吳作友，黃平,2△，夏文豪

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科 江蘇南京 211100

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 江蘇南京 211166

由于盆腔原發(fā)性或復(fù)發(fā)性腫瘤侵犯鄰近臟器，以及盆腔感染等多種原因，常常需要行擴大手術(shù)切除盆腔臟器[1]。全盆腔臟器切除術(shù)可以將盆腔腫瘤的R0切除率提高至70%～80%[2-3]。然而，手術(shù)范圍的擴大導(dǎo)致盆腔內(nèi)容物的缺失，盆腔內(nèi)空腔可能會積液積膿，導(dǎo)致會陰部創(chuàng)腔遷延不愈，出現(xiàn)盆腔及會陰部軟組織感染、慢性滲出、腸瘺、尿瘺、竇道形成、腸梗阻等并發(fā)癥，這一系列并發(fā)癥稱為空盆腔綜合征。文獻報道，全盆腔臟器切除術(shù)后空盆腔綜合征的發(fā)生率高達80%，圍手術(shù)期死亡率為2%[2,4-6]。對于如何預(yù)防空盆腔綜合征，目前還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的方案。本文報道1例子宮頸惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)直腸陰道瘺的患者，采用全盆腔臟器切除術(shù)治療，利用自身左半結(jié)腸及大網(wǎng)膜組織填充盆腔的過程，以期為臨床預(yù)防該疾病提供新的思路和方法。

1 臨床資料

患者基本情況：患者女性，44 歲，因“子宮頸惡性腫瘤術(shù)后12 年余，陰道內(nèi)排氣、排糞、漏尿4月余”入院。患者12 年前確診子宮頸惡性腫瘤，并行子宮全切術(shù)，術(shù)后行放化療，自述恢復(fù)尚可。8個月前，復(fù)查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，活檢示：浸潤性鱗狀細胞癌。半年前開始行放化療，放化療結(jié)束后2個月發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有小便漏出，遂于3個月前行雙腎造瘺術(shù)。入院查體：腹平軟，見原手術(shù)瘢痕（臍上5 cm至恥骨上2 cm，長約20 cm），腹部無壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，雙腎造瘺管在位。肛門及陰道指診：距離肛門2.5 cm 左右可捫及直腸前壁一瘺口與陰道相通，陰道內(nèi)可觸及瘺口，周圍組織僵硬，觸痛明顯，外陰紅腫，肛門收縮功能差。輔助檢查：入院前外院腸鏡提示，直腸上段黏膜高度充血水腫，黏膜出血，近肛緣見環(huán)周深潰瘍，潰瘍底覆蓋黃白苔及陳舊性血痂，局部見暗紅色血栓頭。入院后盆腔MRI 提示：子宮及雙側(cè)附件缺如，直腸前緣陰道后壁局部缺損信號影，局部瘺道形成，與直腸前壁相通（圖1），最大徑約7 mm，陰道壁及直腸管壁局部增厚，增強掃描可見強化。膀胱顯示不清。盆腔內(nèi)有積液。雙側(cè)腹股溝區(qū)見部分淋巴結(jié)影。盆底肌肉及周圍軟組織條片狀T2WI高信號影。術(shù)前診斷：（1）子宮頸惡性腫瘤術(shù)后改變；（2）直腸陰道瘺形成。

圖1 術(shù)前盆腔MRI檢查圖像

2 治療過程

2.1 手術(shù)相關(guān)處理

全身麻醉滿意后，取截石位，于下腹正中繞臍切口（原經(jīng)腹探查手術(shù)切口）進入腹腔，探查腹腔見下腹部腸管粘連，回腸墜入盆腔形成粘連，膀胱萎縮，子宮已切除，盆腔內(nèi)有淡黃色滲液。術(shù)中探查后決定行全盆腔臟器切除術(shù)+結(jié)腸拖入盆腔經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)+大網(wǎng)膜經(jīng)盆腔填塞術(shù)+回腸代膀胱術(shù)+橫結(jié)腸造口術(shù)。

