喬婷婷 董佩龍 李同 李玉 陸立嵐

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是老年患者常見的骨科手術(shù),手術(shù)時間相對較長,創(chuàng)傷較大[1]。近年來,隨著人們對于體溫的重視,越來越多的體溫監(jiān)測技術(shù)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中開展,而大量研究發(fā)現(xiàn)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后60%以上患者存在不同程度的低體溫,而這多發(fā)生在未進(jìn)行保溫措施的患者[2]。然而其中有20%的低體溫患者即使采用了保溫措施,仍然在圍術(shù)期發(fā)生了低體溫,這可能與保溫設(shè)備的操作不當(dāng)有關(guān)[3,4]。而不同的保溫設(shè)備也有不同的保溫效果,目前最主要的保溫設(shè)備主要有充氣式保溫毯,水浴保溫毯等。目前臨床保溫效果較好的就是充氣式保溫毯,雖然耗材價格相對較高,但充氣式的設(shè)計使得患者具有良好的保溫效果。然而,對于不同類型手術(shù)而言,患者熱量丟失情況不同,手術(shù)時間不同,手術(shù)部位暴露的散熱面積也不同[5]。因此,目前對于不同手術(shù)類型的手術(shù)并沒有統(tǒng)一的圍術(shù)期保溫指南。為此,本研究將兩種不同的保溫模式應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者保溫中,望探究其對患者圍術(shù)期體溫,胃腸道功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月我院收治的75例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組37例,觀察組38例,2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組髖關(guān)節(jié)置換患者一般社會學(xué)資料分析

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①擇期接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者;②年齡≥65歲;③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ、Ⅱ級的患者[6];④基礎(chǔ)體溫正常,即術(shù)前3 d于病房測得患者平均溫度為36～37℃;⑤無梗阻及穿孔等并發(fā)癥需接受急診手術(shù)治療的患者;⑥手術(shù)前2周未曾服用影響體溫的相關(guān)藥物者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①對本研究涉及設(shè)備過敏;②胃腸道功能嚴(yán)重受損;③有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病病史者;④下丘腦垂體功能障礙;合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 所有患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),患者入手術(shù)室即刻使用充氣式保溫系統(tǒng)(護(hù)理精華有限責(zé)任公司),對照組設(shè)置為37℃檔,觀察組設(shè)置為39℃檔。連接心電、血壓、溫度、脈搏等監(jiān)護(hù)。待麻醉后進(jìn)行鋪巾消毒,開始手術(shù)。

1.3.2 收集2組患者一般資料(年齡、性別、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量等),使用深圳市美成醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的溫度傳感器(型號:MCEA-12)測量患者入室前(T0)、手術(shù)劃皮時(T1)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T2)、全身麻醉誘導(dǎo)后1 h(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)的鼻咽溫。記錄2組患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6 h γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase,γ-GGT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。

1.3.3 實驗室檢查:抽取患者肘前正中靜脈血,保存送檢,γ-GGT濃度采用歐洲常規(guī)Szasz法測定,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定IL-6濃度,試劑盒均購買于杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 消化系統(tǒng)癥狀評分法參考沈明月等[7]在研究中的方法。分別在入院術(shù)前及術(shù)后24 h發(fā)放問卷評價消化系統(tǒng)癥狀,所有問卷有效收回。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期體溫比較 2組患者麻醉T0溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),麻醉誘導(dǎo)后從手術(shù)劃皮開始對照組患者體溫呈降低趨勢,T3、T4時刻觀察組患者體溫較T0時刻顯著升高(P<0.05),T2、T3、T4時刻對照組體溫較T0時刻顯著降低(P<0.05),T2、T3、T4時刻對照組體溫顯著低于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間鼻咽溫度比較

2.2 2組患者胃腸道癥狀積分比較 2組患者術(shù)前胃腸道癥狀(惡心、早飽、腹脹、食欲下降、曖氣)積分無明顯差異(P>0.05),術(shù)后2組患者消化癥狀積分均較前顯著升高(P<0.05),術(shù)后對照組患者消化道癥狀積分升高程度明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者消化癥狀積分比較

2.3 2組患者炎性因子比較 2組患者手術(shù)前后炎性因子(γ-GGT、IL-6)比較差異顯著(F=11.24、P=0.001,F=7.54、P=0.007,F=9.58、P=0.002;F=12.31、P=0.000,F=8.35、P=0.003,F=10.65、P=0.001),2組患者術(shù)前炎性因子(γ-GGT、IL-6)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6 h 2組患者γ-GGT濃度較術(shù)前顯著降低(P<0.05),而IL-6濃度均較術(shù)前顯著升高(P<0.05);術(shù)后6 h觀察組患者IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05),γ-GGT水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的炎性因子水平比較 U/L,

