楊智崗，車鳴樺，黃海，何承祥

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院普外科 上海 200333

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]。8%～29%的結(jié)直腸癌患者伴有急性腸梗阻癥狀[2]。而左半結(jié)腸因管腔狹小、腸腔水分少，是梗阻好發(fā)的位置[3]。據(jù)文獻報道，75%的結(jié)腸梗阻發(fā)生于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸[4]。對于梗阻性左半結(jié)腸癌，傳統(tǒng)的治療方法是行急診開腹手術(shù)解除梗阻，一期行腫瘤切除并行腸造口，二期行腸造口閉合術(shù)[5]。然而，急診手術(shù)風(fēng)險大、死亡率高，且二次手術(shù)容易增加患者的生理、心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代以來，金屬支架廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸狹窄性病變的治療，為腸梗阻急診手術(shù)向限期手術(shù)的轉(zhuǎn)變創(chuàng)造了條件[6]。本研究回顧性分析我院普外科2016 年1 月至2022 年6 月收治的28 例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，評價腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2016年1月至2022年6月收治的28例梗阻性左半結(jié)腸癌患者為研究對象，所有患者均行腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。其中男性16例，女性12例；年齡59～85歲，平均年齡（73.4±10.6）歲。結(jié)腸脾曲3 例，降結(jié)腸8 例，乙狀結(jié)腸9 例，直腸8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合梗阻性左半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部脹痛、肛門停止排氣和排糞。腹部CT提示左半結(jié)腸腸壁增厚，近端腸腔擴張伴有氣液平；（2）年齡18～85歲，性別不限；（3）一般情況尚可，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前考慮腸穿孔；（2）接受過放化療；（3）合并糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙，經(jīng)內(nèi)科治療后病情無改善者。

1.3 治療方法

（1）腸道支架置入術(shù)。患者入院后完善腸鏡前準(zhǔn)備，用生理鹽水行清潔灌腸，保證遠端腸腔視野清楚。腸鏡下尋腔進鏡至結(jié)腸腫瘤狹窄處，沖洗腸腔，去除腫瘤表面污穢，顯露腸腔間隙。沿著腸腔間隙插入斑馬導(dǎo)絲，使其通過腫瘤狹窄段（圖1）。沿導(dǎo)絲置入造影管，通過造影明確導(dǎo)絲已通過狹窄段，并判斷腫瘤長度，選擇合適長度的金屬支架，沿導(dǎo)絲插入支架（圖2），保證支架兩端均超過腫瘤2 cm左右后釋放腸道支架（圖3），觀察支架釋放過程是否有糞液流出，待支架放置牢固后退出腸鏡（圖4）。

圖1 斑馬導(dǎo)絲穿過腫瘤狹窄段

圖2 沿導(dǎo)絲插入腸道支架

圖3 釋放腸道支架

圖4 腸道支架成功置入后改變

支架放置成功后，當(dāng)天禁食禁水，常規(guī)予以抗感染補液治療，并密切觀察患者腹部體征及排糞、排氣情況。第2天予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可根據(jù)化驗結(jié)果來糾正電解質(zhì)紊亂、進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外靜脈營養(yǎng)等治療。期間復(fù)查腹部平片或腹部CT，待腸梗阻癥狀緩解，且無支架移位脫落、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生后方可進行后續(xù)腹腔鏡手術(shù)。一般在腸道支架置入術(shù)后2周實施腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)腫瘤的位置不同，采取相應(yīng)的腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)、腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)或腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。分別按照常規(guī)手術(shù)步驟進行全結(jié)腸系膜切除術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)，不常規(guī)行預(yù)防性造口術(shù)。

