梁倩，鄭潔，胡豐良

1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院研究生 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）包括結腸癌（colon carcinoma，CC）和直腸癌（rectal carcinoma，RC），是常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)2020 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國結直腸癌的發(fā)病率與死亡率在惡性腫瘤中分別位居第2位和第5位，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。結直腸癌患者中有50%～60%發(fā)生遠處轉移，其中肝轉移最常見，其次為肺轉移、腹膜轉移，卵巢轉移、骨轉移、腦轉移較為少見[2]。結直腸癌肛周轉移十分罕見，目前關于結直腸癌肛周轉移的臨床報道較少。本文報告1例乙狀結腸癌肛周轉移患者的診治過程，以期為類似患者的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者男性，59 歲，因“肛周腫痛半年余，加重伴流膿1月余”入院。患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫痛，以脹痛為主，無潰破流膿，余無特殊不適，未予處理。1個月前患者自覺腫物較前增大，遂自行刺破腫物，有白色膿液流出，伴有灼痛。為尋求進一步治療，患者于2022 年7 月至廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科就診，門診以“肛周膿腫”收入院。

入院后專科查體：肛周右緣可見大小約5 cm×5 cm質硬腫塊，活動度較差，表面有多個破潰口，破潰口有流膿液，無波動感，觸痛明顯（見圖1）。直腸指診及肛門鏡檢未見明顯異常。既往史：患者18 年前于當?shù)蒯t(yī)院行痔手術（具體不詳）；否認其余特殊病史。家族史無特殊。

圖1 ?？撇轶w所見

1.2 實驗室檢查

血常規(guī)示中性粒細胞百分比升高（74%），其余指標未見明顯異常。感染指標、相關抗原五項（AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA15-3）均未見明顯異常。

1.3 影像學檢查

直腸肛管MRI 檢查示肛門右后方肛周膿腫，大小約37 mm×25 mm，病灶前方與肛管6－8 點位方向密切接觸。見圖2。

圖2 直腸肛管MRI檢查所見

胸+全腹增強CT檢查未見轉移灶。

腸鏡檢查結果示：1.乙狀結腸腫物（性質待查）；2.結腸多發(fā)息肉部分切除術（鉗除術）。

1.4 術前病理檢查

腸鏡病理檢查結果示：1.高分化腺癌（乙狀結腸）；2.管狀腺瘤（升結腸、肝曲）。乙狀結腸見異型腺體浸潤，息肉上皮輕度不典型增生。

肛周病損活檢病理檢查結果示：中分化腺癌（肛周），考慮為結腸腺癌累及肛周。送檢組織內見明顯異型腺體浸潤伴廣泛壞死。

1.5 初步診斷

中醫(yī)診斷：鎖肛痔，濕熱蘊結證。

西醫(yī)診斷：1.乙狀結腸惡性腫瘤（高分化腺癌）；2.肛周惡性腫瘤（中分化腺癌）；3.結腸息肉。

2 治療經(jīng)過

2.1 手術治療

采用靜吸復合全身麻醉的麻醉方式，麻醉滿意后，取半截石位（左髖關節(jié)微屈、外展45°，膝關節(jié)屈30°，右下肢水平外展30°），手術開始后將體位調整至右側低、頭低足高30°。消毒術野及鋪巾。手術具體操作步驟如下，（1）腹部組：常規(guī)建立氣腹。超聲刀仔細分離乙狀結腸與大網(wǎng)膜、小腸系膜粘連。分離切開乙狀結腸系膜中線，進入左結腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙（Toldt間隙）。擴展Toldt 間隙，顯露腸系膜下神經(jīng)叢與處理腸系膜下動脈。骨骼化并結扎切斷腸系膜下動、靜脈。游離降結腸、乙狀結腸后外側。游離直腸后側至盆底肌，向尾側延長直腸兩側腹膜切口及鄧氏筋膜前后葉之間至同一水平。（2）會陰組：荷包縫合封閉肛門，沿肛緣外、肛周腫物外側1 cm 處作卵圓形皮膚切口，電刀切開皮下，沿外括約肌外緣向上分離，與腹部組會合，殘余肛提肌結扎止血。用鏡下吻合器在乙狀結腸腫物上緣5 cm 處離斷乙狀結腸，從會陰部取出標本（乙狀結腸腫物、直腸及肛周腫物）送檢（見圖3）。會陰創(chuàng)口留置硅膠引流管，由右側坐骨結節(jié)內側皮膚切口引出，創(chuàng)口以消毒液沖洗充分止血后逐層縫合。（3）腹部組：檢查腹腔無出血，留置硅膠引流管在盆腔，由右側戳卡孔引出。在左下腹作一個直徑為2.5 cm 的圓形皮膚切口，將乙狀結腸斷端拉出腹外約4～5 cm。逐層縫合固定腸管與腹壁，使造口呈外翻狀，突起約1.5 cm，留置造口袋。逐層縫合腹部切口。

