梁妮妮 顧洪麗 趙艷 惠康花 武彥彬 陳洪 武冰冰 吳靜

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)多見于重癥患者,它的存在不但會(huì)對患者的療效造成一定的負(fù)面作用,還會(huì)使患者的入院期變得更長,從而使其醫(yī)療成本更高,同時(shí)也是造成醫(yī)療爭議的主要因素[1]。集束化護(hù)理是基于循證理念的基礎(chǔ)上,結(jié)合不同的因素,針對患者的具體狀況,制定相應(yīng)的護(hù)理方案。近年,在 ICU 的治療中,采用集束化干預(yù),在預(yù)防VAP發(fā)生、促進(jìn)恢復(fù)等方面取得了良好的效果[2]。本次研究主要針對重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理方案選擇集束化干預(yù)效果進(jìn)行探討,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月至2021年10月收治重癥患者80例,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組40例。對照組男27例,女13例;年齡56～78歲,平均年齡(72.25±6.45)歲;研究組男24例,女16例;年齡57～77歲,平均年齡(72.33±5.17);2組性別比、年齡構(gòu)成等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次研究已獲得我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①接受機(jī)械通氣治療;②有X線片、CT檢查結(jié)果確認(rèn)肺炎;③機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h;④不存在振動(dòng)排痰禁忌癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①ICU收治前有肺部感染;②存在肺結(jié)核、肺部腫瘤以及肺栓塞等;③傳染性疾病;④免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規(guī)干預(yù)。明確病情、醫(yī)囑等信息,嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)范要求進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施,定時(shí)吸痰,翻身,管理呼吸機(jī)。

1.3.2 研究組:采用集束化干預(yù):①循證分析:對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行搜索查閱,歸納分析VAP出現(xiàn)危險(xiǎn)因素,制訂護(hù)理計(jì)劃;②體位護(hù)理:如果患者的身體狀況許可,可以將床墊抬起≥30°,頭偏向一側(cè),并定期翻身、扣背部,以幫助局部的血液流通。③嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)務(wù)工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作。④氣囊壓力:每隔 6～8 h測量1次氣囊壓,使其維持在 25～30 cm H2O。⑤人工氣道溫濕化:溫度維持在34～41℃,氣體的相對濕度為100%。⑥程序化鎮(zhèn)靜:在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予患者鎮(zhèn)靜藥物,并嘗試在早晨停止使用,嘗試脫離機(jī)器。對患者可能出現(xiàn)的病征、呼吸機(jī)對抗、意外拔管等危險(xiǎn)給予重視和預(yù)處理。⑦分泌物清除:清除聲門下積聚物。當(dāng)呼吸道壓力升高、血氧飽和度下降、出現(xiàn)頻繁嗆咳、聽到痰鳴聲或神志清楚時(shí),應(yīng)盡可能地避免無用的痰液吸入。⑧預(yù)防消化道潰瘍:在接受呼吸器通氣時(shí)要適當(dāng)?shù)慕o予H2和質(zhì)子泵抑制劑。⑨營養(yǎng)支持:應(yīng)注意胃腸道內(nèi)外營養(yǎng)支持,避免低蛋白血癥出現(xiàn)。⑩氣管插管脫出:如果呼吸機(jī)低潮氣量或低壓報(bào)警,呼吸急促、發(fā)紺、血氧飽和度下降,立即給予吸氧或簡易呼吸器輔助通氣,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生重新置管。氣管插管受損:立即解除壓迫,妥善固定牙墊及氣管插管;若插管無法維持通氣,立即氣囊放氣,給予吸氧或簡易呼吸器輔助通氣,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換氣管插管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)VAP發(fā)生率;(2)患者護(hù)理后機(jī)械通氣及ICU收治時(shí)間;(3)通過全自動(dòng)血化分析儀,作患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)對比,包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧飽和度(SaO2)[3]。(4)口腔清潔評分:參照相關(guān)文獻(xiàn)[4,5],于護(hù)理前后對口腔清潔度進(jìn)行評分,分值越高,說明口腔清潔度越差;(5)APACHEⅡ評分[6]:以APS制定的APACHEⅡ評分量表為依據(jù),對患者的生理狀況及健康狀況進(jìn)行評估,包含12項(xiàng)參數(shù),總分0～71分,分?jǐn)?shù)越高患者病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間比較 研究組VAP發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05);研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間情況比較 n=40,

2.2 2組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 2組干預(yù)前血?dú)庵笜?biāo),比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組干預(yù)后血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2、SaO2均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)情況比較 n=40,

