陳曉娜 王弘 王彤 王芳 李靜妍 朱雯玉

目前食管癌的治療手段有放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等,其中手術(shù)切除是主要的治療手段,但是手術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)治療,改變了胸腔的結(jié)構(gòu),會對機體造成嚴(yán)重?fù)p傷,尤其是呼吸功能,據(jù)報道,在接受食道切除術(shù)的患者中,術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為15.9%到近40%[1],胸外科術(shù)后患者常因術(shù)中操作、手術(shù)切口疼痛等原因而影響術(shù)后的通氣和換氣功能,出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽等癥狀,對患者病情的恢復(fù)和生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[2]。量化活動方案使患者不再盲目地活動,增加活動的依從性[3]。呼吸訓(xùn)練可以提高患者的呼吸肌肌力,改善肺功能,提高運動耐量[4]。多研究顯示早期量化式活動聯(lián)合呼吸功能鍛煉不僅可以增強機體各臟器新陳代還可以提高藥物和營養(yǎng)吸收,減少或者避免胃腸道不適[5,6];還可以降低患者食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者呼吸功能鍛煉依從性,改善患者肺功能,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量[7,8]?；诖?本研究探討了早期量化活動及規(guī)范化呼吸訓(xùn)練對食管癌術(shù)后患者胃腸道功能、運動耐量指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2022年5～10月86例食管癌患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組43例。試驗組男34例,女9例;年齡50～75歲,平均年齡(62.23±6.94)歲;病變部位:胸下段15例,胸中段24例,胸上段4例。對照組男30例,女13例;年齡47～75歲,平均年齡(61.51±10.28)歲;病變部位:胸下段16例,胸中段22例,胸上段5例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過準(zhǔn)予實施,患者及家屬同意參與本次研究,并簽署知情同意書。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①病理確診為食管癌,接受手術(shù)治療;②沒有手術(shù)禁忌證;③年齡≤75歲;④正常的表達(dá)及交流能力;⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①思維功能損傷者;②肢體活動受限者;③術(shù)后肺功能障礙,需要呼吸機輔助治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組圍手術(shù)期行常規(guī)護(hù)理

1.3.1.1 入院宣教:內(nèi)容包括病房安全管理制度、新冠疫情防控制度、環(huán)境與人員介紹、檢查注意事項。病史的采集包括患者基本信息和各項評估,建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.3.1.2 術(shù)后活動的護(hù)理措施:主要由責(zé)任護(hù)士利用科室公眾號進(jìn)行,包括:①腹式呼吸。②有效咳嗽排痰:用小視頻講解拍背和有效咳嗽的方法,并告知每天配合霧化吸入進(jìn)行。③踝泵運動。④術(shù)日活動:患者術(shù)后當(dāng)天在床上活動四肢,回房后6 h病情平穩(wěn)可協(xié)助翻身;⑤術(shù)后活動:第1天根據(jù)病情經(jīng)醫(yī)生允許后護(hù)士將計步器佩戴于患者腰帶上,協(xié)助下床活動;術(shù)后1～3 d可床邊或者室內(nèi)活動,術(shù)后4 d室外活動,嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則。包括基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸訓(xùn)練宣教、活動指導(dǎo)、監(jiān)測患者病情等胸外科常規(guī)護(hù)理,術(shù)后活動及呼吸訓(xùn)練的時間和時長由患者自行決定。

1.3.1.3 術(shù)后其他護(hù)理措施:術(shù)后其他護(hù)理措施包括:①心理護(hù)理:消除患者的緊張情緒,保證充足的睡眠;②疼痛護(hù)理:術(shù)畢常規(guī)使用止疼泵,疼痛評估每日2次,患者有爆發(fā)痛時及時采取止疼措施。告知減輕活動性疼痛的方法,患者咳嗽時家屬雙手按住胸部傷口,下床活動前可以按壓止疼泵。③管道護(hù)理:活動前注意查看各種管道的固定是否牢固。④術(shù)后飲食:為了避免影響食管吻合口的愈合,術(shù)后患者需禁食水,需要從留置的腸內(nèi)營養(yǎng)管給予營養(yǎng)物質(zhì)。

