徐清華 李中安

疼痛是術(shù)后患者普遍存在的一種主觀感受和情感體驗(yàn),同時可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和生理學(xué)等多系統(tǒng)的改變[1],是影響患者術(shù)后早期生理、心理舒適的主要問題,不利于術(shù)后患者下床活動,延長機(jī)體的康復(fù)時間,增加住院天數(shù)和費(fèi)用。手術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛屬于急性疼痛,通常持續(xù)≤7 d,是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種反應(yīng),如果不能被充分控制,可能發(fā)展為慢性疼痛[2]。因此,預(yù)防和解除術(shù)后疼痛已成為圍手術(shù)期工作的重要內(nèi)容之一。目前對于術(shù)后急性疼痛的治療一般都在手術(shù)后開始,通過口服、肌內(nèi)注射、硬膜外、靜脈或皮下、中醫(yī)藥療法等途徑給藥,療效仍需改善。近年來許多研究運(yùn)用超前鎮(zhèn)痛的理念和方法預(yù)防和緩解術(shù)后疼痛[3,4],但爭論較多,有必要進(jìn)一步研究[5]。目前右美托咪定的應(yīng)用日漸廣泛,但筆者發(fā)現(xiàn)對于右美托咪定用于術(shù)后急性疼痛的療效和安全性評估的研究較少,故本課題擬通過臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)探究超前鎮(zhèn)痛模式中用右美托咪定對腹部手術(shù)術(shù)后患者急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4～12月我院收治的70例全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象,其中男35例,女35例;年齡30～50歲;體重指數(shù)18～25 kg/m2,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組35例,其中男11例,女24例;年齡32～48歲,平均年齡(40.66±7.31)歲;體重指數(shù)20～25 kg/m2,平均(21.07±3.69)kg/m2;手術(shù)類型:闌尾切除術(shù)8例,卵巢囊腫剝除術(shù)11例,子宮肌瘤剔除術(shù)8例,胃部手術(shù)4例,膽囊切除術(shù)4例;ASA分級Ⅰ級20例,Ⅱ級15例。對照組35例,其中男13例,女22例;年齡30～50歲,平均年齡(41.66±8.03)歲;體重指數(shù)19～25 kg/m2,平均(22.40±2.23)kg/m2;手術(shù)類型:闌尾切除術(shù)7例,卵巢囊腫剝除術(shù)13例,子宮肌瘤剔除術(shù)6例,胃部手術(shù)5例,膽囊切除術(shù)4例;ASA分級Ⅰ級23例,Ⅱ級12例。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;無心、腦、肝、腎等重要臟器疾患;無長期服藥史;既往無腹部手術(shù)史,近期無麻醉手術(shù)史;符合腹腔鏡手術(shù)指征,無全身麻醉禁忌證;年齡30～50歲,病歷資料完整;患者及家屬自愿、同意參與本研究,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):右美托咪定過敏或過敏體質(zhì)者;存在意識障礙、昏迷及精神障礙等無法配合者;存在視聽覺、語言溝通障礙者;不能理解并完成評估量表者;腦梗栓塞病史者;年齡<18歲;長期服用止痛藥物、抗抑郁藥者;合并有腫瘤、帶狀皰疹、慢性疼痛性疾病;合并嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷者;術(shù)前4 周接受阿片類藥物或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療者;心電圖檢查異常 (竇性心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯)者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前均按要求禁食水>6 h,術(shù)前1晚予地西泮片10 mg口服,以保證睡眠。進(jìn)入手術(shù)室后立即建立靜脈通道,補(bǔ)充適量液體,并常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征。(1)麻醉誘導(dǎo):依次予咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚注射液1.0～1.5 mg/kg,羅庫溴銨注射液0.8 mg/kg靜脈注射液。后行氣管插管,接通機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸參數(shù)。觀察組氣管插管后15 min后予鹽酸右美托咪定1 μg/kg,再以0.2～0.6 mg·kg-1·h-1靜脈輸注,維持至手術(shù)結(jié)束前30 min。(2)麻醉維持:持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.1～0.45 mg·kg-1·h-1+吸入1%～2%七氟烷,靜吸復(fù)合麻醉,以維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷和舒芬太尼,術(shù)畢停用丙泊酚,恢復(fù)自主呼吸后予新斯的明0.02 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg靜脈注射,患者清醒具備拔管指征后拔出氣管插管。(3)2組術(shù)后均于外周靜脈連接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼注射液0.02 mg/kg+ 0.9% 氯化鈉注射液稀釋至150 ml。設(shè)置負(fù)荷劑量4 ml單次追加2 ml,持續(xù)劑量2 ml/h,鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛強(qiáng)度:記錄患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)[7]及舒適度評分(BCS)[8]。VAS評分0～10分,評分越高疼痛越明顯。Ramsay評分1～6分,評分越高鎮(zhèn)靜效果越差。BCS 0～4分,評分越高舒適度越差。

