平曉芳,王琳,鄭末

1 臨床資料

患者男,73歲,右足拇趾趾甲病變10年?；颊?0年前右側(cè)足拇趾甲床無(wú)明顯誘因出現(xiàn)感染潰破,自行用碘伏消毒后外涂莫匹羅星乳膏與硝酸咪康唑乳膏進(jìn)行抗炎、抗真菌治療后,創(chuàng)面好轉(zhuǎn)但時(shí)有復(fù)發(fā)?；颊?年前甲床感染加重,自行外涂抗真菌或抗細(xì)菌藥膏后不見好轉(zhuǎn),就診于本院外科,診斷為“甲床感染”并予以口服頭孢,局部進(jìn)行清創(chuàng)并予以抗炎促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的局部外用藥物如德莫林粉劑進(jìn)行治療,后創(chuàng)面有好轉(zhuǎn)仍不能愈合,偶有分泌物滲出,臨床治療效果不佳,轉(zhuǎn)診至皮膚科?；颊叻裾J(rèn)創(chuàng)傷史,否認(rèn)放射及砷等化學(xué)物質(zhì)接觸史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)、肝腎功能及傳染病四項(xiàng)均未見明顯異常?；颊呒韧w健,無(wú)糖尿病史,無(wú)使用免疫抑制劑史,家族無(wú)相關(guān)皮膚腫瘤病史。皮膚科情況:右側(cè)足拇趾甲床角化過度,表面凹凸不平,甲床右側(cè)可見明顯潰瘍,有甲下出血和膿性分泌物。創(chuàng)面膿液擦拭干凈后可見基底干凈,顏色不均,呈深褐、紅褐色、淡褐色交替,片狀甲缺損(圖1),附近淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。初步診斷:鱗狀細(xì)胞癌?甲扁平苔蘚?甲黑素瘤?切除右足拇趾內(nèi)側(cè)甲床做病理,病理檢查結(jié)果示:皮膚潰瘍性病變,可見肉芽組織及鱗狀上皮增生,部分鱗狀上皮細(xì)胞巢團(tuán)邊緣不規(guī)則、基底膜不清(圖2),于間質(zhì)內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),巢團(tuán)內(nèi)細(xì)胞極向紊亂,細(xì)胞異型(細(xì)胞核漿比增大、核染色質(zhì)粗糙)(圖3)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果:p53彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,呈突變型表達(dá)(圖4),CK(+),p63(+),p40(+),Ki67(熱點(diǎn)區(qū)約5%),S100(-),MELAN-A(-),HMB-45(-),符合鱗狀細(xì)胞癌。

圖1a～1b 患者足指甲病變的臨床照片

圖2 皮膚潰瘍性病變,可見肉芽組織及鱗狀上皮增生,部分鱗狀上皮細(xì)胞巢團(tuán)邊緣不規(guī)則、基底膜不清 (HE×100);圖3 間質(zhì)內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),巢團(tuán)內(nèi)細(xì)胞極向紊亂,細(xì)胞異型(細(xì)胞核漿比增大、核染色質(zhì)粗糙) (HE×200);圖4 免疫組織化學(xué)染色:p53彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,呈突變型表達(dá) (En Vision×200)

2 討論

皮膚鱗狀細(xì)胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma,cSCC)是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤,是僅次于基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma , BCC)的第二常見的非黑素瘤皮膚癌(common non-melanoma skin cancer,NMSC)［1］。它是這個(gè)部位最常見的原發(fā)惡性腫瘤［2］,但發(fā)生甲下的鱗狀細(xì)胞癌較為罕見。在所有累計(jì)遠(yuǎn)端肢體甲床的鱗狀細(xì)胞癌中,只有16%的病例累及足趾［3］,其轉(zhuǎn)移和惡性程度較低,但如果發(fā)展較快或轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差。

甲下鱗狀細(xì)胞癌的病因尚未完全明確,其可能與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、HPV或慢性感染有關(guān),如危險(xiǎn)因素:化學(xué)或物理微創(chuàng)傷、過度陽(yáng)光照射和免疫抑制［4］。甲下鱗狀細(xì)胞癌的早期表現(xiàn)為慢性疼痛、腫脹、甲板變色和甲剝離與后期甲床的疣狀改變和甲營(yíng)養(yǎng)不良,如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)、出血和潰瘍時(shí)高度提示惡變。其臨床表現(xiàn)常與許多良性病變相似,如甲癬、尋常疣、化膿性肉芽腫、甲銀屑病、甲扁平苔蘚、甲溝炎、黑素瘤等。由于甲片的遮蓋與臨床醫(yī)生對(duì)此部位腫瘤的認(rèn)識(shí)不足,往往會(huì)導(dǎo)致診斷的延誤。因此臨床中對(duì)于抗真菌和抗炎治療無(wú)效的慢性相關(guān)甲病,建議早進(jìn)行病理活檢明確診斷。

可疑病變的活檢是診斷鱗狀細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn),其次是CT或MRI來排除轉(zhuǎn)移灶。鱗狀細(xì)胞癌由于復(fù)發(fā)率低,無(wú)骨侵犯,可行廣泛的局部切除術(shù)。但如果發(fā)生骨侵犯時(shí),通常行遠(yuǎn)端指骨截肢術(shù)［5］。

本病例是發(fā)生于右足拇趾甲的鱗狀細(xì)胞癌,患者由于甲床反復(fù)炎癥與感染,病程長(zhǎng)達(dá)10年,確診后轉(zhuǎn)診至腫瘤醫(yī)院,右足部CT結(jié)果示:右足拇趾遠(yuǎn)端足背側(cè)皮膚局限增厚,PET-CT檢查未見異常,行截趾手術(shù)治療,術(shù)后不需要輔助化療和放療,隨訪1年,可見右足拇趾完全缺如,創(chuàng)面愈合良好,無(wú)感染,活動(dòng)自如,腘窩和腹股溝淋巴結(jié)未累及,其他臟器未見異常。

本文報(bào)告了1例病程長(zhǎng)達(dá)10年的甲床感染不愈,最后確診為甲下鱗狀細(xì)胞癌的病例,為臨床醫(yī)生提供一個(gè)新的警示和診療思路:對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)感染并且不愈合的創(chuàng)面及時(shí)進(jìn)行病理活檢是非常必要的。