劉小娟 焦麗艷 付繼京 陳玉平 吳文娟 杜紅霞 史曉雪

重型顱腦損傷主要是指由交通事故、墜傷、跌傷、器械傷等外力因素導(dǎo)致的急性頭部損傷性疾病,臨床主要表現(xiàn)為顱腦出血、顱骨破裂、昏迷、休克等,危重癥患者較多,預(yù)后較差,致殘率及致死率較高[1]。研究報道指出,肺部感染為重型顱腦損傷患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為24.3% ～67.4%[2],主要是由于此類疾病患者常伴有意識障礙、水鹽代謝紊亂、呼吸及吞咽功能減弱等情況,患者不能及時排出呼吸道分泌物,導(dǎo)致患者氣道阻塞,進而發(fā)展成為肺部感染,因此,加強此類患者的治療與護理,采取有效措施以改善患者的呼吸功能,保持呼吸道通暢,降低患者肺部感染率十分必要[3]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)模式的管理是將風(fēng)險管理與臨床實踐相結(jié)合的一種預(yù)見式風(fēng)險管理工具[4],通過采取定性的方法評估患者病情的嚴(yán)重程度及在治療護理中存在的風(fēng)險問題,及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,將干預(yù)措施提前,細(xì)化管理流程及方法,系統(tǒng)性、針對性的解決相關(guān)的問題,避免患者出現(xiàn)預(yù)見性的癥狀,不斷提高醫(yī)療安全[5-7]。本研究針對重型顱腦損傷患者通過將基于FMEA模型的預(yù)見性管理模式應(yīng)用于其術(shù)后肺部感染的疾病治療中,探討其管理效果,以期為相應(yīng)疾病的管理提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年12月在我院住院的68例重型顱腦損傷患者,采用“完全隨機設(shè)計程序”產(chǎn)生隨機數(shù)字(受試對象總數(shù)=68,處理組數(shù)=2,每組例數(shù)相等)。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按入組先后順序隨機分為試驗組和對照組,每組34例。其中對照組男19例,女15例;年齡32～85歲,平均年齡(57.8±2.45)歲;體重(75.3±5.69)kg;試驗組男18例,女16例;年齡30～80歲,平均年齡(58.3±2.62)歲;體重(74.5±5.09)kg。2組患者性別比、年齡、體重等方面的基線水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究課題通過了倫理委員會的審核。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=34

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①外傷史明確,經(jīng)臨床檢查(如 CT、核磁共振等)診斷為重型顱腦損傷;②患者經(jīng)過手術(shù)治療;③術(shù)前患者無肺部感染、未出現(xiàn)相關(guān)癥狀;④無腦部重大疾病(如腦瘤、腦梗等);⑤經(jīng)對癥治療后生命體征平穩(wěn),格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥9分;⑥患者或其家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患有惡性腫瘤者;②社區(qū)肺部感染癥狀者;③術(shù)后死亡者;④免疫抑制劑長期服用者;⑤存在明顯手術(shù)禁忌證,手術(shù)無法進行者;⑥有精神障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規(guī)肺部感染風(fēng)險管理模式進行管理,如對患者進行基礎(chǔ)護理;調(diào)整患者體位,避免墜積性肺炎;勤翻身拍背或機械輔助促進患者痰液排出;加強呼吸道護理,遵醫(yī)囑進行口腔護理;注意無菌操作;對患者及陪護進行培訓(xùn)和指導(dǎo)等;遵醫(yī)囑用藥治療等。干預(yù)時長至患者出院。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上,采用以下措施。

1.3.2.1 成立FMEA管理小組:小組成員由ICU科主任、ICU護士長、神經(jīng)外科護士長、科室醫(yī)生、科室護士、醫(yī)院感染管理專職人員組成,要求團隊成員掌握FMEA管理知識及相關(guān)疾病管理技能,圍繞重型顱腦損傷患者,通過應(yīng)用FMEA模型的預(yù)見性管理模式降低其術(shù)后肺部感染的內(nèi)容,展開工作。

1.3.2.2 使用頭腦風(fēng)暴法:通過沙盤演繹,由小組成員共同制訂重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染管理的直觀流程圖。

