蔣媛慧 仇美琴 孫莉漪

橋本甲狀腺炎(HT)是內(nèi)分泌科較為常見的一種因自身免疫反應(yīng)引起的慢性炎性疾病,常見于30～50歲人群,并以女性患者居多,患者典型表現(xiàn)為甲狀腺腫大,伴隨疾病發(fā)展可引起甲狀腺功能減退[1,2]。該病具有起病隱匿、進(jìn)展慢、早期無典型癥狀等特點(diǎn),不少患者在就診時(shí)多已出現(xiàn)甲狀腺腫或甲減,從而增加治療難度,為此,早期有效篩查對(duì)臨床制定針對(duì)性治療方案尤為重要。血清學(xué)檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺放射性核素掃描、超聲以及甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是臨床鑒別診斷HT的主要方式,其中FNAC是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但基于創(chuàng)傷性特點(diǎn)在早期篩查中存在一定的局限性[3]。目前甲狀腺功能、血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等實(shí)驗(yàn)室檢查與超聲檢查仍是HT術(shù)前篩查的常用手段,但由于不少患者表現(xiàn)為甲狀腺功能正常,從而使臨床診斷難度增加。為進(jìn)一步提高甲狀腺功能正常HT患者篩查的準(zhǔn)確性,本次研究對(duì)實(shí)施甲狀腺手術(shù)治療的98例患者資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討高分辨超聲(HRUS)聯(lián)合血清特異性抗體(TPOAb、TgAb)水平診斷效能,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州市第九人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月因甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫而進(jìn)行檢查或治療的98例患者資料進(jìn)行回顧性分析。選取患者中,男11例,女87例;年齡27～74 歲,平均年齡(48.65±14.64)歲;單發(fā)結(jié)節(jié)35例,多發(fā)結(jié)節(jié)63例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)與促甲狀腺素(TSH)等甲狀腺功能指標(biāo)水平正常;②患者對(duì)各項(xiàng)檢查方法均知情同意,自愿接受且配合各項(xiàng)檢查;③資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在甲狀腺癌或其他甲狀腺疾病史;②合并其他惡性腫瘤或存在放化療史;③檢查前1個(gè)月存在影響甲狀腺功能藥物治療史;④存在甲狀腺手術(shù)或超聲檢查禁忌。

1.3 方法 收集患者甲狀腺手術(shù)病理檢查,血清TPOAb、TgAb檢測(cè),甲狀腺功能指標(biāo)水平檢測(cè)以及HRUS檢查結(jié)果。

1.3.1 甲狀腺功能與TPOAb、TgAb水平檢測(cè):采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml,采用醫(yī)用離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司,KCD-2046)以3 000 r/min離心10 min,獲得血清樣本后,采用羅氏Cobase601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(西門子ADVIA C entaurXP)檢測(cè)FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb水平。

1.3.2 HRUS檢查:取患者仰臥位,充分暴露患者頸前部,采用美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀和5～10 MHz高頻探頭,選取Thyroid模式后,對(duì)患者甲狀腺、淋巴結(jié)進(jìn)行多切面掃描。在二維超聲模式下,對(duì)甲狀腺腫塊大小、形態(tài)和回聲進(jìn)行觀察,重點(diǎn)觀察雙側(cè)頸部Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是否存在腫大,而后在常規(guī)模式下采用血流圖譜,觀察甲狀腺內(nèi)部血流情況。所有患者根據(jù)實(shí)際情況給予甲狀腺手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 以甲狀腺手術(shù)病理檢查為標(biāo)準(zhǔn)[4],根據(jù)手術(shù)檢查結(jié)果,觀察HT與非HT分布情況,分析HT與非HT患者FT3、FT4、TSH等甲狀腺功能指標(biāo)水平與血清TPOAb、TgAb水平。各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)正常參考值:FT3正常值3.28～6.47 pmol/L,FT4正常值7.47～16.03 pmol/L,TSH正常值0.56～5.91 mU/L,TPOAb正常值<9.00 U/ml,TgAb正常值<4.00 U/ml。根據(jù)手術(shù)病理,對(duì)血清TPOAb、TgAb、HRUS分別單獨(dú)檢查與聯(lián)合檢查的診斷效能進(jìn)行評(píng)估,包括ROC曲線下降面積、靈敏度、特異度、符合率及其與手術(shù)病理檢查一致性。聯(lián)合診斷時(shí),其中一種檢測(cè)或檢查方式陽性即為陽性。其中TPOAb、TgAb超出最大值判定為陽性,HRUS陽性則參考《甲狀腺疾病超聲診斷圖譜》[5]進(jìn)行判定,通常表現(xiàn)為彌漫性腺體增大并伴有低回聲,腺體實(shí)質(zhì)呈不均勻分布,部分表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)樣或隔狀樣改變,血流豐富。

