劉士甫 趙磊 張鑫 戴二黑 王瑜玲 佘麗君 王立靜 高偉

2021年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)發(fā)布的全球結核病報告顯示,2020年全球大約990萬人患結核病,其中8%的患者為艾滋病病毒( human immunodeficiency virus,HIV)陽性,HIV陽性結核病患者死亡人數(shù)約1.4萬例[1]。2020年發(fā)布的一項研究報告顯示,我國HIV感染/AIDS患者中結核病的患病率為0.7%[2]。HIV陽性肺結核患者也是逐年增加,其治療難度較大,HIV/結核分枝桿菌雙重感染患者的死亡風險是單純結核病患者的2.87倍[3],嚴重威脅人類健康[4]。HIV/TB患者抗結核療效差,結核病的治愈率低,復發(fā)率高[5]。筆者對比分析64例HIV陽性肺結核抗結核治療有效和無效者一般資料、實驗室指標的差異,進行抗結核療效多因素分析,以提高我們對該病抗結核療效影響因素的認識,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2022年2月在石家莊市第五醫(yī)院診治的符合入組標準的64例HIV陽性肺結核患者病例資料。入組患者中男性60例,女性4例;平均年齡(42.03±13.06)歲。根據(jù)患者規(guī)范抗結核治療6個月后情況分為有效組和無效組。其中有效組28例,無效組36例。有效組年齡(41.25±14.88)歲,無效組年齡(43.98±13.76)歲,年齡二者間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.753,P=0.454),性別二者間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.319,P=0.069)。本研究已獲得本院倫理委員會審批(編號:2021015)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:年齡18～70歲;研究對象均為HIV確證試驗陽性,且臨床診斷肺結核;接受規(guī)范化抗結核、抗HIV治療;病歷資料完整。根據(jù)患者抗結核治療6個月后療效判定為有效及無效。

1.2.2 排除標準:伴有嚴重的心臟、腎臟、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病史;有嗜酒、肝臟疾病史; 有精神病和癲癇病史;治療期間因其他原因抗結核治療未滿療程者;在治療期間因非疾病原因死亡者。

1.3 方法 通過查閱所納入患者的病歷資料收集患者的各項臨床信息,包括患者的性別、年齡、臨床癥狀、臨床診斷、基礎疾病、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、白細胞(leukocytewhite blood cell,WBC)、血小板(platelet Count,PLT)、淋巴細胞(lymphocyte,LYM)計數(shù)、中性粒細胞(neutrophil,NEUT)計數(shù)、單核細胞(monocyte,MONO)、淋巴細胞比率(lymphocyte ratio,LYM%)、血小板/淋巴細胞比(platelet-to-Lymphocyte ratio,PLR)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine Transaminase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、CD4細胞計數(shù)、細菌學檢查、胸部影像學(CT或DR)等資料,及治療6個月后的臨床療效。所有患者的檢查、化驗結果基線均采用我院第一次檢查結果,療效評估采用治療6個月我院門診或住院檢查結果。資料收集完畢后進行數(shù)據(jù)錄入,建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學分析。

1.4 療效標準 (1)有效:患者臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn),痰菌陰轉(zhuǎn)及胸部影像學檢查結果改善;(2)無效:患者臨床癥狀加重或無明顯變化,痰菌陽性及胸部影像學改變較入院時加重或無明顯改變。

2 結果

2.1 2組HIV陽性肺結核患者各項檢驗指標比較 以患者入院時首次檢查結果為基準,對2組患者各項檢驗指標進行比較,結果顯示:有效組和無效組ALB、HGB、LYM%、NEUT、AST、CRP、CD4計數(shù)在有效組和無效組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組WBC、PLT、LYM、PLR、MONO、ALT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 HIV陽性肺結核患者抗結核療效影響因素的Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學意義的指標ALB、HGB、LYM%、NEUT、AST、CRP、CD4計數(shù)納入構建二元多因素Logistic回歸方程。Logistic回歸結果顯示:HIV陽性肺結核患者HGB越低抗結核無效的風險越高,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.936,95%CI 0.887～0.988,P=0.016);CD4細胞計數(shù)越低抗結核無效的風險越高,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.981,95%CI 0.968-0.993,P=0.003)。HIV陽性肺結核患者ALB、LYM%、NEUT、AST、CRP對抗結核療效的影響無差異(均P>0.05)。該模型的擬合優(yōu)度檢驗χ2=4.628,P=0.797;模型檢驗χ2=49.977,P<0.001。見表2。