1.3.2.3 計算優(yōu)先風(fēng)險數(shù)值(RPN):通過小組討論分析,尋找出目前流程中潛在的失效模式,對其進行逐一列舉并評定風(fēng)險等級。風(fēng)險優(yōu)先級系數(shù)(risk priority number,RPN)=O(發(fā)生率,occurrence)×S(潛在失效模式的嚴(yán)重度,severity)×D(探測度,detection);每一項風(fēng)險因素評定分?jǐn)?shù)分為高危 (3 分)、中危 (2 分)、低危(1 分)3個等級;風(fēng)險因素結(jié)果判定:高危(RPN>18 分)、中危(9～18 分)、低危(RPN<9 分)。本研究將評價為高危風(fēng)險因素的內(nèi)容列為本研究優(yōu)先改進項目。

1.3.2.4 分析原因并制訂改進措施:FMEA管理小組依據(jù)RPN值選取RPN值高的失效模式,高危風(fēng)險因素內(nèi)容:未早期氣管切開、呼吸機使用及護理不到位、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、排痰護理不到位、營養(yǎng)管理(低蛋白血癥)不到位、無菌操作有待提高。針對上述高危風(fēng)險因素,召開小組會議,進行頭腦風(fēng)暴,集思廣益,展開原因分析,并制定具體可行的管理措施。

1.3.2.5 針對性管理措施:①病情管理:積極治療基礎(chǔ)疾病,對病情復(fù)雜的患者召開MDT團隊討論,指導(dǎo)下一步治療,且醫(yī)護共同查房,加強醫(yī)護合作,了解患者目前病情,關(guān)注患者生命體征,及時調(diào)整治療方案。定期聯(lián)合臨床藥師會診,對合理用藥進行指導(dǎo)。每班次安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo),并監(jiān)測觀察患者的呼吸、血氣等指標(biāo),判斷患者是否存在酸堿平衡失調(diào)及缺氧情況,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時整改。②保持呼吸道通暢:在臨床醫(yī)生評估病情后,早期切開氣管,打開氣道,以保證氣管暢通。規(guī)范呼吸機的使用及護理,規(guī)范化操作,制定呼吸機使用及撤管考核表,一旦出現(xiàn)符合撤管指征的情況,應(yīng)及早拔管;規(guī)范吸痰操作,避免損傷患者氣道黏膜;加強患者的翻身拍背護理,每隔2小時1次;同時按要求更換呼吸機管路,并進行呼吸機內(nèi)管路消毒,其濕滑罐、呼吸囊等物品按照要求送消毒供應(yīng)中心進行清潔消毒;選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?防止脫管,經(jīng)口氣管插管采用“Y”形膠帶固定等。③加強手衛(wèi)生管理:強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識,提高手衛(wèi)生依從性。④強化營養(yǎng)支持:加強與營養(yǎng)科的合作,對患者的營養(yǎng)狀況進行評估,對患者進行有針對性的營養(yǎng)治療,使患者的身體免疫力得到提高;“人”字形固定的鼻飼管;注意鼻飼護理,避免嗆咳。⑤培訓(xùn)監(jiān)督:進行人員培訓(xùn),進一步強化無菌意識,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,穩(wěn)妥、仔細(xì)并要求互相監(jiān)督,并進行階段性總結(jié),持續(xù)評估患者的呼吸狀態(tài)、實驗室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、治療護理現(xiàn)狀,針對患者現(xiàn)階段的病情調(diào)整下一階段干預(yù)措施,發(fā)現(xiàn)問題,不斷持續(xù)改進。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患者肺部感染發(fā)生率及感染控制率:肺部感染確診病例的判斷依據(jù)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。每組肺部感染率=每組肺部感染確診例數(shù)/每組患者例數(shù);每組肺部感染控制率=每組肺部感染患者控制例數(shù)/每組肺部感染例數(shù)。

1.4.2 實驗室炎性指標(biāo):監(jiān)測每組患者干預(yù)前及干預(yù)后白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)等細(xì)菌性肺炎治療效果炎癥指標(biāo)。檢測設(shè)備為檢驗科常規(guī)監(jiān)測儀器。

1.4.3 呼吸功能改善指標(biāo):監(jiān)測每組患者干預(yù)前及干預(yù)后血酸堿度(pH值)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(P/F)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等肺部通氣量指標(biāo);監(jiān)測設(shè)備:全自動血氣分析儀(丹麥 Radiometer Medical APS)。

1.4.4 比較每組患者ICU觀察時間(天數(shù))、總住院時間(天數(shù))。

1.4.5 滿意度評價:采用醫(yī)院自行制定的滿意度問卷調(diào)查表予以測評,評分采用百分制,按結(jié)果分?jǐn)?shù)高低分為3個檔次,十分滿意:>80分;基本滿意:50～80分;不滿意:<50分,滿意度=(十分滿意+基本滿意)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 對肺部感染率、感染控制率的影響 經(jīng)干預(yù),試驗組患者肺部感染率較對照組低,感染控制率較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肺部感染率及感染控制率比較 n=34,例(%)

