曾順菲, 張建, 文亞男, 劉斌

作者單位: 300020 天津,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所/實驗血液學(xué)國家重點實驗室/國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/細胞生態(tài)海河實驗室 重癥醫(yī)學(xué)診療中心

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于機體免疫功能紊亂、產(chǎn)生自身抗體、導(dǎo)致紅細胞破壞加速(溶血)超過骨髓代償時發(fā)生的貧血[1]。急性皮膚衰竭(acute skin failure,ASF),目前沒有統(tǒng)一的定義、護理和診斷標準,一般認為是出現(xiàn)在身體各個部位的突然發(fā)生的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍[2-4]。本文主要研討1例血管免疫母細胞淋巴瘤患者擬行造血干細胞移植前突發(fā)自身免疫性溶血,出現(xiàn)全身組織器官嚴重的缺血缺氧后繼發(fā)雙足跟ASF。由于機體貧血狀態(tài)下,紅細胞運輸氧氣的功能降低,導(dǎo)致全身組織、器官及皮膚缺血缺氧,從而引起全身組織器官功能衰竭后出現(xiàn)急性低灌注的臨床表現(xiàn),皮膚血管收縮以滿足重要器官的血流灌注,致使皮膚灌注不足而無法保護機體免受感染和機械性創(chuàng)傷從而發(fā)生ASF[5]。通過查閱文獻,將ASF與急性壓力性損傷相鑒別,此病例判定為ASF?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,58歲,確診為血管免疫母細胞T淋巴瘤2年余,已行40余療程化療,此次為行造血干細胞移植于2022年2月28日收入本院移植科。于3月12日9:00血常規(guī)示血紅蛋白135 g/L,于10:30訴活動后頭暈伴冷汗,監(jiān)測血壓和血糖均正常,予以對癥處理后無明顯好轉(zhuǎn),血紅蛋白進行性下降至79 g/L,肝功能提示膽紅素升高,總膽紅素124.2 μmoL/L,直接膽紅素13.5 μmoL/L,間接膽紅素110.7 μmoL/L,查血漿游離血紅蛋白為757.0 mg/L,提示自身免疫性溶血,予以對癥支持治療,效果不佳,病情進行性加重,于3月16日患者晨起出現(xiàn)意識喪失,呼之不應(yīng),測血壓95/60 mmHg,心率135次/min,血氧飽和度85%,血常規(guī)示白細胞1.96×109/L、血紅蛋白26 g/L、血小板132×109/L,患者病情危重轉(zhuǎn)至本中心治療?；颊呷肟茣r淺昏迷,呼吸淺快,瞳孔等大等圓,光反射存在,體溫:36.2 ℃,脈搏:136次/min,呼吸:23次/min,血壓:96/63 mmHg,血氧飽和度80%。

1.2 轉(zhuǎn)科診斷與治療

轉(zhuǎn)科診斷為血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤、自身免疫性溶血性貧血、缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭。立即予以患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣,留置胃管、尿管,藥物治療:降顱壓(甘油果糖)、營養(yǎng)腦神經(jīng)(胞磷膽堿)、抗生素(美羅培南)、止咳化痰(氨溴索)、保心(磷酸肌酸鈉)、保肝(腺苷蛋氨酸)、保胃(艾司奧美拉唑)、血管活性藥物(去甲腎上腺素)、鎮(zhèn)痛(舒芬太尼)、鎮(zhèn)靜(丙泊酚、咪達唑侖)、降心率(艾司洛爾)以及輸入白蛋白、丙球、懸浮紅細胞。

