明顯改善(P<0.05),B組治療1個月后UMO有明顯改善(P<0.05),而A組3個治療時間點的UMO均未見明顯改善(P>0.05)。治療前、治療第3和7天,3組間UMO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1個月后,B和C組UMO明顯優(yōu)于A組(均P<0.05)。見表3、圖2。

圖2 3組患者治療前后UMO變化

表3 3組患者治療前后UMO比較

3 討論

TMD是一種以關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、雜音、功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病總稱,可累及包括顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌以及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)在內(nèi)的不同區(qū)域。TMD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,目前認(rèn)為TMD可由多種因素作用導(dǎo)致,包括關(guān)節(jié)區(qū)異常的生物力、神經(jīng)肌肉功能紊亂、生物心理因素、免疫因素等[5-6]。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及其對張口咀嚼的影響往往是TMD患者就診的主要原因,緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能運(yùn)動也是治療的首要目標(biāo)。臨床上往往首先使用藥物治療、牙合治療、物理療法等非侵入可逆性手段進(jìn)行干預(yù)。盡管臨床上治療TMD的方法種類繁多,如何制定合理的治療方案以達(dá)到最佳的治療效果仍值得探究。

穩(wěn)定型咬合板治療是TMD的主要保守療法之一,其機(jī)制是通過調(diào)整咬合改善咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié)的生物力關(guān)系,調(diào)節(jié)神經(jīng)-咀嚼肌反射,降低升頜肌張力,減輕關(guān)節(jié)上腔壓力以及髁突對關(guān)節(jié)盤的壓迫,消除咬合干擾,對肌筋膜痛、可復(fù)性及不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位均有顯著效果[7-8],在緩解關(guān)節(jié)疼痛和張口受限方面相較于其他類型咬合板具有明顯優(yōu)勢[9]。低能量半導(dǎo)體激光具有良好的組織透射性,可促進(jìn)細(xì)胞膜通透性改變、血管舒張從而提高痛閾,減輕組織水腫,增強(qiáng)細(xì)胞代謝從而促進(jìn)組織愈合,其生物刺激作用可明顯緩解骨骼肌系統(tǒng)及神經(jīng)源性的疼痛,因此常用于TMD的物理治療[1,10]。既往大量研究[11-13]顯示咬合板治療與激光治療對TMD患者均有效果,也有研究[14]表明近年來新應(yīng)用的高能量激光作用范圍更深更廣,療效更優(yōu),但對于其使用安全性及副作用情況尚未完全明了。

本研究中,治療1個月后3組間總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與總有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)較低有關(guān);治療1個月后B和C組的顯效率明顯高于A組(P<0.05),可推斷在治療時間充足的情況下,單獨(dú)咬合板治療和激光與咬合板聯(lián)合治療的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)激光治療。進(jìn)一步分析比較顯示,在治療第3天,A和C組VAS評分相比于治療前已有所改善(均P<0.05),且C組顯著優(yōu)于B組(P<0.01);治療第7天,C組VAS評分明顯低于A和B組,且C組UMO較治療前明顯增加;治療1個月后,B和C組的VAS評分及UMO均較治療前有明顯改善,且顯著優(yōu)于A組(均P<0.05),而A組UMO與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢娫诙唐谥委熤?半導(dǎo)體激光照射能迅速緩解關(guān)節(jié)痛癥狀,而在長期治療中,穩(wěn)定性咬合板在緩解關(guān)節(jié)痛及增加張口度方面效果更佳,聯(lián)合使用這2種療法可更快更好地改善患者疼痛及張口受限的問題。究其原因可能與2種治療方法機(jī)制相關(guān),尤其在伴有顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性紊亂的情況下,單純的激光治療雖可有效改善患者癥狀,但并不能完全消除,且隨著時間推移可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。有研究[15,16]認(rèn)為,對肌源性顳下頜關(guān)節(jié)疼痛主要應(yīng)用物理療法,可輔以咬合板治療,而關(guān)節(jié)源性的疼痛則首要選擇咬合板治療。本研究證明穩(wěn)定型咬合板與半導(dǎo)體激光的聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單一使用其中一種療法,盡管半導(dǎo)體激光的治療效果在本研究中略顯遜色,但其仍具有特別的優(yōu)勢,可單獨(dú)應(yīng)用于無法接受長期治療的患者,在較短的治療期內(nèi)有效緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量。鑒于TMD病因及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣,本研究僅針對關(guān)節(jié)區(qū)疼痛患者進(jìn)行治療分析,未能詳細(xì)剖析疼痛病因并進(jìn)行分類研究,對此還需要進(jìn)一步深入探究。

綜上所述,在TMD的保守治療中,穩(wěn)定型咬合板與低能量半導(dǎo)體激光均有一定的治療效果。相比于單獨(dú)應(yīng)用穩(wěn)定型咬合板或半導(dǎo)體激光治療,兩者聯(lián)合應(yīng)用可獲得更顯著的療效,縮短臨床治療起效時間,有效改善患者下頜功能運(yùn)動。