3 討論

充氣式保溫系統(tǒng)是常用的且較為有效的圍術(shù)期保溫方式,臨床研究表明充氣式保溫系統(tǒng)具有較高的安全性[7]。美國圍麻醉期護(hù)士協(xié)會頒布的術(shù)中體溫管理指南中均推薦充氣式保溫系統(tǒng)為術(shù)中使用主動加溫的標(biāo)準(zhǔn)措施[8]。然而,保溫系統(tǒng)無法根據(jù)患者具體信息,自動選擇合適的保溫模式。研究發(fā)現(xiàn),即使采用充氣式保溫系統(tǒng),部分手術(shù)患者仍然可能存在術(shù)后低體溫的情況[9]?？梢?根據(jù)患者的手術(shù)類型選擇針對性的保溫模式對患者圍術(shù)期體溫的維持具有重要意義。

本研究中,2組患者麻醉T0溫度比較無顯著差異(P>0.05),麻醉誘導(dǎo)后從手術(shù)劃皮開始對照組患者體溫呈降低趨勢,T3、T4時刻觀察組患者體溫較T0時刻顯著升高(P<0.05),T2、T3、T4時刻對照組體溫較T0時刻顯著降低(P<0.05),T2、T3、T4時刻對照組體溫顯著低于觀察組(P<0.05)。此結(jié)果表明,老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者39℃檔術(shù)中保溫效果顯著優(yōu)于37℃檔,孔珊珊等[10]也在研究中發(fā)現(xiàn),較低溫度的保溫措施雖然相對較為安全,但是其保溫效果在部分手術(shù)中不甚理想,這可能與不同手術(shù)中患者體溫散量不同有關(guān)。雖然39℃檔患者體溫呈現(xiàn)升高趨勢,但是在相對固定的手術(shù)時間內(nèi),其體溫升高有限,且在安全范圍內(nèi)。

胃腸道功能失調(diào)是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥,研究表明,術(shù)后低體溫是老年患者術(shù)后胃腸功能受損的重要影響因素[11,12]。為此,本研究將胃腸道癥狀積分評價引入本研究,望借此評估不同保溫模式對于患者胃腸道功能的影響。2組患者術(shù)前胃腸道癥狀積分無明顯差異(P>0.05),術(shù)后2組患者消化癥狀積分均較前顯著升高(P<0.05),術(shù)后對照組患者消化道癥狀積分升高程度明顯大于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明,對于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者而言,39℃檔模式術(shù)中對老年患者胃腸功能保護(hù)作用顯著優(yōu)于37℃檔,這可能與更加恒定的保溫效果,減少了低體溫對于胃腸功能的刺激有關(guān)。陳國立等[13,14]也在研究中發(fā)現(xiàn),良好的保溫效果有助于保護(hù)術(shù)后胃腸屏障,減少腸道功能失調(diào)的發(fā)生。

炎性應(yīng)激反應(yīng)是評價圍術(shù)期患者代謝的重要指標(biāo),也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)。研究表明,炎性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生可能會影響患者術(shù)后傷口愈合,且不利于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[15]。IL-6是臨床常見的炎性因子,其在炎性介質(zhì)的介導(dǎo)及釋放過程中具有十分重要的調(diào)劑作用,而IL-6的異常升高,并不利于患者術(shù)后恢復(fù),反而會引起傷口愈合延遲。γ-GGT濃度在γ-谷氨酰基循環(huán)中起關(guān)鍵作用,有助于合成谷胱甘肽和降解體內(nèi)毒素。本研究中,術(shù)后6 h 2組IL-6濃度均較術(shù)前顯著升高(P<0.05),術(shù)后6 h觀察組患者IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05),術(shù)后6 h觀察組患者γ-GGT水平明顯高于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明,39℃檔保溫模式相對于37℃檔,具有更小的炎性應(yīng)激反應(yīng),這與本研究中2組患者體溫的變化趨勢相符。張聰聰?shù)萚16]也在研究中發(fā)現(xiàn),患者過高或者過低的體溫都會引起炎性因子的釋放,加重患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。穩(wěn)定的體溫保護(hù)對于減少胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述,充氣式保溫系統(tǒng)中39℃檔相對于37℃檔在老年髖關(guān)節(jié)置換的患者中具有更好的保溫效果,患者術(shù)后胃腸道功能受損也較37℃檔患者輕,且術(shù)后炎性因子的釋放減少有關(guān),值得臨床推廣。