2 結(jié)果

2.1 患者檢查資料分析 經(jīng)手術(shù)證實(shí),98例患者中,良性病變36例,惡性病變62例;手術(shù)病理證實(shí)顯示單純或合并惡性腫瘤HT患者24例,非HT患者74例。HT患者與非HT患者FT3、FT4、TSH水平均在正常范圍,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),TPOAb、TgAb水平比較,HT患者高于非HT患者(P<0.05)。見表1。

表1 HT患者與非HT患者血清指標(biāo)水平比較

2.2 各檢查方式對(duì)HT的診斷效能分析 單獨(dú)TPOAb檢查檢出陽性患者18例;單獨(dú)TgAb檢查檢出陽性患者21例;單獨(dú)HRUS檢查陽性患者20例;TPOAb聯(lián)合TgAb檢查檢出陽性患者26例;TPOAb聯(lián)合HRUS檢查檢出陽性患者25例;TPOAb+TgAb+HRUS檢查檢出陽性患者30例。根據(jù)手術(shù)檢查結(jié)果繪制ROC曲線圖,各檢查方式與手術(shù)證實(shí)HT患者情況以及特異度、靈敏度、符合率、ROC曲線圖下降面積等診斷效能中單獨(dú)TPOAb檢查特異度、TPOAb聯(lián)合TgAb檢查符合率最高,三者聯(lián)合靈敏度與ROC曲線圖下降面積最高或最大。見圖1,表2、3。

圖1 各檢查方式診斷HT的檢測(cè)對(duì)象工作特征曲線

表2 各檢查方式診斷與手術(shù)證實(shí)HT符合情況 例

表3 各檢查方式診斷效能

2.3 各檢查方式與手術(shù)證實(shí)HT一致性 各檢查方式與手術(shù)證實(shí)HT一致性中,TPOAb聯(lián)合TgAb與TPOAb+TgAb+HRUS相較單獨(dú)診斷高,與手術(shù)證實(shí)的有高度一致性。見表4。

表4 各檢查方式與手術(shù)證實(shí)HT一致性

3 討論

HT是以甲狀腺特異性自身抗體為特征的自身免疫性疾病,目前臨床對(duì)于引起該病的確切病因尚未完全闡明,但研究認(rèn)為其主要與遺傳、環(huán)境以及表觀遺傳影響相互作用有關(guān)[6]。該病主要以甲狀腺組織因淋巴細(xì)胞浸潤造成大量破壞并累及甲狀腺濾泡,繼而引起FT3、FT4分泌減少和TSH代償性增多,最終造成不同程度的甲狀腺功能減退[7]。因此,當(dāng)HT患者出現(xiàn)為甲狀腺功能異常時(shí),可提示其甲狀腺組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度損害。但也有不少HT患者雖然甲狀腺內(nèi)皮細(xì)胞功能受損而實(shí)質(zhì)尚未受損,此時(shí)甲狀腺功能尚正常,這也導(dǎo)致臨床鑒別診斷難度增加[8]。FNAC檢查作為目前用于HT診斷與分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”,雖然能夠有效鑒別HT,但因創(chuàng)傷性和在治療中難以反復(fù)開展等因素,從而難以在臨床篩查中廣泛開展[9,10]。不少HT患者是在甲狀腺手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),通過病理檢查可以準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷,而術(shù)前篩查則是手術(shù)治療開展的前提,如何提高術(shù)前篩查與術(shù)后病理的一致性尤為重要。

