柏丹，周冬兵，范雨詩，李權(quán)林，喻晶，袁春艷，田婷

南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院）胃腸肛腸疝外科 四川南充 637100

結(jié)直腸癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率分別位居第三位和第二位，其中直腸癌約占70%，約90%的直腸癌為中低位直腸癌[1-2]。保肛手術(shù)是當(dāng)前治療中低位直腸癌的主要方法，可改善永久性造口帶來的生活不便，緩解患者的心理壓力[3]。然而，術(shù)后約90%的患者會發(fā)生低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），其以排糞頻繁、排糞不盡感、大便失禁等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。因此，加強(qiáng)直腸癌患者保肛術(shù)后康復(fù)管理十分重要。目前臨床尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的保肛術(shù)后康復(fù)管理模式。計劃行為理論由理性行為理論演變而來，涵蓋行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向及行為這5大要素，該理論認(rèn)為患者行為由意向決定，而意向又受個體的知覺、規(guī)范及態(tài)度影響[5]。在我國，計劃行為理論已被廣泛用于促進(jìn)飲食、戒煙、用藥等健康行為改變[6]。然而，其在直腸癌患者保肛術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用鮮有報道。本研究基于計劃行為理論，設(shè)計了直腸癌患者保肛術(shù)后的康復(fù)護(hù)理方案，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年12月于南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院）行低位直腸癌根治術(shù)的100例患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理）和觀察組（采用基于計劃行為理論的康復(fù)護(hù)理），每組各50例。本研究中，2 例患者放化療后腫瘤進(jìn)展，無法接受根治手術(shù)；2 例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏；5 例患者無法定期接受肛門直腸測壓；2 例患者居家功能鍛煉依從性差，最終共納入89例患者，其中觀察組46例，對照組43 例。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及其家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)確診為直腸癌；（2）年齡18～75歲；（3）盆腔核磁共振結(jié)果顯示腫瘤下緣距齒狀線2～8 cm，且經(jīng)評估可行保肛手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神或認(rèn)知功能障礙；（2）轉(zhuǎn)移性直腸癌；（3）合并肛瘺、肛裂、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征或嚴(yán)重內(nèi)痔等。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括飲食管理、排糞姿勢指導(dǎo)、術(shù)后感染防治等。出院前，向患者發(fā)放鍛煉指導(dǎo)手冊和視頻，以便其出院后自行鍛煉。出院后，每周電話隨訪1次，督促并指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉。盆底肌功能鍛煉及水療，持續(xù)6 個月；利用生物反饋訓(xùn)練治療系統(tǒng)實施生物反饋訓(xùn)練，持續(xù)3個月。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于計劃行為理論的康復(fù)護(hù)理，具體如下，（1）住院期間：確立積極行為態(tài)度。①多形式健康宣教：通過微信平臺、健康手冊、健康講座、口頭宣教等形式對患者進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括直腸癌的治療方法及原理、LARS早期識別和預(yù)防策略、健康管理行為的重要性等，幫助患者及照顧者提高疾病認(rèn)知水平。②面對面訪談：出院前1 d，與患者及其照顧者進(jìn)行面對面訪談，鼓勵其訴說對于居家自我管理及康復(fù)鍛煉的認(rèn)識或顧慮，研究者給予針對性技能指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，并通過分享成功案例幫助其緩解恐懼、焦慮情緒，樹立康復(fù)的信心。（2）出院后第1個月：引導(dǎo)主觀規(guī)范。①主觀規(guī)范參考群體：將患者主要照顧者（如，配偶、子女、父母等）作為主觀規(guī)范參考群體，并對患者及主要照顧者提出疾病管理期望，督促其建立健康行為；②示范性規(guī)范：利用微信公眾號搭建護(hù)患線上溝通平臺，每次推送康復(fù)鍛煉相關(guān)視頻或文章后發(fā)送問卷星，鼓勵患者及照顧者進(jìn)行疾病知識測評；③引導(dǎo)規(guī)范信念：通過向患者提問開放性問題，鼓勵患者認(rèn)識到自身存在的影響健康的不良行為，識別影響健康行為轉(zhuǎn)變的重要個人或群體及LARS 防治的促進(jìn)或阻礙因素。例如，“您認(rèn)為哪些行為會影響術(shù)后康復(fù)鍛煉？”“哪些人或群體會影響您術(shù)后康復(fù)鍛煉？”。④制定個體化的康復(fù)鍛煉方案：根據(jù)患者肌電信號特征，將患者分為肛周肌力偏弱型、直腸感覺功能障礙型、外括約肌協(xié)調(diào)異常型，并制定個體化生物反饋訓(xùn)練方案。從保肛手術(shù)滿1個月后開始進(jìn)行提肛、縮肛訓(xùn)練，每次30 min，每周3次，持續(xù)訓(xùn)練12周；盆底肌功能鍛煉于術(shù)后1周左右開始，患者取平臥位或坐位，向上提起盆底肌，維持5～10 s，然后放松10 s，循環(huán)10次為1節(jié)，每天練習(xí)10節(jié)，連續(xù)6個月；水療法于術(shù)后第5天開始，使用43 ℃左右的溫水浸沒肛門，每次15 min，每天2 次，持續(xù)6 個月。（3）出院后第2 至第6 個月：提升知覺行為控制。①提升知覺控制能力：要求患者每周通過微信以健康日記的形式上傳居家康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，如每日飲食、鍛煉頻次及時間、排糞情況等；②提升知覺行為控制信念：每月通過微信群、電話等形式對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪及指導(dǎo)，對鍛煉效果不佳的患者每周隨訪一次，分析影響患者康復(fù)鍛煉的因素，及時協(xié)助患者改進(jìn)康復(fù)鍛煉方案，提高方案的可行性，幫助患者解決居家康復(fù)鍛煉過程中遇到的問題，提升其知覺行為控制信念；③促進(jìn)行為意向向行為轉(zhuǎn)變：建立病友微信群，鼓勵患者參與同伴教育，與病友分享、交流居家康復(fù)鍛煉的心得及經(jīng)驗，促進(jìn)行為意向向行為轉(zhuǎn)變。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肛腸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后6個月采用固態(tài)肛門直腸高分辨測壓儀檢測以下指標(biāo)：肛管靜息壓，正常參考值范圍30～70 mmHg；直腸靜息壓，正常參考值范圍4～10 mmHg；肛管最大收縮壓，正常參考值范圍100～180 mmHg；直腸初始感覺容量，正常參考值范圍40～50 mL；直腸便意感覺容量，正常參考值范圍80～100 mL；直腸最大耐受容量，正常參考值范圍140～440 mL。