自骶岬處開始游離直腸，游離骶前至肛提肌處，前方游離至腹膜返折處，在腹膜返折處離斷直腸。顯露雙側(cè)輸尿管，在輸尿管入盆腔處離斷，并游離雙側(cè)輸尿管，注意保護輸尿管血供。打開萎縮的膀胱，見膀胱內(nèi)較多絮狀分泌物，膀胱與陰道、直腸相通，粘連成塊，陰道后壁缺損。繼續(xù)游離直腸，在齒狀線上方離斷直腸；游離膀胱，切除膀胱、陰道后壁及直腸（圖2），徹底清除盆腔感染灶。經(jīng)會陰部切除肛管內(nèi)括約肌。繼續(xù)游離左半結(jié)腸，游離結(jié)腸脾曲，游離胃結(jié)腸韌帶，裁剪大網(wǎng)膜（圖3），使之能拖入盆腔，注意保護網(wǎng)膜血供。在橫結(jié)腸處離斷結(jié)腸，適當(dāng)游離結(jié)腸肝曲，使橫結(jié)腸可拖出造口。距回腸30 cm 處取30 cm小腸，保留系膜血管，兩斷端小腸做側(cè)側(cè)吻合。于雙側(cè)輸尿管內(nèi)植入單J 管（圖4），將游離的輸尿管置入游離小腸內(nèi)，置蕈狀管于腸腔，并經(jīng)小腸遠端引出，預(yù)留造口。經(jīng)肛門拖出結(jié)腸，并于肛門外留置2 cm 結(jié)腸，經(jīng)小腸系膜裂孔拖出大網(wǎng)膜至盆腔（圖5）。分別于左下腹拖出小腸代膀胱遠端腸管、右上腹拖出結(jié)腸腸管，關(guān)閉腹腔，外翻腸管造口（圖6）。

圖2 切除盆腔內(nèi)器官，盆腔空虛

圖3 游離胃結(jié)腸韌帶，裁剪大網(wǎng)膜

圖4 于雙側(cè)輸尿管內(nèi)植入單J管

圖5 結(jié)腸及大網(wǎng)膜拖入盆腔

圖6 術(shù)畢造口外觀

2.2 術(shù)后處理

患者術(shù)后禁食，經(jīng)中心靜脈予腸外營養(yǎng)支持，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，對癥支持治療。小腸代膀胱造口當(dāng)天排小便；結(jié)腸造口3 d后通氣，通氣后給予流質(zhì)飲食；會陰段腸管保持漿膜濕潤，避免摩擦出血，每日做好清潔護理。

3 結(jié)果

術(shù)后48 h 觀察拖出乙狀結(jié)腸血運良好，腸管與肛管粘連緊密，陰道未出現(xiàn)異常分泌物及排氣、排糞。術(shù)后2周骶前引流管內(nèi)無液體流出，拔除骶前引流管，直腸前方引流管有渾濁液體流出。1個半月后直腸前方引流管無液體流出，拔除直腸前方引流管。術(shù)后2 個月復(fù)查CT 見結(jié)腸腸管覆蓋骶前，骶前無間隙，直腸前有空腔（圖7），經(jīng)陰道后方給藥，空腔創(chuàng)面分泌物逐漸減少。小腸代膀胱造口排尿通暢，結(jié)腸造口排糞通暢。

圖7 術(shù)后2個月盆腔CT影像學(xué)表現(xiàn)

4 討論

全盆腔臟器切除術(shù)后，盆腔臟器缺失后沒有組織填塞，形成巨大空腔。術(shù)后盆腔出現(xiàn)滲液、感染、積膿等，慢性炎癥遷延不愈，形成竇道，即空盆腔綜合征。部分患者由于前期進行放療，導(dǎo)致盆壁組織血供不足，肉芽組織生長困難，難以填充盆腔的巨大空腔?？仗摰呐枨怀守搲籂顟B(tài)，會使小腸因重力作用而墜入盆腔，導(dǎo)致腸管與盆壁形成粘連。粘連后的腸管成角固定，常導(dǎo)致腸梗阻，反復(fù)粘連梗阻，最終可能發(fā)展成為腸瘺，嚴重者危及生命。

