李妍 劉青 張麗

輸尿管結(jié)石是由腎結(jié)石在排出過程中嵌頓于輸尿管狹窄處,結(jié)石排出受阻所引起的一種泌尿系統(tǒng)結(jié)石[1]。隨著國民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等因素改變,輸尿管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢,其發(fā)生率約占泌尿系結(jié)石的35%～55%[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)[3](flexible uret-eroscopic lithotripsy,FURL)是輸尿管結(jié)石的首選治療方法,具有操作簡便、視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),尤其適用于鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生“石街”以及嵌頓性結(jié)石停滯時(shí)間過長的患者。但是輸尿管與腎盂解剖位置相近,碎石過程中反復(fù)撞擊石塊以及沖洗灌注壓力等均可對(duì)結(jié)石產(chǎn)生沖擊作用,導(dǎo)致結(jié)石上移至腎盂,從而造成石殘留[4]。FURL常采用截石位,此體位時(shí)腎盂處于最高位,后組腎盞處于最低位,輸尿管上段至腎盂部呈上坡狀,有利于阻擋結(jié)石上移[5]。但是常規(guī)截石位依然有結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn),這是因?yàn)橐恍┕饣?、?xì)小的結(jié)石碎片可能向上逃逸,一旦通過輸尿管與腎盂交界處最高點(diǎn),很容易進(jìn)入腎盂和后組腎盞,脫離視野[6]。同時(shí),麻醉藥物具有松弛輸尿管作用,沖洗、置鏡、插入導(dǎo)絲時(shí),已經(jīng)松動(dòng)的結(jié)石容易移位進(jìn)入腎臟[7]。研究證實(shí),采用頭高臀低截石位,結(jié)石上移受阻,可降低結(jié)石逃逸和結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是頭高臀低位傾斜角過小,對(duì)結(jié)石阻擋作用有限,傾斜角過大又可影響患者心肺功能,容易造成術(shù)中生命體征不穩(wěn)定[9]。鑒于此,本研究將FURL患者術(shù)中體位調(diào)整為頭高臀低20°斜臥位,即在頭高臀低位基礎(chǔ)上調(diào)整傾斜角20°,觀察對(duì)患者結(jié)石殘留和生命體征的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②經(jīng)腹部X線平片、B超或CT檢查明確有輸尿管結(jié)石,最大徑≥1 cm;③結(jié)石距腎門下緣>3 cm;④能耐受體位擺放者;⑤滿足手術(shù)指征,無麻醉禁忌癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重度前列腺增生或輸尿管狹窄;②脊柱畸形或嚴(yán)重外傷無法進(jìn)行截石位擺放者;③泌尿系統(tǒng)感染者。

1.3 方法 2組患者均按照醫(yī)院規(guī)定流程實(shí)施FURL。(1)術(shù)前訪視:手術(shù)前1 d,向患者介紹手術(shù)流程、配合要點(diǎn)、取石效果、安全性以及術(shù)后注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者做好腸道準(zhǔn)備。(2)手術(shù)操作與護(hù)理:2組患者均采用氣管插管全身麻醉,擺放好相應(yīng)體位后,0.9%氯化鈉溶液沖洗下行FURL。①置入輸尿管軟鏡。輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱,輸尿管內(nèi)放置導(dǎo)絲,退出硬鏡。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入輸尿管軟鏡鞘至腎盂,拔出鞘芯,通過外鞘放入輸尿管軟鏡至腎盂,探查腎臟各盞,尋找結(jié)石。②碎石清石。對(duì)大結(jié)石(直徑>1 cm)、質(zhì)地堅(jiān)硬結(jié)石(CT值≥800 Hu)、包裹性結(jié)石,先用鈥激光擊碎成小塊,邊碎石邊清石。對(duì)小結(jié)石、松動(dòng)結(jié)石以及粘附、嵌入輸尿管黏膜上的微小結(jié)石,直接鈥激光碎石清石。③退鏡,碎石清石結(jié)束后,持續(xù)向單J管灌注0.9%氯化鈉溶液,邊沖洗邊退鏡。再次0.9%氯化鈉溶液沖洗結(jié)石殘?jiān)?確保輸尿管無結(jié)石殘留。術(shù)畢,患側(cè)留置6F雙 J管和導(dǎo)尿管。