（2）腹腔鏡手術(shù)。①腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)：患者取平臥位，常規(guī)5孔法操作。分離左半結(jié)腸系膜（圖5），清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)（第253組）、結(jié)腸中動脈左支淋巴結(jié)、結(jié)腸左動脈淋巴結(jié)、乙狀結(jié)腸動脈淋巴結(jié)及直腸上動脈淋巴結(jié)。沿Toldt間隙游離左半結(jié)腸，根據(jù)切除腸管的范圍，保留足夠的血供。延長臍上切口約5 cm，拖出游離的左半結(jié)腸，于腫瘤上下各10 cm處切斷橫結(jié)腸左側(cè)及乙狀結(jié)腸，行結(jié)腸端側(cè)吻合。②腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：患者取半截石位，常規(guī)5孔法操作。切開乙狀結(jié)腸系膜，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，在系膜根部切斷腸系膜下動脈和靜脈（圖6）。分離直腸前、后間隙，切斷乙狀結(jié)腸系膜及直腸系膜，于腫瘤下端3～5 cm 處切斷腸管。延長臍下切口約5 cm，拖出游離的腸管，切斷腫瘤近端腸管，置入吻合器蘑菇頭后重新建立氣腹，經(jīng)肛行結(jié)直腸端端吻合。

圖5 分離左半結(jié)腸系膜

圖6 離斷腸系膜下動脈和靜脈

1.4 觀察指標(biāo)

（1）腸道支架置入情況。觀察記錄腸道支架置入情況，腸道支架置入成功是指腸道支架能成功通過腫瘤狹窄段，支架兩端開口超過腫瘤2 cm 以上，并可見糞液流出。

（2）相關(guān)臨床指標(biāo)。比較患者入院時和腹腔鏡手術(shù)前的相關(guān)臨床指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血鉀。

（3）腹腔鏡手術(shù)情況。觀察記錄腹腔出血、切口感染、腸造口、吻合口漏、圍手術(shù)期死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道支架置入情況

所有患者均成功置入腸道支架，無腸道支架移位、脫落或腸穿孔。所有患者2周后均行腹腔鏡手術(shù)。

2.2 患者入院時和腹腔鏡手術(shù)前的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

腹腔鏡手術(shù)前患者的白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血鉀濃度均優(yōu)于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 患者入院時與腹腔鏡手術(shù)前的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 ±s

表1 患者入院時與腹腔鏡手術(shù)前的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 ±s

時間點入院時（n=28）腹腔鏡手術(shù)前（n=28）t P白細(xì)胞計數(shù)/（109/L）12.3±1.5 8.7±1.2-6.638 0.015血紅蛋白/（g/L）102.6±16.9 118.5±14.3 7.591 0.026白蛋白/（g/L）29.1±3.9 34.8±3.3 5.945 0.013血鉀/（mmol/L）3.1±0.4 3.6±0.4 4.293 0.011

2.3 腹腔鏡手術(shù)情況

腹腔鏡手術(shù)后無腹腔出血患者，2例出現(xiàn)切口感染，3例行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)，并于造口術(shù)后3個月后行造口還納術(shù)，其中1例出現(xiàn)吻合口漏。上述患者經(jīng)保守治療后均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