1.3.1.4 出院宣教:①合理飲食,少量多餐,餐后不要立即平臥,防止反流;②保持心情愉快;③注意防寒保暖,預(yù)防呼吸道感染;④根據(jù)自身恢復(fù)狀況參加力所能及的勞動,以不感到疲勞為宜;⑤出院后出現(xiàn)各種不適及時就診;⑥辦理出院及復(fù)印病歷的流程。

1.3.2 試驗組在此基礎(chǔ)上行早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練干預(yù):制定食管癌術(shù)后早期量化活動表,包括上下肢及下床活動的12個活動項目的動作要領(lǐng)、活動的頻次、活動的時長、完成情況評價等,并告知實施的意義、方法以及注意事項,提高患者對量化活動方案的認(rèn)知、理解和配合程度。

1.3.2.1 量化活動方案:①術(shù)后當(dāng)天:第1步,上肢握拳和屈肘、下肢膝關(guān)節(jié)屈伸,訓(xùn)練20次。第2步,協(xié)助或者自主床上翻身,活動幅度不宜過大、過快,防止?fàn)坷瓊趯?dǎo)致疼痛,同時注意觀察患者有無不適,至少1次。第3步,踝泵運動,完成1組15～20次。②術(shù)后第1天:床旁活動,100步/次,進(jìn)行2次,術(shù)后第1次下床由責(zé)任護(hù)士在身旁協(xié)助,活動過程中如有不適應(yīng)立即停止活動,臥床休息。如有疼痛3分、肌力≤4級、疲勞評分≥6分、有活動性出血、惡心、心慌不適、心率120次/min,而且干預(yù)治療后30 min內(nèi)未緩解,影響下床活動者則選擇只完成床上活動。③術(shù)后第2～3天:床旁活動過渡到室內(nèi)活動和室外活動,每次活動步數(shù)增加至150步,進(jìn)行3次。如果有上述不適,把室內(nèi)活動改為床邊靜坐和床旁站立,評估患者后,緩慢坐起,雙足自然下垂,床邊靜坐5 min,床旁站立3 min,3次/d,以減少耗氧量,減輕患者的不適癥狀。④ 術(shù)后第4～7天:逐漸增加至獨立步行室內(nèi)或室外活動≥200步/次,3次/d。

1.3.2.2 規(guī)范化呼吸訓(xùn)練: 采用術(shù)前宣教、術(shù)前考核、術(shù)后監(jiān)督落實的方法,以達(dá)到真正改善肺功能的目的。①優(yōu)化術(shù)前宣教:術(shù)前利用視頻向患者及家屬講解呼吸訓(xùn)練的方法,呼吸功能訓(xùn)練包括腹式呼吸和有效咳痰。②明確呼吸訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行考核:針對腹式呼吸和有效咳痰的步驟整理出9個動作要領(lǐng),即閉口、深吸、腹鼓、縮唇、慢呼、腹縮、深吸、屏氣、驟咳,對于患者掌握不到位的步驟再宣教,直至學(xué)會。③將呼吸訓(xùn)練的安排表格化并督促落實:術(shù)后6 h時對患者進(jìn)行評估,生命體征平穩(wěn)者實施該方案。第1步,仰臥位進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸,反復(fù)訓(xùn)練5～10 min,以不感到頭暈為宜;術(shù)后第1～3天:腹式呼吸和有效咳嗽排痰,訓(xùn)練時長不變,頻次增加到3次,每天在早、中、晚與霧化吸入同步進(jìn)行,5～10 min/次。術(shù)后4～7 d:在以上動作的基礎(chǔ)上,增加彎腰呼吸以達(dá)到訓(xùn)練呼吸功能,緩解氣喘。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后恢復(fù)情況:統(tǒng)計并比較2組首次排氣時間、住院時間。(2)運動耐量指標(biāo)-血氣分析:測定2組患者不吸氧情況下術(shù)前的動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon diox-ide,PaCO2),以及術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min情況下第1天和第7天PaO2和PaCO2。(3)生活質(zhì)量:在術(shù)前和術(shù)后1個月采用生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)[9],評估2組生活質(zhì)量,該問卷包括軀體功能、角色 功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能等5個維度,每個維度采用百分制計分,得分越高表示生活質(zhì)量越高。(4)護(hù)理滿意度:填寫滿意度調(diào)查問卷,問卷為科室自制,由關(guān)于服務(wù)態(tài)度、健康宣教、病情解釋方面的10個問題組成,每個問題按照很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別計分10分、8分、6分、4分、2分,得分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練對患者首次排氣、住院時間、滿意度的影響 試驗組術(shù)后首次排氣時間顯著早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組患者滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者首次排氣、住院時間、滿意度比較 n=43,