1.3.1 對(duì)照組按照常規(guī)截石位擺放體位:床邊安裝支腿架,與手術(shù)床面呈90°,支腿架高度調(diào)節(jié)與患者大腿高度相等,體位擺放后調(diào)節(jié)支腿架高度和腿托角度并固定穩(wěn)妥。患者取仰臥位,臀部移除床沿約5～10 cm,骶后墊軟墊預(yù)防壓力性損傷?；颊唧y關(guān)節(jié)屈曲約90°,膝關(guān)節(jié)屈曲約90°,雙下肢外展約50°,將小腿平行放在腿托上,腿托上墊一層海綿,再將約束帶固定在小腿部位,保持約束帶平整,松緊度以能插入一指為宜。雙上肢置于托手板上,外展<90°,上臂高于下臂。

1.3.2 試驗(yàn)組采用頭高臀低20°斜臥位:調(diào)整支腿架與手術(shù)床呈120°,角度固定后再向外展50°。將腿托與手術(shù)床呈30°安裝固定,小腿放在腿托上(腘窩距腿托約5 cm),調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲120°,膝關(guān)節(jié)屈曲150°。調(diào)整手術(shù)床角度,使之呈頭高、臀低位,向下傾角為20°,下肢遠(yuǎn)端高于膝部,便于下肢靜脈回流;同時(shí)在患者臀部下緣放置一條長沙袋,避免術(shù)中身體下滑。上肢擺放方式同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo):①體位擺放時(shí)間:從麻醉后至體位擺放結(jié)束的時(shí)間間隔。②手術(shù)時(shí)間:從體位擺放好第1次插入輸尿管鏡至退鏡術(shù)畢的時(shí)間間隔。③住院時(shí)間:患者從入院至出院的時(shí)間間隔。④結(jié)石移位:行FURL過程中,由于導(dǎo)絲、單J管、重新等原因?qū)е陆Y(jié)石或顆粒移位進(jìn)入腎盞或腎盂。⑤結(jié)石殘留[10]:術(shù)后3 d,行腹部X線平片、B超或CT檢查,輸尿管依然有直徑≥3 cm的結(jié)石且無法自行排出者。

1.4.2 生命體征:監(jiān)測和記錄患者麻醉前、體位擺放期、置管期、取石期、術(shù)畢時(shí)生命體征,包括血壓、心率、血氧飽和度等。

1.4.3 并發(fā)癥:術(shù)后隨訪1個(gè)月,記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥嚴(yán)重程度按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[11],Ⅰ級(jí):恢復(fù)過程中無明顯不適,無需要藥物、外科、內(nèi)鏡或放射介入治療,但是需要給予鎮(zhèn)痛、止吐、解熱、利尿藥物治療;Ⅱ級(jí):需要使用Ⅰ級(jí)并發(fā)癥以外的其他藥物治療,或需要抗生素、輸血或全腸外營養(yǎng)治療;Ⅲ級(jí):術(shù)后有明顯癥狀,需要外科、內(nèi)鏡、放射介入治療;Ⅳ級(jí):有危及生命的并發(fā)癥,需要重癥監(jiān)護(hù)治療。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者均順利完成手術(shù)。2組性別比、年齡、體重指數(shù)、病程、結(jié)石部位、結(jié)石側(cè)位、結(jié)石負(fù)荷、腎功能等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=46

2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較 2組患者體位擺放時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組,結(jié)石移位率和結(jié)石殘留率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床指標(biāo)比較 n=46

2.3 2組患者生命體征比較 2組各生命體征指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明生命體征隨手術(shù)進(jìn)程而變化;但2組平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度分組效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者手術(shù)各時(shí)段平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組生命體征比較 n=46,

2.4 2組患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較 術(shù)后,試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥5例,包括輕度出血3例,輸尿管感染2例;對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥7例,包括感染3例,輕度出血2例,輸尿管狹窄2例。2組患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較 n=46,例