2.3 2組干預(yù)前后口腔清潔度及APACHE Ⅱ情況 2組插管干預(yù)前口腔清潔評分及APACHE Ⅱ比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組口腔清潔評分、APACHE Ⅱ明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后口腔清潔評分及APACHE Ⅱ比較 n=40,分,

3 討論

VAP是一種常見的院內(nèi)獲得性肺炎。相關(guān)研究顯示,患者在接受呼吸機(jī)輔助呼吸患者后,其康復(fù)變得更加艱難,機(jī)械通氣治療持續(xù)的時(shí)間越長,心臟負(fù)荷越重,其并發(fā)癥的概率就越高,甚至有可能死亡[7,8]。因此,采取有針對性的護(hù)理措施來提高呼吸機(jī)患者的預(yù)后。集束化護(hù)理最早由美國健康研究所提出,是一種集合系列護(hù)理措施的綜合性護(hù)理方案,是一種實(shí)施循證實(shí)踐指南的有效護(hù)理方案[8,9]。當(dāng)前國外集束化護(hù)理的應(yīng)用范圍廣泛,國內(nèi)最早將集束化護(hù)理作為預(yù)防ICU出現(xiàn)VAP的干預(yù)措施而引進(jìn)[10]。呼吸機(jī)集束化干預(yù)措施就是執(zhí)行與VAP相關(guān)的循證干預(yù)措施,預(yù)防危險(xiǎn)因素的出現(xiàn),從而有效預(yù)防VAP出現(xiàn)[11]。

研究中,研究組VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05);研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間,短于對照組(P<0.05);研究組干預(yù)后血?dú)庵笜?biāo),優(yōu)于對照組(P<0.05);結(jié)果明確機(jī)械通氣治療重癥患者,接受集束化護(hù)理,可預(yù)防VAP出現(xiàn),縮短治療耗費(fèi)時(shí)間,并改善其血?dú)庵笜?biāo)[12]。分析原因,集束化干預(yù)實(shí)施后,對VAP發(fā)生特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合考慮,通過體位護(hù)理、管道管理、鎮(zhèn)靜管理等方面,為患者實(shí)施更為全面的干預(yù)措施,最大程度對患者發(fā)生VAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制,最終減少VAP發(fā)生概率[13]?；颊邫C(jī)械通氣時(shí)間長短,與患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性為正相關(guān)。集束化護(hù)理實(shí)施之后,加強(qiáng)為患者營養(yǎng)支持,避免并發(fā)癥出現(xiàn),加強(qiáng)患者免疫功能,為后續(xù)順利撤機(jī),患者自主呼吸能力恢復(fù)提供有效環(huán)境[14,15]。遵照無菌管理要求進(jìn)行處理,可做好環(huán)境細(xì)菌、微生物的控制,避免污染造成,并避免有菌氣體呼出對周遭環(huán)境造成影響。同時(shí)無菌操作要求可預(yù)防交叉感染出現(xiàn)。體位不當(dāng)也是導(dǎo)致VAP發(fā)生重要因素,長期仰臥位會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流,增加細(xì)菌吸入的危險(xiǎn),促使胃內(nèi)細(xì)菌定植、以及移行,最終的導(dǎo)制VAP發(fā)生。因而加強(qiáng)對患者體位管理可有效減少VAP發(fā)生[16]。集束化干預(yù)可有效控制氣囊壓力于合理水平中,助于維持患者血液有效循環(huán),促進(jìn)血液氧合狀況改善,在痰液抽吸處理后,患者通氣功能也有效改善,降低呼吸消耗,促進(jìn)CO2的快速排除?；颊叩目谇磺鍧嵲u分及APACHE Ⅱ評分與VAP發(fā)生率密切相關(guān),口腔清潔評分越低,口腔清潔度越高,VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低;APACHE Ⅱ評分越低,生理及健康狀況越好,對病菌的抵抗能力越強(qiáng),VAP發(fā)生率越低[17]?？茖W(xué)的護(hù)理能夠降低口腔清潔評分及APACHE Ⅱ評分,進(jìn)而降低VAP發(fā)生率。本次研究中研究組與對照組插管護(hù)理前口腔清潔評分及APACHE Ⅱ均較高,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后研究組口腔清潔評分、APACHE Ⅱ明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理模式有助于提升患者的口腔清潔度,改善患者的生理及健康狀況,進(jìn)而預(yù)防VAP的發(fā)生[18]。

綜上所述,重癥患者治療期間,集束化干預(yù)實(shí)施,可有效預(yù)防VAP發(fā)生,縮短機(jī)械通氣、ICU時(shí)間,調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo),臨床價(jià)值明顯。