高俊麗 李麗 劉琨

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是腎衰竭患者家庭透析的主要方式。與血液透析相比,PD具有更加便捷,社會回歸率更高、血流動力學更穩(wěn)定、對醫(yī)務(wù)人員及技術(shù)支持的依賴度更低、經(jīng)濟負擔更低、偏遠及農(nóng)村地區(qū)的可行性更高等優(yōu)勢。在過去十年中,PD的使用急劇增加,包括美國和發(fā)展中的國家[1,2]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是PD常見而嚴重的并發(fā)癥之一[3],是導致PD技術(shù)失敗甚至死亡的主要原因之一[4]。在抗生素廣泛使用的大背景下,PDAP的病原菌譜和耐藥性不斷發(fā)展。ISPD (2016) 建議,應(yīng)在標準PD中心對PDAP患者進行病原菌和耐藥性的定期監(jiān)測,并因根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素[5]。我們通過對PDAP患者的致病菌分布特點及耐藥性進行分析,為抗生素的選擇提供指導,以提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集金山分院腎內(nèi)科PD中心2017年1月至2019年9月診斷為PDAP的患者87例。腹膜透析管植入術(shù)為手術(shù)切開法或Seldinger法,腹膜透析管由美國百特公司提供。其中男49例,女38例;平均年齡(63.64±13.01)歲;透析齡(51.80±37.53)月;腹膜透析液量(7 816.09±1 205.88)ml/24 h,原發(fā)病:慢性腎小球腎炎58例(66.67%);糖尿病腎病9例(10.34%);肝腎綜合征8例(9.20%);尿酸性腎病4例(4.6%);腎小管酸中毒4例(4.6%);其他4例(包括高血壓腎病2例、缺血性腎臟病1例、多囊腎1例)(4.6%)?！?次感染者20例,62例次。根據(jù)ISPD (2016) 建議復發(fā)性PDAP應(yīng)計為PDAP的一次發(fā)作[6]。

1.2 病原菌的分離鑒定和藥敏試驗 疑似PDAP患者立即留取腹膜透析液標本,送微生物室培養(yǎng),病原菌的鑒定采用法國梅里埃公司的 Vitek 2 compact,藥敏試驗采用MIC法或KB法,藥敏結(jié)果判斷采用美國 CLSI 標準。均由我院微生物室完成。

1.3 PDAP診斷標準 根據(jù) 2016 ISPD 指南[5],如果存在以下至少2項標準,則診斷為PDAP:(1) 透析液渾濁和(或)腹痛和(或)發(fā)燒;(2)腹膜透析液中白細胞計數(shù)>100 × 106/L,其中多個核細胞比例>50%;(3)腹膜透出液病原菌培養(yǎng)陽性。

1.4 給藥方式 情況允許的PDAP患者在腹水常規(guī)及腹水培養(yǎng)后,予頭孢唑林鈉及慶大霉素加入腹膜透析液中為初始治療,后根據(jù)患者腹水檢測結(jié)果調(diào)整抗生素,抗生素使用2～3周。

1.5 PDAP治愈標準 經(jīng)過足療程的抗生素治療后,患者發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀好轉(zhuǎn),腹膜透出液轉(zhuǎn)為清亮,且細胞計數(shù)<100×106/L,中性粒細胞<50%。

1.6 觀察指標 PDAP的病因、致病菌及藥敏試驗、預后和轉(zhuǎn)歸狀況。

2 結(jié)果

2.1 PDAP的發(fā)生原因 腸道感染25例(28.74%);腹膜透析操作不規(guī)范19例(21.84%);呼吸道感染5例(5.75%);原因不明38例(43.67%)。

2.2 PDAP發(fā)病時間分布情況 按照發(fā)病月份將患者進行分類,春季第1～3月份共19(21.84%)例次,夏季第4～6月份共21(24.14%)例次,秋季第7～9月份共29(33.33%)例次,冬季第10～12月份共18(20.69%)例次。秋季發(fā)病率33.33%(n=29)明顯高于其他季節(jié)。

