蔡強強,嚴(yán) 亮,閔志海,湯武兵,劉禮金

(南昌市第三醫(yī)院骨科,南昌 330008)

股骨頸骨折(FNF)約占全身骨折的3.6%,青壯年FNF發(fā)生多因高處墜落或交通意外傷導(dǎo)致,因此,青壯年FNF一般移位較明顯,血運損傷重,給臨床治療增加一定難度[1]?？招尼攦?nèi)固定術(shù)是治療青壯年移位FNF重要手段,無須暴露骨折局部,對機體創(chuàng)傷較小,且螺釘細(xì),對股骨頭血供影響較小,且該固定術(shù)有強大的靜態(tài)加壓作用,對股骨頭有減壓作用[2-3]。但青壯年FNF患者骨折缺血程度嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)雖然可使骨折愈合,但難以為骨折近端提供充足血運,增加股骨頭缺血性壞死(AVN)發(fā)生率[4]。帶縫匠肌骨瓣解剖位置較淺,方便取材,不會影響患者髖關(guān)節(jié)功能,可通過一個切口完成固定手術(shù)[5]。本研究旨在探究空心釘結(jié)合帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年移位FNF的臨床價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年8月南昌市第三醫(yī)院收治的80例青壯年移位FNF患者(Garden Ⅲ、Ⅳ型),根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組40例。對照組男25例,女15例;年齡22～55歲,平均(39.65±4.29)歲;Garden分型:Ⅲ型23例、Ⅳ型17例;受傷原因:意外事故18例、墜落13例、其他9例。觀察組男27例,女13例;年齡21～57歲,平均(38.95±4.93)歲;Garden分型:Ⅲ型22例、Ⅳ型18例;受傷原因:意外事故19例、墜落14例、其他7例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):①FNF符合《實用骨科學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)查體、X線、CT檢查等確診;②均為青壯年,且為移位型骨折;③患者術(shù)后定期接受隨訪。2)排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性或陳舊性骨折;②伴其他部位骨折者;③伴骨質(zhì)疏松者;④合并惡性腫瘤者;⑤伴心、肝等重要臟器疾病者。

1.3 治療方法

觀察組采用空心釘結(jié)合帶縫匠肌骨瓣移植治療。完善術(shù)前檢查,確定骨折位置及移位情況,并進行持續(xù)骨牽引;患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,進行硬膜外阻滯麻醉,麻醉成功后,將患側(cè)臀部墊高,取髖關(guān)節(jié)Smith-Peterson切口,逐層切開皮膚、皮下及筋膜等組織,將股外側(cè)皮神經(jīng)分離并牽開,鈍性分離縫匠肌,鑿取2.5 cm×1.0 cm×1.5 cm髂骨瓣(包含縫匠肌附著處),將縫匠肌游離6～7 cm,作為蒂,用鹽水紗布將骨瓣包裹,待用;分離并充分暴露關(guān)節(jié)囊,作一“T”字型切口,將髖關(guān)節(jié)囊前壁切開,清除骨折端血凝塊,直視下復(fù)位骨折解剖,確認(rèn)復(fù)位良好后,于股骨大粗隆下約3～4 cm做一約5 cm切口,分離肌肉,達股骨外側(cè)骨皮質(zhì),向股骨頸置入2～3根導(dǎo)針,確定位置及深度后,選擇合適尺寸的空心螺釘,鉆入股骨頸,確保螺紋通過骨折線,使其達到軟骨下約0.5 cm。沿著股骨頸前側(cè)跨越骨折線,作與骨瓣大小相似的骨槽,將備用縫匠肌骨瓣嵌入骨槽內(nèi),利用可吸收螺釘固定,確認(rèn)固定完好后縫合切口。術(shù)后放置引流管,進行常規(guī)抗生素干預(yù),術(shù)后指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。

對照組采用單純空心釘固定術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位均同觀察組;麻醉滿意后,以股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm為中心,作3個長約1 cm切口,鈍性分離股外側(cè)肌,于X線機下確定3個進針點,使其在股骨頸內(nèi)呈三角形,并各放置1枚導(dǎo)針,沿著導(dǎo)針各放置 1枚 空心螺釘,使其達到股骨頭軟骨下0.5 cm處。退出導(dǎo)針,逐層縫合,放置引流管。術(shù)后操作同觀察組。