1.4.2 LARS 發(fā)生率觀察并統(tǒng)計術(shù)后6 個月內(nèi)患者LARS發(fā)生率。LARS診斷標(biāo)準(zhǔn)：LARS評分＞20分。1.4.3 生活質(zhì)量分別于術(shù)前及術(shù)后6個月，采用中文版歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[7]評價患者生活質(zhì)量，從5 個功能維度（軀體、認(rèn)知、角色、情緒和社會功能）、3個癥狀維度（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況維度和6個單項測量維度，標(biāo)準(zhǔn)化后各維度得分范圍為0～100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛腸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸最大耐受容量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓和肛管最大收縮壓均低于術(shù)前，直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸最大耐受容量均小于術(shù)前（均P＜0.05），觀察組肛管靜息壓、直腸靜息壓均低于對照組，肛管最大收縮壓高于對照組，直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸最大耐受容量均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肛腸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組肛腸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

指標(biāo)肛管靜息壓/mmHg直腸靜息壓/mmHg肛管最大收縮壓/mmHg直腸初始感覺容量/mL直腸便意感覺容量/mL直腸最大耐受容量/mL時間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月觀察組（n=46）55.2±9.3 21.5±6.3*6.1±1.9 4.5±1.2*165.2±40.4 147.5±32.8*36.2±6.0 31.2±5.9*73.8±9.3 45.7±8.5*221.6±53.5 130.0±25.8*對照組（n=43）53.9±8.3 27.3±3.8*6.2±1.7 5.8±1.3*167.0±41.2 128.8±27.6*35.7±7.2 26.2±5.3*74.4±7.2 40.5±7.4*215.8±54.7 108.9±30.1*t 0.694 5.214 0.261 4.906 0.208 2.900 0.357 4.196 0.339 3.069 0.506 3.558 P 0.490＜0.001 0.795＜0.001 0.836 0.005 0.722＜0.001 0.736 0.003 0.614 0.001