2 ASF的形成、成因分析、與壓力性損傷的鑒別

2.1 ASF的形成

患者氣管插管30 min后,測血氧飽和度為96%,查看患者周身皮膚完好,未見異常,予以患者枕部、面部、耳后、雙側(cè)肩胛骨、骶尾部、雙足跟使用水膠體及硅酮泡沫敷料外敷保護,預(yù)防壓力性損傷。氣管插管1 h后,予以患者翻身查看周身皮膚,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足跟處出現(xiàn)“梨形”紫紅色瘀斑,左側(cè)足跟面積約3 cm×3 cm(圖1),右側(cè)足跟面積約3.5 cm × 4.5 cm(圖2)。3 h后雙側(cè)足跟瘀斑處均出現(xiàn)1 cm × 1 cm水泡。3月16日夜間左足跟水泡破潰,有黃色液體滲出。3月17日患者左右足跟水泡大小有所增大,左側(cè)3 cm × 2.5 cm,右側(cè)3 cm×3 cm;雙側(cè)足跟表皮均有不同程度的脫落伴少量黃色液體滲出。3月21日患者意識恢復(fù)拔除氣管插管。3月21日至3月26日雙足跟皮膚無明顯變化。3月27日左側(cè)足跟可見干癟水泡處皮膚呈紫紅色,右側(cè)足跟可見3 cm×3 cm干癟水泡呈紫紅色,部分表皮脫落,表面干燥,可見1.5 cm×3 cm粉紅色創(chuàng)面,創(chuàng)面中間位置組織呈鮮紅色,有少量黃色液體滲出。

2.2 ASF成因分析

2.2.1 患者因素 患者突發(fā)自身免疫性溶血,起病急,血紅蛋白急劇下降(最低至26 g/L),導(dǎo)致機體攜氧功能降低,進而造成全身組織器官嚴重缺血缺氧,尤其足跟部的血液灌注狀態(tài)極差,是誘發(fā)ASF的根本原因。

2.2.2 護理因素 患者入科時病情危重,生命體征不平穩(wěn),護理人員把護理重點放在了病情觀察和配合醫(yī)生搶救患者生命上,未在第一時間對患者受壓部位采取有效預(yù)防措施。同時,臨床工作中ASF的案例極為罕見,相關(guān)的護理經(jīng)驗缺乏,對于因患者血流灌注不足導(dǎo)致ASF的預(yù)判評估能力及預(yù)防措施不足,均是患者發(fā)生ASF的因素。

2.2.3 壓力 有文獻報道形成ASF的主因不是壓力,但壓力有可能是ASF持續(xù)惡化的促成因素[2]?；颊卟∏槲Ｖ?入科后立即予以氣管插管,插管時體位為平臥位,雙足跟受壓明顯,增加了ASF的發(fā)生。

2.3 ASF與壓力性損傷的鑒別

由于ASF臨床上罕見,護士對其認知不足,護理經(jīng)驗缺乏,易誤以壓力性損傷來處理,這樣不僅增加患者的醫(yī)療費用,而且還存在醫(yī)患糾紛的風(fēng)險。因此正確鑒別ASF和壓力性損傷,同時采取合理的護理措施就顯得很有必要,這樣有利于減輕患者的痛苦,提高護理質(zhì)量[6]。ASF與壓力性損傷的鑒別詳見表1。

表1 ASF與壓力性損傷的鑒別

2.4 護理

2.4.1 使用硅酮泡沫敷料保護雙側(cè)足跟部 患者在搶救成功后立即使用了硅酮泡沫敷料保護雙足跟部。硅酮泡沫敷料可減少雙足跟的壓力和剪切力[7],因此,在患者病情穩(wěn)定后第一時間使用硅酮泡沫敷料。每班責(zé)任護士查看敷料內(nèi)皮膚,并記錄皮膚損傷創(chuàng)面的大小、有無滲血滲液等情況,敷料保留時間不超過7 d[8]。出現(xiàn)水泡時,無菌條件下使用1 ml注射器針頭刺破足跟處水泡排出滲液,用無菌棉簽輕輕擠壓,盡可能排盡水泡內(nèi)的滲液,碘伏消毒雙側(cè)足跟部皮膚,右側(cè)足跟可見約3 mL黃色液體流出,左側(cè)足跟可見約2 mL黃色液體流出,再次消毒后使用無菌生理鹽水脫碘后繼續(xù)使用硅酮泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面,隨時觀察患者雙足跟創(chuàng)面滲液情況,如滲液較多且將硅酮泡沫敷料完全浸濕時,及時將舊敷料撕下來,更換新的硅酮泡沫敷料,避免潮濕刺激傷口創(chuàng)面。

2.4.2 使用軟枕或減壓墊墊于雙小腿使雙足跟“漂浮” 這是緩解壓力、摩擦力和剪切力的有效策略[9],但是使用此方法時,醫(yī)護人員要注意壓力不能作用于跟腱,抬高小腿時使膝關(guān)節(jié)輕微彎曲5°～10°,以防腘靜脈壓迫和深靜脈血栓[10],同時定時予以患者翻身拍背,變化體位。