1.4 評價指標(biāo)

1)手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo):比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間。2)髖關(guān)節(jié)功能:于術(shù)前、術(shù)后6個月采用髖關(guān)節(jié)評分量表(Harris)[7]評價髖關(guān)節(jié)功能,共包括疼痛、功能、活動范圍,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高,髖關(guān)節(jié)功能越好。3)預(yù)后指標(biāo):記錄并比較2組骨折愈合率、AVN發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間較對照組顯著增加,骨折愈合時間、住院時間較對照組顯著縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

2組術(shù)前Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個月,2組Harris評分均顯著升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后Harris評分比較 分

2.3 預(yù)后指標(biāo)

隨訪6個月,觀察組骨折愈合率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組AVN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

青壯年股骨近端結(jié)構(gòu)堅韌,在遭受強大暴力時可發(fā)生FNF,且骨折移位明顯,股骨頭血運破壞嚴(yán)重,增加臨床治療難度,且后期骨折不愈合、AVN發(fā)生風(fēng)險較高[8-9]。FNF治療重點為解剖復(fù)位,對關(guān)節(jié)囊減壓,并穩(wěn)定內(nèi)固定。內(nèi)固定術(shù)是治療FNF重要方法,可滿足軸向加壓應(yīng)力,穩(wěn)定性較好,可抵抗骨的彎曲應(yīng)力,具有一定應(yīng)用價值[10]。據(jù)報道[11],青壯年FNF患者AVN發(fā)生率較高,達23%,如何提高患者骨折愈合率、降低AVN率是近年關(guān)注重點。

空心釘內(nèi)固定是常用內(nèi)固定術(shù)方式,創(chuàng)傷較小,且螺釘較細(xì),頂端螺紋深而寬,可提高螺釘穩(wěn)定性,不易松動,且對股骨頭具有一定減壓作用[12-13]。多枚空心螺釘置入可確保FNF解剖對位線、固定強度,利于促進骨折愈合,空心釘螺距大、螺紋深,可有效提高抗拉能力,利于維持骨折面穩(wěn)定性,對骨折端的加壓作用可刺激成骨,促進骨折愈合[14-15]。但青壯年FNF患者骨折缺血程度嚴(yán)重,在高質(zhì)量復(fù)位同時,還需建立有效血液供應(yīng),以降低術(shù)后AVN風(fēng)險?？p匠肌血供來自股動脈、股深動脈等,是全身最長肌肉,其各血運營養(yǎng)支在肌內(nèi)有較為廣泛的吻合,血運較豐富[16]。據(jù)報道[17],帶縫匠肌骨瓣移植對后方血運破壞小,移植后有血管可為股骨頭提供血運,進而降低AVN風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間長于對照組,骨折愈合時間、住院時間均短于對照組,骨折愈合率高于對照組,且術(shù)后6個月Harris評分高于對照組,表明空心釘結(jié)合帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年移位FNF,雖然手術(shù)時間延長,但利于促進骨折愈合,提高髖關(guān)節(jié)功能。分析原因可能為,空心釘通過置入多枚空心螺紋釘,可為骨折愈合提供基礎(chǔ),螺紋釘較細(xì),利于減輕對股骨頭骨質(zhì)創(chuàng)傷,且釘中的中空結(jié)構(gòu)對股骨頭有加壓作用,利于改善靜脈回流,促進骨折愈合;且空心釘是鈦合金,組織相容性較好,利于促進術(shù)后恢復(fù)[18-19]?？p匠肌骨瓣具有皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨,不僅有足夠支撐力,還有豐富血運,成骨能力較強,且可嵌入骨槽內(nèi),加強對骨折端固定作用?？p匠肌游離容易松弛,骨塊強度較大,移植后利于重建股骨頭血運,促進骨折愈合,與空心釘內(nèi)固定有協(xié)同作用,且后期有柱狀支撐作用,有效預(yù)防股骨頭塌陷,利于早期負(fù)重訓(xùn)練,進而促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20]。但本研究中,術(shù)后6個月,2組AVN發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與隨訪時間短有關(guān),具體結(jié)論還需今后延長隨訪時間進一步證實。