目前，預(yù)防空盆腔綜合征的方法主要包括大網(wǎng)膜填塞、肌皮瓣填充、使用生物補片。大網(wǎng)膜組織在腹腔內(nèi)游離度較大，血供豐富，常作為盆腔填充物使用。研究表明，在腹腔鏡腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中使用帶蒂大網(wǎng)膜進行盆底重建，可在一定程度上降低術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是腸梗阻的發(fā)生率[7]。王有財?shù)萚8]回顧性分析了27例采用改良Bacon術(shù)聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜填塞預(yù)防全盆腔臟器切除術(shù)后空盆腔綜合征的患者的臨床資料，結(jié)果顯示所有患者均未發(fā)生空盆腔綜合征。此外，有文獻報道大網(wǎng)膜拖入盆腔可有效預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[9-11]。但大多數(shù)情況下，行全盆腔臟器切除術(shù)的患者前期多伴腹腔手術(shù)史，既往手術(shù)或術(shù)后腹腔炎癥粘連導(dǎo)致大網(wǎng)膜組織缺失或可用組織較少，不能完全用于填塞盆腔空隙，沒有足夠的組織來有效預(yù)防空盆腔綜合征的發(fā)生。游離的肌皮瓣活動度較好，體積較大，可用來填充盆腔空隙。李廣學(xué)等[12]將帶蒂腹直肌肌皮瓣用于盆腔廓清術(shù)盆底修復(fù)重建，取得了較為滿意的臨床療效，提示帶蒂腹直肌肌皮瓣移植可能是一種安全有效、簡單快速的自體組織盆底重建方式。然而，腹直肌肌皮瓣的游離對腹壁來說是一種二次傷害，有時需要對缺損的腹壁進行修補，不適用于體型瘦小的患者。生物補片也可用于盆底重建，其能夠阻隔腹腔內(nèi)容物墜入骶前，減少感染及腸瘺的發(fā)生。陳國良等[13]認為在局部晚期直腸癌或局部復(fù)發(fā)直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除手術(shù)中，應(yīng)用基底膜生物補片重建盆底、隔離腹盆腔是安全可行的。然而，生物補片的作用主要是隔離腹盆腔，而不是填充盆腔。此外，生物補片相對于機體來說是異物，是否適用于感染較重的盆腔，還需要更多的研究來驗證?？张枨痪C合征的不同預(yù)防方法各有優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行選擇。

本病例盆腔填塞過程中主要存在三個技術(shù)要點：（1）充分利用有限的自體組織覆蓋在最關(guān)鍵的部位。骶前是空盆腔綜合征術(shù)后最難愈合的部位。該部位緊貼骶骨，缺少組織覆蓋，且放療后射線會對組織產(chǎn)生一定的破壞作用，使其難以愈合。我們將左半結(jié)腸游離后覆蓋在骶骨前方，使小腸無法墜入盆腔與骶骨結(jié)合。即使有部分小腸墜入盆腔，其也是接觸有活力的結(jié)腸腸管，不會接觸活力較差的骶骨，可有效地減少腸管與盆壁粘連及腸瘺的發(fā)生。（2）利用患者自身的左半結(jié)腸腸管和剩余的大網(wǎng)膜組織填充盆腔，避免了采用游離腹直肌肌皮瓣填充盆腔而造成的腹壁損傷。由于填充物為自體組織，取材方便，組織相容性好，術(shù)后無排異反應(yīng)，且可避免使用生物補片修補帶來的潛在風(fēng)險，患者術(shù)后恢復(fù)良好。（3）術(shù)中游離左半結(jié)腸操作簡單，可重復(fù)性強?？紤]到術(shù)后腸管黏膜會分泌黏液，有少量黏液從肛門處流出，故術(shù)后肛門不能完全封閉，應(yīng)留一出口，注意做好肛門及會陰部位的護理工作。

綜上所述，全盆腔臟器切除術(shù)后，利用左半結(jié)腸及大網(wǎng)膜組織填充盆腔，可以有效地預(yù)防空盆腔綜合征的發(fā)生，可操作性強。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。