梗阻性左半結(jié)腸癌是結(jié)直腸外科較為棘手的問題[8]。梗阻性左半結(jié)腸癌患者由于回盲瓣的特殊結(jié)構(gòu)，腫瘤生長容易造成閉襻性梗阻，腸內(nèi)容物大量淤積，導(dǎo)致腸管擴張明顯，腸壁組織水腫加劇，破壞了腸黏膜正常屏障功能，鉀離子大量聚集在腸道內(nèi)，容易引起低鉀血癥，進而導(dǎo)致四肢乏力、心律失常、呼吸困難等全身癥狀。此外，腸梗阻也可使腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，并產(chǎn)生大量毒素，吸收入血后引起嚴(yán)重的感染，不及時干預(yù)會出現(xiàn)感染性休克而危及生命。梗阻性左半結(jié)腸癌傳統(tǒng)治療主張分期手術(shù)，手術(shù)方式包括：（1）一期腫瘤切除+近端結(jié)腸造口術(shù)，二期消化道重建術(shù)，即Hartmann 術(shù)式；（2）一期腫瘤切除+結(jié)腸吻合+吻合口近端結(jié)腸或末端回腸保護性造口術(shù)，二期造口關(guān)閉術(shù)；（3）一期結(jié)腸次全切除+腸吻合術(shù)等[9]。但是分期手術(shù)的住院時間往往較長，且一期急診手術(shù)切除腫瘤，患者多處于急性炎癥期，腸管等組織水腫嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，分離組織時易出血，淋巴結(jié)清掃往往不夠徹底，術(shù)中進行腸減壓等操作，不僅增加手術(shù)時間，還會增加切口感染的機會，手術(shù)風(fēng)險較大[5,10]。據(jù)國外文獻報道，急診手術(shù)的死亡率為15%～20%[11]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達39%[12]，40%的患者因身體原因無法耐受二期造口閉合術(shù)[13]。隨著內(nèi)鏡下腸道支架置入技術(shù)的成熟，通過放置腸道支架緩解腸梗阻癥狀，待腸道功能恢復(fù)正常后進行有效的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，再實施腹腔鏡手術(shù)，可避免急診手術(shù)，減少腸造口[14-15]。

然而，關(guān)于腸道支架置入多久后實施腹腔鏡手術(shù)目前尚無定論。陶玉榮等[16]研究表明，腸道支架置入后3 d 進行手術(shù)治療是可行的。但也有研究表明，腸道支架后越早實施手術(shù)，腸道水腫越嚴(yán)重，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和造口率也越高[15,17-18]。另有研究報道，腸道支架置入后10～14 d進行腹腔鏡手術(shù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。因此，腸道支架置入術(shù)后多久進行腹腔鏡手術(shù)需要結(jié)合患者的腸道恢復(fù)情況及全身各項臨床指標(biāo)來確定。根據(jù)文獻報道并結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者團隊決定于成功置入腸道支架2周后進行腹腔鏡手術(shù)。

梗阻性左半結(jié)腸癌多見于高齡患者[21]。本研究納入的28 例患者，平均年齡為73.4 歲，入院時表現(xiàn)出不同程度的低蛋白血癥、低鉀血癥、感染及貧血。所有患者均在腸鏡下成功置入腸道支架，無腸道支架移位、脫落或腸穿孔等現(xiàn)象，且所有患者2周后均行腹腔鏡手術(shù)。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)前患者的白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血鉀濃度均優(yōu)于入院時（均P＜0.05），提示放置腸道支架有助于糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、貧血等問題，一定程度上緩解了腸梗阻的癥狀。術(shù)前2周進行抗感染治療，也顯示出了一定的有效性。腹腔鏡手術(shù)后，28 例患者無腹腔出血患者，2 例出現(xiàn)切口感染，3 例行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)，并于造口術(shù)后3個月后行造口還納術(shù)，其中1例出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)保守治療后均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡病例?？偟膩碚f，該腹腔鏡手術(shù)較為成功，雖然出現(xiàn)切口感染和吻合口漏病例，但所有患者經(jīng)治療后均痊愈出院，無死亡病例，提示腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以實現(xiàn)術(shù)前有效的腸道準(zhǔn)備，使臨床醫(yī)師能夠進行術(shù)前腸鏡檢查，排除近端結(jié)腸病變，可減少術(shù)前的漏診，有助于腹腔鏡手術(shù)的順利實施，對減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義[22]。此外，多項研究表明，腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是梗阻性結(jié)直腸癌的有效手術(shù)方式，與本研究結(jié)果一致[10,23-24]。

綜上所述，腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌安全可靠，術(shù)前先行腸道支架置入可有效地緩解腸梗阻癥狀，為進一步的腹腔鏡手術(shù)提供了良好的機會。但本研究的樣本量偏小，且缺乏對照組，所得結(jié)論存在一定的局限性，未來仍需進行更大樣本量的臨床隨機對照試驗加以證實。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。