2.3 致病菌分布 腹水培養(yǎng)陽性共55例(63.22%),6例同時培養(yǎng)出G+菌和G-菌,其中G+菌35例(57.38%),G-菌26例(42.62%);培養(yǎng)≥2種致病菌6例(6.90%)。G+菌主要包括:表皮葡萄球菌9例(25.71%),糞腸球菌6例(17.14%),溶血葡萄球菌3例(8.57%),耳葡萄球菌3例(8.57%),其他:棉子糖腸球菌、鳥腸球菌、華納氏葡萄球菌、木葡萄球菌、孔氏葡萄球菌孔氏亞種、松鼠葡萄球菌[7]、屎腸球菌、孔氏葡萄球菌解脲亞種、鉛黃腸球菌、金黃色葡萄球菌、唾液鏈球菌、肺炎鏈球菌、沃氏葡萄球菌、玫瑰色庫克菌。G-菌主要包括大腸埃希菌8例(32.00%),洛菲不動桿菌6例(24.00%),肺炎克雷伯菌3例(12.00%),銅綠假單胞菌3例(12.00%),其他包括假結(jié)核耶爾森氏菌、支氣管敗血性鮑特菌、柯洋氏枸櫞酸桿菌、短黃桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌。未培養(yǎng)出真菌。見表1。

2.4 藥敏試驗結(jié)果

2.4.1 共培養(yǎng)G+菌35株,G+菌對達托霉素敏感,未發(fā)現(xiàn)有耐藥病例。對利奈唑胺(3.12%)、萬古霉素(9.38%)敏感性均較高。G+菌對氨芐西林/舒巴坦(70%)、阿莫西林/克拉維酸(70%)、氨芐西林(72.41%)、頭孢曲松(73.91%)、苯唑青霉素(72.73%)、青霉素(79.41%)耐藥。見表2。

表2 G+菌藥敏結(jié)果

2.4.2 G-菌共26株。G-菌米諾環(huán)素、阿卡米星、鏈霉素、頭孢替坦敏感,未發(fā)現(xiàn)有耐藥病例。對哌拉西林/他唑巴坦(5.26%)、美羅培南(11.54%)、亞胺培南(13.04%)、頭孢吡肟(14.81%)、頭孢哌酮/舒巴坦(16.67%)、厄他培南(18.75%)較為敏感,耐藥病例較少。對氨芐西林(38.46%)、復方磺胺甲惡唑(39.13%)、環(huán)丙沙星(40.74%)耐藥。見表3。

表3 G-藥敏結(jié)果

2.5 愈后及轉(zhuǎn)歸 87例PDAP患者,腹膜炎發(fā)生率為 0.18次/年。87例腹膜炎中共治愈83例,轉(zhuǎn)血透3例,死亡1例?？傮w治愈率為95.40%。對不同種類致病菌引起的PDAP的預后進行統(tǒng)計學分析,G+菌性腹膜炎治愈率較低,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與 G-菌性腹膜炎及培養(yǎng)陰性腹膜炎治愈率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同致病菌引起的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎退出率比較

3 討論

尿毒癥的發(fā)病率越來越高,治療主要是血液透析、PD及腎移植。由于腎臟供體不足,腎移植嚴重受限。與血液透析相比,PD具有血流動力學穩(wěn)定、經(jīng)濟成本低、操作方便、對醫(yī)護的依賴性更低、殘余腎功能保護更好等優(yōu)勢。血液透析由于機位嚴重不足等原因,血液透析的使用嚴重受限。PD能夠居家治療，且費用低廉,可根據(jù)患者的生活方式及期望制定治療方案[8]。在過去十年中,PD在許多國家的利用率越來越高[9],中國正在成為全球PD患者數(shù)量最多的國家[10]。鑒于自2019年以來新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在世界各地的快速傳播,PD作為一種有效的腎臟替代療法,與血液透析(HD)相比具有很大的優(yōu)勢,新型冠狀病毒感染的風險較低[11]。

PDAP是PD的嚴重并發(fā)癥,嚴重影響患者的死亡率和PD的生存率,并導致住院事件和治療費用的增加[6,12]。此外,嚴重的PDAP發(fā)作可能進展為包膜性腹膜硬化癥[13]。本研究總結(jié)分析過去3年我中心PDAP患者共87例病例資料,致病菌培養(yǎng)陽性率為63.22%,低于 ISPD 2016 版PDAP治療指南要求的 85%[6]。這可能與患者留取腹透液標本有關(guān),極少數(shù)患者會將最混濁的一袋腹膜透析液帶往醫(yī)院就診,患者入院后予經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療,導致患者留取的培養(yǎng)標本已經(jīng)是應(yīng)用抗生素以后的標本,從而導致細菌培養(yǎng)陽性率低于目前指南。后續(xù)需對本中心腹膜透析患者宣教,告知其如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹膜透出液渾濁等臨床癥狀時,應(yīng)及時來本中心就診,同時帶好最混濁的那一袋腹膜透析液,從而提高細菌培養(yǎng)的陽性率。