1.4.2 疼痛介質(zhì):采用放射免疫分析法測定2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后12 h、24 h及48 h血清疼痛介質(zhì)神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平。

1.4.3 應(yīng)激激素:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后12 h、24 h及48 h血清應(yīng)激激素去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質(zhì)醇(Cor)水平變化。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 n=35,分,

2.2 2組舒適度比較 觀察組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h BCS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點(diǎn)舒適度比較 n=35,分,

2.3 2組不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組術(shù)后12 h、24 h Ramsay 評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較 n=35,分,

2.4 2組不同時間點(diǎn)疼痛介質(zhì)水平比較 術(shù)前1 d,2組疼痛介質(zhì)PGE2、SP、 NPY水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h、24 h及48 h觀察組PGE2、SP、 NPY水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點(diǎn)疼痛介質(zhì)水平比較 n=35,

2.5 2組不同時間點(diǎn)應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前1 d,2組應(yīng)激激素Cor、NE、AngⅡ水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h、24 h及48 h觀察組Cor、NE、AngⅡ水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間點(diǎn)應(yīng)激激素水平比較 n=35,

3 討論

術(shù)后疼痛是所有手術(shù)患者不可避免的并發(fā)癥之一,術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛,手術(shù)、創(chuàng)傷等傷害性刺激及傷害后炎性反應(yīng)刺激炎性反應(yīng)因子以及致痛物質(zhì)大量釋放,引起局部血管通透性增高,組織水腫,同時炎性致痛物質(zhì)又可直接使外周傷害性感受器和脊髓后角神經(jīng)原發(fā)生一系列生化和形態(tài)學(xué)改變,從而引發(fā)外周組織與中樞神經(jīng)傷害性感受器致敏,降低疼痛閾值,導(dǎo)致患者在正常閾值的刺激也會感受到強(qiáng)烈的疼痛,而這些改變發(fā)生后很難逆轉(zhuǎn)。而腹部手術(shù)患者因切口深,胸壁神經(jīng)受損,加之咳嗽、咳痰和翻身受限,更易導(dǎo)致肺部感染、肺栓塞、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛還加重了患者恐懼、焦慮心理,進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙;術(shù)后急性疼痛如處理不當(dāng),可遷延為慢性術(shù)后疼痛,降低患者生活質(zhì)量[9]。而相關(guān)報道顯示,外科病房術(shù)后急性疼痛控制效果不佳。傅文婷[10]調(diào)查顯示,廣東省地區(qū)不同手術(shù)后患者術(shù)后第1天,靜息時發(fā)生中重度疼痛的比例為17.0%,活動時為37.4%,第2天靜息時發(fā)生中重度疼痛的比例為7.1%,活動時為27.6%。Liu等[11]結(jié)果顯示,91.4%的患者術(shù)后有中重度疼痛,51.6%的患者術(shù)后疼痛未得到治療。由此可見,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是提高患者圍手術(shù)期安全,減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者的康復(fù)的重要措施,也是社會發(fā)展的需要和必然。

靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前腹腔鏡術(shù)后最常用的止痛模式之一,具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效快、作用時間短、無蓄積等優(yōu)勢。但腹腔鏡術(shù)后疼痛的產(chǎn)生受多條通路、多個靶點(diǎn)調(diào)控,并與多種因素有關(guān)(如術(shù)中氣腹的建立,腹腔內(nèi)的CO2氣體經(jīng)腹膜吸收后不斷刺激腹膜和損傷內(nèi)臟神經(jīng);腹膜快速的膨脹,導(dǎo)致神經(jīng)的牽拉損傷),因此單純的靜脈自控鎮(zhèn)痛無法從源頭阻斷疼痛的產(chǎn)生及傳導(dǎo)[12],同時全身應(yīng)用阿片類藥物可能會抑制圍術(shù)期免疫功能,促進(jìn)炎性反應(yīng),對預(yù)后產(chǎn)生不利影響[13,14]。

大量研究證實(shí),超前鎮(zhèn)痛能減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量,促進(jìn)患者康復(fù)。耿蕾等[15]報道,將超前鎮(zhèn)痛模式用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者,有效減輕了患者術(shù)后疼痛,降低了疼痛介質(zhì)(PGE2、SP、NPY)水平,控制術(shù)后肺部感染率,效果優(yōu)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。韓慶波等[16]研究顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可減輕腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的術(shù)后疼痛,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài),抑制術(shù)后疼痛介質(zhì)(SP、5-HT)及應(yīng)激介質(zhì)(Cor、GH、NE、E)分泌。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用,且沒有呼吸抑制,鎮(zhèn)靜舒適[17,18]。