表2 HIV陽性肺結核患者抗結核療效影響因素的Logistic回歸分析

2.3 HIV陽性肺結核患者抗結核療效預測指標的探索及診斷效能分析 采用ROC曲線進一步分析CD4細胞計數(shù)、HGB對HIV陽性肺結核患者抗結核療效的預測價值,并且將來自回歸方程的CD4細胞計數(shù)與HGB聯(lián)合應用用于預測價值分析。結果顯示:CD4細胞計數(shù)、HGB、兩者聯(lián)合均可用于預測HIV陽性肺結核患者抗結核療效,其AUC分別為0.838、0.843和0.911,以聯(lián)合檢測的預測價值最高,其預測敏感度為75.00%、特異度為92.85%。見圖1,表3。

圖1 HIV陽性肺結核患者抗結核療效預測指標的ROC曲線

表3 HIV陽性肺結核患者預測抗結核療效指標的診斷效能分析

3 討論

結核病為結核分枝桿菌引起的傳染性疾病,主要對肺及其他臟器產(chǎn)生危害,而且還是艾滋病患者晚期較多見的機會性感染[6],該類患者若未得到及時治療,病死率極高[7]。然而,HIV陽性肺結核患者抗結核治療的療效差,結核病的治愈率僅為60%～70%[5]。本研究中HIV陽性肺結核患者抗結核6個月有效率為43.75%(28/64)。對比2組研究對象的檢驗指標發(fā)現(xiàn),與抗結核治療效果相關的因素包括:ALB、HGB、LYM%、NEUT、AST、CRP、CD4細胞計數(shù)等。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),CD4淋巴細胞計數(shù)及HGB是HIV陽性肺結核患者抗結核療效的獨立危險因素。

細胞免疫功能在抵抗結核菌感染中發(fā)揮重要作用,其中起主要作用的是CD4細胞,CD4細胞通過激活效應細胞以及使其他免疫細胞聚集于感染部位以增強宿主免疫效應從而達到抗結核目的[8]。本研究顯示CD4細胞計數(shù)是影響HIV陽性肺結核患者抗結核治療效果的獨立危險因素,CD4細胞計數(shù)75.00個/μl是預測抗結核療效的最佳截斷值,CD4細胞數(shù)越少抗結核治療無效的幾率越大。大多HIV陽性肺結核患者存在細胞免疫功能低下現(xiàn)象[9]。當 CD4淋巴細胞計數(shù)<200個/mm3就可能發(fā)生多種嚴重的機會性感染[10,11]。HIV陽性肺結核患者疾病進展后,可能消耗越來越多的CD4細胞,無法實現(xiàn)免疫應答[12],進而影響抗結核療效。國內(nèi)李欣[13]的研究表明通過檢測CD4淋巴細胞,可有效評估肺結核患者細胞免疫狀態(tài),為臨床治療、預后判斷提供有效依據(jù)。

HIV和TB感染均可造成機體血液系統(tǒng)的損傷,引起HGB下降[14]。TB痰菌陽性患者中痰菌陰轉(zhuǎn)的延遲與HGB下降具有一定的關系,隨著HGB下降發(fā)生痰菌陰轉(zhuǎn)延遲的患者數(shù)增加。但是HGB下降影響痰菌陰轉(zhuǎn)的機制尚未明確[15]?？赡苁菭I養(yǎng)狀況欠佳,藥物生物利用度低,治療反應差,也可能是貧血導致自身的炎性反應及鐵缺乏,進而引起體內(nèi)T細胞數(shù)量及增殖能力下降、細胞免疫功能下降,痰菌陰轉(zhuǎn)慢[16]。

綜上所述,HIV陽性肺結核患者治療前首次CD4細胞計數(shù)、HGB是HIV陽性肺結核患者抗結核療效的重要影響因素,不但CD4細胞計數(shù)、HGB兩者單獨應用可預測抗結核療效,兩者聯(lián)合應用可更有效預測HIV陽性肺結核患者測抗結核療效。