2.2 早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練對患者運動耐量指標(biāo)(PaO2、PaCO2)的影響 2組術(shù)后第7天較第1天PaO2均有改善,試驗組術(shù)后第7天改善幅度更大,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組PaCO2術(shù)前和術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者運動耐量指標(biāo)的影響 n=43,mm Hg,

2.3 早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練對患者生活質(zhì)量的影響 試驗組訓(xùn)練干預(yù)后5個維度生活質(zhì)量評分均高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生活質(zhì)量比較 n=43,分,

3 討論

現(xiàn)階段手術(shù)是臨床治療食管癌的首選手段,但胸外科術(shù)后患者常因麻醉、手術(shù)、疼痛等造成呼吸肌不同程度的功能障礙,從而導(dǎo)致肺功能降低[2,10],再加上患者因為術(shù)后疲勞、疼痛、管道多以及患者及家屬對活動認(rèn)識不足等影響早期活動,進(jìn)一步加重肺功能低下[11]。有研究顯示,20.4%的患者愿意接受術(shù)后早期下床,48.7%的患者對早期下床存在顧慮,不愿意早期下床[12]。也有研究顯示呼吸訓(xùn)練不規(guī)范,導(dǎo)致難以達(dá)到理想的康復(fù)治療效果[13]。因此在積極治療原發(fā)疾病的同時,促進(jìn)患者的早期量化活動和規(guī)范化的呼吸訓(xùn)練是改善肺功能、提高運動耐量、促進(jìn)康復(fù)、改善其生存質(zhì)量的重要舉措。有報道顯示采用合理規(guī)劃的早期活動是安全有益的,并推薦術(shù)后建立量化活動方案,制定每天活動目標(biāo),積極鼓勵患者按計劃完成術(shù)后活動,促進(jìn)患者快速康復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示:試驗組首次排氣時間早于對照組(P<0.05),與上述研究結(jié)果一致。提示食管癌圍術(shù)期患者應(yīng)用早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸功能訓(xùn)練能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。根據(jù)患者的恢復(fù)情況,循序漸進(jìn)地提升患者的活動量、增加活動范圍,并通過護(hù)理人員的指導(dǎo)及督促,確保呼吸訓(xùn)練動作的規(guī)范性,幫助患者完成活動計劃,提升了食管癌患者術(shù)后的機體功能,有利于機體胃腸功能恢復(fù),最終促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組運動耐量指標(biāo)、生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練能改善食管癌患者的肺功能及生活質(zhì)量,本研究與多個研究的結(jié)果[15]一致。血氣分析結(jié)果:2組術(shù)后第7天較第1天PaO2均有改善,試驗組術(shù)后第7天改善幅度更大且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組PaCO2在術(shù)前和術(shù)后無明顯差異。分析原因在于:制定科學(xué)的量化活動方案和客觀的呼吸功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn),為患者進(jìn)行督促與指導(dǎo),確保規(guī)范性和落實率?；顒雍秃粑δ苡?xùn)練屬于全身性行為,可提高身體耐受力及膈肌活動量,改善內(nèi)循環(huán)和肺通氣狀況,有助于排空肺部氣體,進(jìn)而改善患者的呼吸狀態(tài),提高機體活動能力,加快病情轉(zhuǎn)歸。在早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練中患者能夠直觀感受到康復(fù)進(jìn)展,從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心,增加活動的動力。

本研究結(jié)果顯示,試驗組干預(yù)后5個維度生活質(zhì)量評分均高于觀察組(P<0.05);表明早期量化活動聯(lián)合規(guī)范化呼吸訓(xùn)練能提高食管癌患者的生活質(zhì)量。通過向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方法,可提高其疾病認(rèn)知度,在早期量化活動方案和規(guī)范呼吸訓(xùn)練實施過程中注重與患者溝通,并針對性給與指導(dǎo),可增加患者康復(fù)的信心,最終改善生活質(zhì)量。

綜上所述,在食管癌術(shù)后對患者進(jìn)行早期量化活動聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可有助于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)、肺功能及運動耐量改善、生存質(zhì)量的提高。