3 討論

3.1 頭高臀低20°斜臥位對(duì)手術(shù)效率的影響 本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,表明頭高臀低20°斜臥位可縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率。研究顯示,輸尿管-膀胱交界處以及輸尿管-髂血管處是影響輸尿管鏡進(jìn)出的關(guān)鍵位置,前者無法通過體位調(diào)整,但后者可以通過體位擺放改變輸尿管形態(tài)[12]。王大明等[13]對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石患者采用改良體位,即通過改變大腿擺放位置,使常規(guī)截石位髖關(guān)節(jié)屈曲角度變大,輸尿管變得平直,進(jìn)鏡更加方便,減少了手術(shù)時(shí)間。本研究中,頭高臀低20°斜臥位髖關(guān)節(jié)屈曲角達(dá)120°,髖關(guān)節(jié)角度變大可將髂血管處輸尿管拉直,部分糾正了輸尿管扭曲形態(tài)[14],使單J管和導(dǎo)絲的置入成功率顯著提高,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。同時(shí),輸尿管鏡插入的角度由銳角變成鈍角,輸尿管鏡進(jìn)出更加方便,有利于減少手術(shù)操作時(shí)間。

3.2 頭高臀低20°斜臥位對(duì)手術(shù)安全性的影響 改良截石位最大的爭議在于安全性,Yang等[15]認(rèn)為,頭高臀低位傾斜角過大,身體重心下移,可導(dǎo)致回心血量減少,進(jìn)而影響患者術(shù)中生命體征;但傾斜角較小,對(duì)結(jié)石阻攔作用有限,仍有移位風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示,2組患者手術(shù)過程平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示頭高臀低20°斜臥位下生命體征并未出現(xiàn)較大波動(dòng)。這是因?yàn)檎{(diào)整為頭高臀低20°斜臥位后,小腿與大腿呈斜向上方向,下肢遠(yuǎn)端高于膝部,可增加回心血量和改善呼吸、血液循環(huán),使患者處于近似生理狀態(tài),部分抵消了體位改變引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[16]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),2組患者并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)轭^高臀低20°體位擺放,在確?；颊呱戆踩幕A(chǔ)上,降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 頭高臀低20°斜臥位對(duì)結(jié)石殘留的影響 輸尿管與腎盂開口位置接近,且腎盂處于最低位,碎石過程中對(duì)石塊的反復(fù)撞擊極易造成結(jié)石逃逸至腎盂,這一情況在輸尿管上段結(jié)石中尤為常見[6]。采用常規(guī)仰臥截石位,FURL治療輸尿管中下段結(jié)石成功率可達(dá)90%以上,而治療輸尿管上段結(jié)石成功率僅為32%～83%[16]。張嘉鋮等[17]稱輸尿管鏡碎石術(shù)中采用頭高足低位可降低結(jié)石移位率和提高結(jié)石清除率,提示重力的作用可預(yù)防結(jié)石上移逃逸。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組結(jié)石移位率和結(jié)石殘留率均明顯低于對(duì)照組,說明頭高臀低20°斜臥位可提高結(jié)石清除效果。這是因?yàn)樵擉w位,可使輸尿管與腎盂向上坡度在原來截石位基礎(chǔ)上再增加20°,增加了結(jié)石上移阻力。在頭高臀低20°斜臥位時(shí),結(jié)石的重力可分解為向下的下滑力和垂直于輸尿管的摩擦力;單J管或?qū)Ыz向上的力可分解為斜上方的推力和結(jié)石與輸尿管的摩擦力。因此,結(jié)石上移需要克服的阻力增大,增加了結(jié)石逃逸至腎臟的難度。而常規(guī)截石位,結(jié)石與輸尿管產(chǎn)生的摩擦力較小,置鏡、插入導(dǎo)絲等向上的推力很容易將結(jié)石移位入腎。此外,頭高臀低20°斜臥位增加了髖關(guān)節(jié)屈曲角度(從90°增至120°),使輸尿管趨于平直,碎石清石更方便,減少因清石不徹底引起的結(jié)石殘留[18]。

在頭高臀低20°斜臥位下行FURL治療輸尿管結(jié)石,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少結(jié)石移位和殘留,且對(duì)生命體征的影響較小,手術(shù)安全性較高。