圖3 手術標本

手術用時約7 h，術中出血量約30 mL，手術完整切除腫物，標本送病理檢查。

2.2 術后處理及預后

患者術后臥床制動，留置導尿管、盆腔及骶前引流管，禁食禁飲，結腸造口排氣、排糞后囑患者少量飲水，逐漸過渡至半流質飲食，鼓勵患者適當下床活動；予以常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、補液及腹部和肛周創(chuàng)口換藥等治療。

術后病理檢查結果示：1.腫物兩處，均為中分化腺癌，鏡下結構相似，均見浸潤肌外纖維脂肪組織，未達表面切緣，近肛管處腫物位于黏膜下，未見累及表皮。2.吻合口上、下切緣均未見癌細胞浸潤；3.“1站、2站、3站”淋巴結均未見癌細胞轉移（0/2，0/1，0/1）；4.癌組織免疫組化標記（8）：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），PD-L1（-），BRAF V600E（-）。

患者肛周腫物與乙狀結腸腫物的組織學表現(xiàn)及免疫組化相似（見圖4），考慮為乙狀結腸癌轉移至肛周。

圖4 腫物組織的免疫組化切片

術后診斷：1.乙狀結腸惡性腫瘤（中分化腺癌，pT3N0M1a，Ⅳa期）；2.肛周繼發(fā)惡性腫瘤。

患者術后恢復順利，術后第7天拔除導尿管、盆腔及骶前引流管。術后創(chuàng)口恢復可，于術后第15 天出院。于2022年9月至2023年1月間進行6個療程的化療（奧沙利鉑+卡培他濱）?；熀蠡颊邿o明顯不適，期間復查腫瘤標志物未見明顯異常，繼續(xù)隨訪。

3 討論

結直腸癌肛周轉移臨床十分罕見，發(fā)生機制尚不明確，臨床表現(xiàn)為肛周腫物，無特異性，診斷較為困難，容易漏診、誤診。本病例患者以“肛周腫痛、流膿”為主訴就診，并以“肛周膿腫”收入院。這提示結直腸癌肛周轉移常被誤診為良性肛周膿腫或肛瘺，容易延誤治療時機。此外，結直腸癌肛周轉移也需與肛周原發(fā)腫瘤——肛管癌（anal cancer，AC）進行鑒別診斷。該病例后續(xù)完善直腸肛管MRI、腸鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結腸、肛周均存在待查性質腫物，腫物進一步術前病理檢查結果提示均為腺癌。而肛管癌常見的病理分類型為鱗狀細胞癌，占80%以上，腺癌則較少見[3]。由此初步排除肛周腫物為肛管癌。但仍需要判斷肛周腫瘤是否來源于乙狀結腸腫瘤，以便制定后續(xù)的治療方案。目前常用CK7和CK20免疫組化染色來區(qū)分肛周腺癌腫瘤組織來源于結直腸還是肛周。肛周腺癌對CK7 抗體有很強的免疫反應性，而對CK20 抗體無反應性，而結直腸腺癌則與其相反[4]。還有報道使用iFISH 技術評估肛周腫瘤的來源[5]。本病例中，因筆者團隊技術受限未采用上述方法，通過免疫組化發(fā)現(xiàn)乙狀結腸和肛周這兩處惡性腫瘤的組織學表現(xiàn)及免疫組化相似，故考慮為乙狀結腸癌轉移至肛周。