既往除了甲狀腺功能指標(biāo)水平檢測(cè)以外,超聲檢查顯示甲狀腺彌漫性不均勻改變或TPOAb、TgAb為代表的自身抗體升高也可作為臨床鑒別診斷HT的主要手段[11]。但不同診斷方式的診斷效能不盡相同,針對(duì)甲狀腺功能正常HT患者,為尋找更為準(zhǔn)確且與手術(shù)病理一致性較高的診斷方法,本次研究對(duì)98例甲狀腺功能正常但存在甲狀腺腫及壓迫癥狀進(jìn)行檢查或治療的患者進(jìn)行回顧性分析。經(jīng)手術(shù)病理鑒別后,發(fā)現(xiàn)HT與非HT患者FT3、FT4、TSH比較并無明顯差異,且均在正常范圍,說明選取患者均為甲狀腺功能正?；颊?而TPOAb和TgAb水平比較,HT患者明顯升高。這一結(jié)果提示, TPOAb、TgAb在鑒別甲狀腺功能正常HT患者中有一定的價(jià)值。其中TPOAb作為一種結(jié)合糖蛋白,主要分布于甲狀腺細(xì)胞頂緣與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)膜中,能夠通過激活補(bǔ)體和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用,從而參與到甲狀腺細(xì)胞破壞中,是HT常用的標(biāo)志性抗體[12]。TgAb則為甲狀腺球蛋白在進(jìn)入血液后產(chǎn)生的一種抗體,其能夠在與甲狀腺球蛋白結(jié)合后,破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞[13]。但由于甲狀腺球蛋白在甲狀腺細(xì)胞表面并無表達(dá),從而限制了TgAb的細(xì)胞毒性作用,相較于TPOAb對(duì)HT診斷的局限性相對(duì)明顯[14,15]。本次研究中,通過對(duì)TPOAb、TgAb、HRUS檢查以及聯(lián)合檢查對(duì)HT的診斷效能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),各檢查方式特異度均>85%,與“手術(shù)病理符合率>80%,ROC曲線圖下降面積基本達(dá)到0.7,說明各檢查方式在甲狀腺功能正常HT術(shù)前篩查中均有較好的診斷效能。但靈敏度方面,單獨(dú)TPOAb、TgAb、HRUS檢查均較低,TPOAb聯(lián)合TgAb、TPOAb聯(lián)合HRUS以及三者聯(lián)合的靈敏度較高,這可能是因?yàn)檫x取對(duì)象均為甲狀腺正?；颊咔覑盒约膊』颊哒急容^多,單純應(yīng)用一種方式診斷,容易出現(xiàn)漏診情況。不同診斷方式優(yōu)劣性比較,單獨(dú)TPOAb檢查對(duì)甲狀腺正常HT的特異度最高,而將其與TgAb聯(lián)合診斷,能夠提高符合率。本次分析中發(fā)現(xiàn),HRUS的靈敏度最低,HRUS在HT患者檢查中,能夠通過觀察甲狀腺回聲、形態(tài)、大小、頸部淋巴結(jié)以及甲狀腺內(nèi)部血流情況,以此對(duì)疾病進(jìn)行鑒別。通常HT患者HRUS圖像可表現(xiàn)為甲狀腺峽部增厚、腺體回聲增粗或減低,內(nèi)部表現(xiàn)為不規(guī)則網(wǎng)格樣改變,部分血流信號(hào)明顯增多[14-17]。但在甲狀腺功能正常HT患者中,其表現(xiàn)與甲狀腺癌有一定的相似性,HRUS較難鑒別;除此之外,HRUS診斷還受操作者主觀和患者病程等方面的影響,不同的診斷醫(yī)生或器械差異,都可能導(dǎo)致圖像結(jié)果判斷錯(cuò)誤[18,19]。但將TPOAb、TgAb與HRUS聯(lián)合,能夠進(jìn)一步提高甲狀腺正常HT患者靈敏度,達(dá)到最大的診斷效能,并且在與手術(shù)病理診斷甲狀腺正常HT一致性分析中,TPOAb聯(lián)合TgAb與TPOAb、TgAb、HRUS聯(lián)合達(dá)到了高度一致,其中TPOAb聯(lián)合TgAb的一致性最高,這與相關(guān)研究結(jié)果相似[20]。提示如TPOAb結(jié)果正常,HT的可能性較小,對(duì)篩查HT有較好的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述,HRUS檢查聯(lián)合血清TPO-Ab、TgAb水平檢測(cè)能夠發(fā)揮最大的診斷效能,提高甲狀腺正常HT診斷效果,TPO-Ab檢測(cè)則有助于臨床排除非HT患者。但鑒于本次研究選擇對(duì)象的偏倚以及HRUS對(duì)操作者的依賴性等因素,可能對(duì)診斷結(jié)果有一定影響,故而研究仍存在較大不足,還需進(jìn)一步驗(yàn)證。