有報道顯示,右美托咪定用于全麻下闌尾炎常規(guī)手術(shù)超前鎮(zhèn)痛,效果明顯且安全平穩(wěn),不僅能夠有效地減少術(shù)中全麻藥的用量,還能夠顯著提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,值得臨床推廣應(yīng)用[19]。夏偉峰等[20]報道,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛能夠有效降低直腸癌患者術(shù)中皮質(zhì)Cor、NE水平,降低患者應(yīng)激反應(yīng),并減輕術(shù)后疼痛程度及不良反應(yīng)。尹明明等[21]報道證實(shí),腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定與氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛的安全性及鎮(zhèn)痛效果較單純注射氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛更好。李云等[22]報道,右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于上腹部手術(shù),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛,并能穩(wěn)定患者血流動力學(xué),減輕應(yīng)激反應(yīng),提高患者術(shù)后舒適度。張美靖等[23]報道,右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼有助于穩(wěn)定腹腔鏡子宮切除術(shù)患者血流動力學(xué),降低術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)(Cor、Ne、TAC、CAT)水平。預(yù)注Dex 聯(lián)合地佐辛可有效降低胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛,不影響蘇醒時間、拔管時間。因此本研究基于對腹腔鏡手術(shù)患者予右美托咪定+舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行干預(yù)。對患者術(shù)后疼痛的評價顯示,術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS 評分均低于靜脈自控鎮(zhèn)痛(P<0.05)。NPY、SP、PGE2均是最常見的疼痛介質(zhì),參與疼痛發(fā)生的過程。SP廣泛存在于外周及中樞神經(jīng)組織中,能介導(dǎo)痛覺信號的傳遞,導(dǎo)致痛覺過敏。PGE2是最重要的疼痛炎性遞質(zhì)之一,可增強(qiáng)5-羥色胺、組織胺等致痛因子的活性,直接激活傷害性感受器并誘發(fā)疼痛,同時也可促進(jìn)外周敏化,降低疼痛閾值,增加術(shù)后主觀疼痛感受。NPY同時存在于交感神經(jīng)細(xì)胞與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,能介導(dǎo)痛覺信號傳遞至神經(jīng)中樞,同時還能加速小血管的收縮,促進(jìn)5-羥色胺分泌,進(jìn)而加重機(jī)體的疼痛感,在神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生過程中呈高表達(dá)。 本研究術(shù)后12 h、24 h、48 h NPY、SP、PGE2水平均低于對照組。以上結(jié)果提示聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可抑制腹腔鏡術(shù)后患者致痛因子的釋放,從而有效緩解疼痛。右美托咪定主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),激動突觸后膜α2受體,使神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化,激動突觸前膜α2受體,抑制去甲腎上腺素釋放,從而抑制交感神經(jīng)興奮,終止疼痛信號傳導(dǎo)。右美托咪定還可以抑制炎性因子,減少花生四烯酸的產(chǎn)生,抑制PGE2釋放,從而減輕患者的術(shù)后疼痛。

應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期常見的身體創(chuàng)傷,手術(shù)、氣管插管及疼痛反應(yīng)都會激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致各種應(yīng)激激素的釋放,使患者呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)。Cor由腎上腺皮質(zhì)分泌,其水平升高易出現(xiàn)血壓、體溫、激素水平等異常。NE由腎 上腺髓質(zhì)分泌,可收縮血管,促使人心率上升。AngⅡ能誘導(dǎo)腎上腺分泌,釋放醛固酮,促進(jìn)靜脈收縮,使血壓升高。應(yīng)激反應(yīng)還會加重機(jī)體炎性反應(yīng)、破壞凝血機(jī)制,導(dǎo)致免疫功能障礙等,對術(shù)后恢復(fù)不利。本研究術(shù)后,12 h、24 h、48 h觀察組血清NE、AngⅡ及Cor水平均低于對照組。提示聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可抑制腹腔鏡術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)。對患者鎮(zhèn)痛舒適度及鎮(zhèn)靜的評分顯示,觀察組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h舒適度評分及術(shù)后12 h、24 h鎮(zhèn)靜評分均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,右美托咪定超前鎮(zhèn)痛腹腔鏡術(shù)后患者有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,能提高患者術(shù)后舒適感,緩解患者應(yīng)激反應(yīng),值得推廣。