結直腸癌轉移至肛周的途徑尚不明確。1954年，Guiss[6]報道了第一例乙狀結腸癌轉移至良性肛瘺的病例，此后30 余例結直腸癌轉移至肛周的病例相繼被報道[7-8]，這些病例均考慮通過脫落的結直腸癌細胞種植到原有的或術中損傷的肛周黏膜而發(fā)生轉移。Hubens等[9]也在小鼠模型中觀察到腫瘤細胞不容易植入完整的黏膜，但是可以植入受損的黏膜。目前結直腸癌能夠通過種植轉移至良性肛瘺的概念已被廣泛接受。但在本病例中，患者既往僅在18 年前行過一次痔手術，此后未再訴肛周疾病。直腸指診及肛門鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)肛管及下段直腸黏膜有損傷，術后的手術標本也驗證了這一問題。對于沒有內部黏膜損傷而發(fā)生腫瘤轉移的機制仍在探索階段，依據(jù)患者既往肛周疾病史，初步推測其轉移途徑可能是通過腸腔內脫落的癌細胞經(jīng)肛竇，由肛腺導管轉移至肛周。但這一猜想仍需動物實驗和臨床研究來進一步驗證。

目前主要采用手術與放化療相結合治療轉移性結直腸癌，以期達到手術R0 切除，減少術后復發(fā)。手術治療方式有腹會陰聯(lián)合切除術（abdominoperineal resection，APR）和局部切除術這兩種。APR能夠同時切除結腸與肛周的腫瘤，盡可能保證切緣陰性，降低腫瘤的復發(fā)率，但是隨之而存在的永久性結腸造口會極大降低患者的生活質量。有研究顯示永久性結腸造口患者的社會適應能力處于中低水平[10]。而對此類患者出院后進行延續(xù)性護理則可大大改善這一狀況，幫助患者更好適應生活并且減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。對于直徑較小的肛周轉移腫瘤，Meng 等[7]則建議先考慮局部切除，以確保患者術后在肛周腫瘤不惡性生長的情況下，有更好的生活質量。Ikeda 等[8]認為，當結直腸癌患者同時存在其他肛周疾病時，應首先治療原發(fā)性結直腸癌。否則，腫瘤細胞很容易植入肛周傷口，引起肛周轉移。本病例因患者肛周腫物較大（5 cm×5 cm），與肛管分界不清，局部切除難以保證R0切除，術后復發(fā)風險高，因此采用APR，以達到同時根治性切除兩處腫物的目的，從而降低術后復發(fā)的風險。

在圍手術期放化療方面，一項對1950年至2011年轉移性肛門癌患者的回顧性研究[12]發(fā)現(xiàn)，根治性手術切除與術前或術后放化療相結合可提高生存率。對于轉移性結直腸癌化療方案的選擇，卡培他濱+奧沙利鉑的聯(lián)合用藥，稱為CAPEOX或XELOX，已被作為轉移性結直腸癌患者的積極一線治療[2]。本病例患者術后已完成6個療程的化療（奧沙利鉑+卡培他濱），化療過程中予止嘔等對癥處理，化療后無明顯副作用。

有研究顯示結直腸癌術后血清CA125、CEA、CA19-9 水平與復發(fā)或轉移有一定關聯(lián)，CA125、CA19-9、CEA 陰性者的5 年無進展生存率更高，可作為預測結直腸癌術后復發(fā)或轉移的重要腫瘤生物標記物[13]。該患者術后定期復查CA125、CA19-9、CEA 均在正常水平，提示術后復發(fā)轉移風險低，手術及化療的獲益較高，后續(xù)將繼續(xù)隨訪。

綜上所述，目前缺少關于結直腸癌肛周轉移的診療相關的指南與共識，亦缺乏對治療后的風險與獲益評估，未來仍需進行更深入的探索與研究。期望未來有更多結直腸癌肛周轉移的前瞻性試驗，以明確其發(fā)病機制，從而協(xié)助本病的早期診斷，降低疾病的誤診、漏診風險。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。