2.2 兩組LARS發(fā)生率比較

術(shù)后6個月內(nèi)，觀察組有18例（39.1%）患者發(fā)生LARS，對照組有28 例（65.1%）患者發(fā)生LARS，觀察組LARS發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.010，P=0.014）。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組功能維度、癥狀維度、總體健康狀況維度和單項測量維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組功能維度、總體健康狀況評分均高于術(shù)前，癥狀維度、單項測量維度評分均低于術(shù)前，且觀察組功能維度、總體健康狀況評分均高于對照組，癥狀維度、單項測量維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較 分，±s

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較 分，±s

維度功能維度項目軀體功能認(rèn)知功能角色功能情緒功能社會功能時間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月觀察組（n=46）75.1±10.9 82.5±9.6*72.5±9.1 77.8±7.6*64.8±12.4 78.9±13.1*67.8±8.5 77.2±10.4*60.4±7.3 73.3±8.0*對照組（n=43）74.5±11.8 76.5±8.9*71.6±10.3 73.2±6.9*65.0±10.1 69.4±11.3*68.1±9.3 70.3±8.4*59.6±8.2 63.2±7.1*t 0.067 3.688 0.128 2.889 0.062 5.113 0.059 5.037 0.136 7.289 P 0.947＜0.001 0.919＜0.001 0.963＜0.001 0.965＜0.001 0.892＜0.001

表3（續(xù)）

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較 分，±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

維度癥狀維度總體健康狀況維度單項測量維度項目疼痛疲勞惡心嘔吐總體健康狀況便秘腹瀉呼吸困難食欲下降睡眠障礙經(jīng)濟(jì)困難時間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月觀察組（n=46）30.2±8.8 18.9±8.4*40.8±12.0 32.4±12.5*23.9±6.3 8.9±3.1*69.4±10.1 82.2±11.8*29.9±4.4 21.1±4.9*29.8±4.0 19.6±3.1*19.0±3.6 10.5±2.8*14.3±4.6 7.1±2.7*18.2±4.4 6.9±1.3*20.3±6.1 12.3±2.6*對照組（n=43）29.9±7.2 27.2±10.8*41.4±11.1 38.6±10.6*23.3±7.6 13.2±4.8*70.9±9.0 74.2±10.5*30.3±4.6 24.3±4.5*30.4±3.1 22.4±5.7*18.4±3.5 14.2±4.5*15.0±6.3 10.7±2.3*17.8±5.2 10.3±3.5*20.3±7.8 15.2±5.3*t 0.213 17.587 0.119 2.566 0.224 12.645 0.188 5.198 0.062 3.028 0.198 3.985 0.443 4.690 0.158 6.749 0.174 6.152 0.108 3.310 P 0.842＜0.001 0.925 0.012 0.822＜0.001 0.858＜0.001 0.951＜0.001 0.842＜0.001 0.659＜0.001 0.875＜0.001 0.861＜0.001 0.916 0.001

3 討論

直腸癌保肛術(shù)往往需要切除接近齒狀線的部分腸管，易損傷直腸排糞感受器，使得患者直腸容量變小、排糞感覺異常[8]。術(shù)后康復(fù)鍛煉有助于提高肛門內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌的收縮力量，改善排糞肌群控制能力及協(xié)調(diào)能力[9]。然而，保肛術(shù)后康復(fù)鍛煉是一個長期、持續(xù)的過程，面臨情緒調(diào)整、角色轉(zhuǎn)化、應(yīng)對方式改變、生活質(zhì)量降低等諸多挑戰(zhàn)，容易導(dǎo)致患者鍛煉依從性不佳，進(jìn)而影響康復(fù)效果[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸最大耐受容量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓和肛管最大收縮壓均低于術(shù)前，直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸最大耐受容量均小于術(shù)前（均P＜0.05），觀察組肛管靜息壓、直腸靜息壓均低于對照組，肛管最大收縮壓高于對照組，直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸最大耐受容量均大于對照組（均P＜0.05），提示基于計劃行為理論的康復(fù)護(hù)理可改善直腸癌保肛術(shù)后患者肛腸動力學(xué)。計劃行為理論認(rèn)為個體行為轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜、循序漸進(jìn)的過程，針對特殊階段人群需采取針對性的方式以協(xié)助其度過特殊階段。本研究以計劃行為理論為指導(dǎo)，通過患者不同時期的行為表現(xiàn)，給予患者系統(tǒng)、科學(xué)健康知識教育及功能訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)措施指導(dǎo)，住院期間采用口頭宣教、健康講座等多形式健康宣教方式，加強(qiáng)對患者疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，使其意識到健康管理行為的重要性，并通過面對面訪談，進(jìn)一步了解患者內(nèi)心真實想法，采取針對性心理疏導(dǎo)，能夠有效調(diào)節(jié)患者負(fù)面心理狀態(tài)，充分激發(fā)患者主觀能動性，促使其積極主動參與疾病管理，對于肛門直腸動力學(xué)的改善具有積極意義[11]。