本研究結(jié)果提示:致病菌主要以G+菌為主,占57.38%,與其他研究報道[14]一致。表皮葡萄球菌最多[5],占25.71%。葡萄球菌主要分布在皮膚及黏膜的表面,是一種機會致病菌,所引起的感染主要通過接觸傳播。PDAP患者感染葡萄球菌主要與操作不規(guī)范關(guān)系密切,這可能與我中心位于上海市的郊區(qū),經(jīng)濟文化落后,當?shù)鼐用褚粤羰乩先司佣?年齡偏大,且總體文化程度低,無菌觀念差有關(guān)。一方面需加強PD患者操作規(guī)范的培訓,增強無菌觀念,尤其是反復感染的PD患者,需重新培訓考核;另一方面需提高PD患者的隨訪次數(shù),尤其是高齡的留守老人,增強患者對PD的認識,提高患者的依從性,必要時可進行家訪?？谇恢酗w濺唾液培養(yǎng)最常見的是鏈球菌,其次是葡萄球菌,注意口腔衛(wèi)生可有效降低腹膜炎發(fā)生率[15]。G-菌感染主要以大腸埃希菌為主,占32%,與Hsu等[16]報道相符合。大腸埃希菌是人體必不可少的單細胞生物,主要通過腸道感染,也是一種機會致病菌,便秘、急性胃腸炎、腸鏡會加重腸道微生物引起的腹膜炎。急性胃腸炎引起的PDAP多發(fā)生在夏季,主要與患者貪食冰箱中低溫食物有關(guān)。此外,與老年人多食冰箱中剩菜剩飯有關(guān)。指南中指出便秘和腸炎仍然是預防腹膜炎的重要問題[17],對于腸鏡引起的PDAP可預防性的使用抗生素,因我中心已經(jīng)發(fā)生2例PDAP患者,10年余PD病史未發(fā)生感染,均因腸鏡摘除息肉后引發(fā)感染。這與Wu等[18]研究相契合,該研究建議在腸鏡檢測和婦科手術(shù)中可預防性使用抗生素,能有效降低PDAP的發(fā)生率,也與2016指南中的建議相符合。目前我中心未發(fā)現(xiàn)真菌性PDAP患者。

藥敏試驗結(jié)果分析提示:目前我中心PDAP患者培養(yǎng)出的致病菌主要對青霉素及頭孢類抗生素耐藥率高。對非青霉素及頭孢類敏感性均較高,尤其是對達托霉素、利奈唑胺、萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、厄他培南敏感性較高。青霉素及頭孢類抗生素耐藥率高可能與我中心經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素頭孢唑林鈉聯(lián)合慶大霉素有關(guān)。同時可能與患者平時感冒、發(fā)燒、咳嗽等癥狀時,自行前往藥店購買藥物有關(guān),多為頭孢類及青霉素類抗生素,最終導致細菌的青霉素及頭孢類抗生素的耐藥率明顯升高。針對以上這些情況,需對PDAP患者進行早期、足療程的干預,同時加強患者的宣教,如出現(xiàn)感冒、發(fā)燒、咳嗽等不適時,需及時前往醫(yī)院就診,忌不規(guī)范服用抗生素。

本中心近3年P(guān)DAP患者發(fā)生率為0.18次/年,低于2016指南中的0.5次/年,符合優(yōu)秀中心目標0.18～0.20次/年[5]。PD患者后期接受操作規(guī)范培訓及相關(guān)健康宣教,可有效降低PDAP的發(fā)生率。需對患者進行定期隨訪,堅持每3月進行腹膜功能評估1次,每半年進行更換1次腹膜透析外接短管,經(jīng)常進行健康宣教。本研究87例PDAP患者,死亡1例,該患者PD多年,長期低蛋白血癥,既往下壁心肌梗死病史,遺留嚴重的低血壓,轉(zhuǎn)血液透析治療3例,可能與早期的經(jīng)驗性使用抗生素及根據(jù)藥敏結(jié)果及時更換抗生素有關(guān)。

綜上所述,PDAP是仍是PD最常見也是最嚴重的并發(fā)癥,嚴重影響PD技術(shù)的運用[19]?；仡櫺匝芯孔C明家訪雖然在少數(shù)PD患者中沒有統(tǒng)計學意義,但是PDAP發(fā)生率在家訪后降低[20]。2016指南中強調(diào)了家訪及再培訓在后期隨訪中的重要性。同時為減少我中心PDAP的發(fā)病率,需對其首次操作規(guī)范培訓進行嚴格訓練,建立并完善隨訪、家訪及再培訓機制,規(guī)范使用抗生素,從而減少PDAP的發(fā)病率。