2.4.3 使用賽膚潤涂抹骨隆突處 賽膚潤是一種液體敷料,每日2次涂抹骨隆突處皮膚,可起到潤滑和保護的作用[10],也能減輕由于壓力、剪切力、摩擦力而造成的癥狀,同時可減少皮膚水分的流失[11],避免皮膚干燥導(dǎo)致的不適感,在涂抹時力度不要過重,避免摩擦力而致的皮膚破損。

2.4.4 定時評估皮膚情況 考慮該患者因溶血導(dǎo)致全身組織器官缺血缺氧,同時經(jīng)口氣管插管,體位受限,因此氣管插管期間每1～1.5 h查看周身皮膚,避免其他部位皮膚衰竭的發(fā)生。

2.4.5 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良患者組織修復(fù)能力下降[12]。針對本例患者,積極予以補充血制品,同時盡早(于3月18日)開通了腸內(nèi)營養(yǎng),予以能全力500～1 000 mL/d分次胃管注入,每次200～300 mL;3月23日患者出現(xiàn)腹瀉,予以暫停腸內(nèi)營養(yǎng),開通腸外營養(yǎng),遵醫(yī)囑予以中長鏈脂肪乳1 250 mL/d深靜脈輸注,3月24日予以患者米湯1 000 mL分4次經(jīng)口喂食,患者未再出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),同時雙足跟創(chuàng)面滲液明顯減少。

2.4.6 早期康復(fù) 早期康復(fù)能改善患者愈后生存質(zhì)量[13]?；颊邫C械通氣期間予以四肢關(guān)節(jié)被動伸展、屈曲運動,每天2次,每次10 min,脫機拔管后,鼓勵患者自主咳嗽咳痰、自主飲水、進食以及在護士協(xié)助下更換體位。

2.4.7 健康教育 患者呼吸機脫機拔管2日后四肢肌力均可恢復(fù)到4級,患者頻繁地自主活動,增加了對雙足跟壓力性損傷的刺激,影響創(chuàng)面的愈合;同時患者知識缺乏,自認為創(chuàng)面處不應(yīng)使用敷料覆蓋,影響創(chuàng)面愈合。予以患者加強健康宣教,向患者講解ASF發(fā)生的誘因、發(fā)展過程、護理要點以及預(yù)后,取得患者配合,爭取創(chuàng)面的早日愈合。

2.4.8 其他 執(zhí)行淋巴瘤患者護理常規(guī)。使用復(fù)方氯己定漱口液進行口腔護理3次/天,預(yù)防口腔感染及呼吸機相關(guān)性肺炎;使用碘伏進行會陰及肛周護理2次/天,預(yù)防肛周感染及尿道感染;關(guān)注患者的皮膚、黏膜及鞏膜顏色,每周一、三、五將一整包(6片)3M 2%葡萄糖酸氯己定醫(yī)用濕巾放置微波爐加熱1 min后給予患者周身皮膚擦浴,預(yù)防皮膚感染,擦浴順序為:面部→頸部→雙上肢→軀干→雙下肢→會陰部,一個部位一張濕巾,不可重復(fù)使用。密切觀察患者瞳孔變化,警惕腦出血發(fā)生;予以氣管插管內(nèi)吸痰時,動作輕柔,觀察痰液的顏色、性狀及量并記錄,警惕肺泡出血的發(fā)生。同時,醫(yī)護人員重點關(guān)注患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量、尿色、靜脈血氣分析、血常規(guī)及出凝血時間[14]。

2.5 轉(zhuǎn)歸

3月28日患者雙足跟創(chuàng)面干燥且無滲液,血常規(guī)示白細胞1.46×109/L、血紅蛋白60 g/L、血小板60×109/L,患者病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)至移植病房繼續(xù)治療。

3 小結(jié)

ASF是近年來提出的新興概念,臨床護理經(jīng)驗十分缺乏,同時易與壓力性損傷混淆,從而延誤患者的治療與護理。血液病患者突發(fā)自身免疫性溶血導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧,進而發(fā)生ASF的案例極為罕見。在以后的護理工作中,護理人員要加強培訓(xùn)、合理分工,在予以危重患者搶救的同時,做好患者皮膚的保護措施。呼吁更多的專家開展ASF的研究,制定出統(tǒng)一的定義、診斷及護理標準,從而指導(dǎo)護理人員準確鑒別壓力性損傷與ASF,為臨床護理工作提供指導(dǎo),做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早康復(fù)。