LARS的發(fā)生與直腸結(jié)構(gòu)變化及術(shù)中神經(jīng)功能損傷有關(guān)，以術(shù)后早期（術(shù)后6 個月內(nèi)）最為嚴(yán)重[12]。LARS 癥狀的改善程度依賴于患者的自我管理水平。但由于LARS 具有“非致殘性”“非致死性”的特點(diǎn)，往往難以引起患者的充分重視。研究指出，患者感知疾病威脅的程度高低將直接影響其遵守健康行為的動機(jī)，也使其更易于接受他人的健康行為建議[13]。如何幫助患者構(gòu)建正面的主觀規(guī)范是術(shù)后康復(fù)管理的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月內(nèi)，觀察組有18 例（39.1%）患者發(fā)生LARS，對照組有28例（65.1%）患者發(fā)生LARS，觀察組LARS發(fā)生率低于對照組（χ2=6.010，P=0.014），提示基于計劃行為理論的康復(fù)護(hù)理有助于降低LARS發(fā)生率。分析原因在于，出院后第1個月，將患者主要照顧者納入主觀規(guī)范參考群體，充分發(fā)揮家屬監(jiān)管作用，監(jiān)督患者日常運(yùn)動、飲食和用藥等，促使患者建立并保持良好的生活行為，對于機(jī)體恢復(fù)具有積極意義。通過微信公眾號為患者提供康復(fù)鍛煉相關(guān)視頻、文章，起到示范性規(guī)范作用，患者可隨時隨地依據(jù)自身需要進(jìn)行觀看，進(jìn)一步提升患者自我管理能力，促使其更好地進(jìn)行疾病管理。同時，加強(qiáng)對患者康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，依據(jù)患者病情和實際情況，為其制定個體化生物反饋訓(xùn)練方案，由簡單的提肛、縮肛訓(xùn)練逐漸過渡至盆底肌功能訓(xùn)練，可促進(jìn)感覺性失禁的恢復(fù)，能夠有效鍛煉肛門控便能力，改善患者術(shù)后肛門功能，從而降低LARS發(fā)生率[14]。

羅寶嘉等[15]研究指出，中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的排糞功能與生活質(zhì)量密切相關(guān)，發(fā)生LARS是導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的主要因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組功能維度、癥狀維度、總體健康狀況維度和單項測量維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6 個月，兩組功能維度、總體健康狀況評分均高于術(shù)前，癥狀維度、單項測量維度評分均低于術(shù)前，且觀察組功能維度、總體健康狀況評分均高于對照組，癥狀維度、單項測量維度評分均低于對照組（均P＜0.05），提示基于計劃行為理論的康復(fù)護(hù)理可改善直腸癌保肛術(shù)后患者生活質(zhì)量。出院后第2～6個月，采用微信群、電話等形式與患者保持密切聯(lián)系，并要求患者每日上傳健康日記，便于醫(yī)護(hù)人員清楚了解患者居家護(hù)理情況，及時發(fā)現(xiàn)其在護(hù)理過程中存在的問題，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和幫助，能夠有效規(guī)避生活中的危險因素，促使患者保持健康的生活行為，促進(jìn)患者生活質(zhì)量進(jìn)一步提升。同時，病友微信群的建立，為患者提供了一個相互交流、分享的平臺，患者間積極交流、分享康復(fù)經(jīng)驗，從而幫助患者消除擔(dān)心、緊張等負(fù)性心理，有助于增強(qiáng)患者康復(fù)信心，促使患者更好地進(jìn)行自我管理，從而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，直腸癌患者保肛術(shù)后實施基于計劃行為理論的康復(fù)護(hù)理，有助于改善肛門直腸動力學(xué)，降低LARS 發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。然而，本研究的樣本量較少，且隨訪時間較短，所得結(jié)果可能存在偏倚，可擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步探討該康復(fù)護(hù)理模式對直腸癌保肛術(shù)后患者的長期干預(yù)效果。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。