2.2 對實驗室炎性指標(biāo)、呼吸功能改善指標(biāo)的影響 2組干預(yù)前實驗室炎性指標(biāo)(WBC、CPR)呼吸功能改善指標(biāo)(pH值、SaO2、P/F、PaCO2)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 經(jīng)干預(yù),試驗驗組患者實驗室炎性指標(biāo)數(shù)值低于對照組(P<0.05);試驗組患者呼吸功能改善指標(biāo)(pH值、SaO2)數(shù)值高于對照組,P/F、PaCO2數(shù)值低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者實驗室炎性指標(biāo)、呼吸功能改善指標(biāo)比較 n=34,

2.3 對所有患者ICU觀察時間、總住院時間的影響 治療后,試驗組患者ICU觀察時間(天數(shù))、總住院時間(天數(shù))均少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者ICU觀察時間、總住院時間指標(biāo)比較 n=34,d,

2.4 對住院患者滿意度影響 治療后,試驗組患者住院滿意度結(jié)果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組住院患者滿意度比較 n=34,例

3 討論

肺部感染是肺部產(chǎn)生的炎性反應(yīng),多由細(xì)菌、病毒等感染引起,嚴(yán)重時可發(fā)展成為呼吸衰竭,影響患者生命安全。重型顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科急危重癥疾病,患者在術(shù)后常伴有不同程度的意識障礙,昏迷及長臥床時間,氣道分泌物不能自行排出,容易導(dǎo)致病菌繁殖,誘發(fā)肺部感染,加之重度顱腦損傷早起易合并低氧血癥,進行氣管切開雖可以緩解低氧血癥癥狀,但兩者均可引起患者呼吸功能障礙,進而加重原有病情,是重型顱腦損傷預(yù)后不良的重要因素組成[9]。因此,除了需規(guī)范臨床治療,應(yīng)用更科學(xué)的管理及護理也是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[10,11]。由于重度顱腦損傷患者的病情表現(xiàn)極為復(fù)雜,對臨床管理工作的全面性、規(guī)范性、謹(jǐn)慎性均有著極高的要求。FMEA具有前瞻性和預(yù)見性,其與傳統(tǒng)的管理方法如PDCA相比在識別風(fēng)險優(yōu)先級方面更具優(yōu)勢,已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理中[12,13],醫(yī)院管理者常利用FMEA可敏銳發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理各項流程中的風(fēng)險項目,并通過計算風(fēng)險優(yōu)先數(shù)值能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險項目和薄弱點,進而采取措施進行管理改進,減少或避免風(fēng)險事件或差錯的發(fā)生,促進醫(yī)院管理[14,15]。而在疾病治療中,醫(yī)療團隊通過FMEA對患者在疾病治療中可能發(fā)生的相關(guān)事件進行討論分析,總結(jié)出該風(fēng)險事件所有的失效模式、影響及原因,通過量化預(yù)測評估按照等級排列,確定最高級別風(fēng)險及最先解決的問題,針對性的采取措施以降低風(fēng)險事件發(fā)生概率,避免風(fēng)險事件的發(fā)生,在一定程度上可以保障醫(yī)療安全,使患者獲益[16,17]。重型顱腦手術(shù)患者病情較危重,且存在一切不可控因素如患者年齡、基礎(chǔ)疾病控制、病情嚴(yán)重程度等,但FMEA通過預(yù)見風(fēng)險事件的發(fā)生,識別潛在危險因素,醫(yī)務(wù)人員通過團隊合作對該疾病診療操作、醫(yī)院環(huán)境、行為規(guī)范、技術(shù)管理、設(shè)備使用等進行有效管理,不斷進行反饋及改進,避免干預(yù)措施失效,從而達到預(yù)期目標(biāo)。

本研究結(jié)果說明,FMEA是一種有效的質(zhì)量管理模式,在重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染管理中有一定的效果。目前已有學(xué)者將FMEA應(yīng)用于重癥患者肺部感染的治療與護理中,取得了較好的效果[17, 18],研究結(jié)果指出FMEA能有效降低重癥監(jiān)護室患者VAP的感染率,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,基于FMEA模型的預(yù)防性管理可以有效降低重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染率,并使肺部感染情況得到控制,改善其炎性指標(biāo)及呼吸功能,縮短患者住院時間,同時減輕患者負(fù)擔(dān),提高患者滿意度,值得應(yīng)用和推廣。