王沈凡，吳震杰，施挺，武宇軒，馮翔△

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）泌尿外科 上海 200433

2 中國(guó)人民解放軍91395部隊(duì) 北京 102400

2015年至2020年，國(guó)家癌癥登記報(bào)告中我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)，2020年新發(fā)結(jié)直腸癌病例55.5 萬(wàn)例[1]。新發(fā)病例中約70%為進(jìn)展期結(jié)直腸癌[2]，同時(shí)約10%的患者在直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)[3]。目前研究結(jié)果提示，局部完整切除即R0切除是局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者提高總體生存率、預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[4-7]。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的病例，R0切除也具有相同的意義[8-9]。過(guò)去，復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌侵犯重要血管（如髂動(dòng)脈、髂靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈）的區(qū)域被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是整體血管切除重建（en bloc vascular resection and reconstruction，EVRR）技術(shù)的提高，目前聯(lián)合多臟器及重要血管切除重建的結(jié)直腸癌手術(shù)在部分單位已可開(kāi)展，但R0切除并進(jìn)行合適的血管重建仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。本文將從本科室手術(shù)治療此類腫瘤的臨床實(shí)踐出發(fā)，探討此類手術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2022 年1 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）泌尿外科收治的22 例累及多臟器、重要血管的結(jié)直腸癌患者的臨床資料。收集資料包括：（1）一般情況。性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤病灶數(shù)目、原發(fā)腫瘤/復(fù)發(fā)腫瘤；（2）手術(shù)相關(guān)情況。ASA分級(jí)、EVRR情況、聯(lián)合臟器切除情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；（3）術(shù)后并發(fā)癥情況（根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)[10]）及圍手術(shù)期死亡情況；（4）術(shù)后隨訪情況。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)提示腫瘤來(lái)源于結(jié)直腸或既往結(jié)直腸癌根治術(shù)病史；（2）病灶侵犯重要血管，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈、髂總動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈；（3）無(wú)肝、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理為非結(jié)直腸癌；（2）存在絕對(duì)手術(shù)禁忌，未進(jìn)行手術(shù)；（3）手術(shù)過(guò)程中未涉及重要血管切除、重建；（4）患者拒絕手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均完善腫瘤標(biāo)志物、腹盆腔增強(qiáng)CT或MRI檢查，對(duì)部分難度較大病例完善血管三維重建。患者于術(shù)前一天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)中操作手術(shù)方式為原發(fā)/復(fù)發(fā)腫瘤切除+受累臟器切除+血管切除/重建/下腔靜脈癌栓取出+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)入路：開(kāi)放手術(shù)，腹正中切口。淋巴結(jié)清掃范圍，（1）從左至右：同側(cè)腹膜后脂肪全切除+腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍淋巴結(jié)清掃；（2）從上至下：腸系膜上動(dòng)脈平面—髂血管分叉平面；（3）從淺至深：后腹膜—前縱韌帶，腰大肌。根據(jù)腫瘤性質(zhì)、位置、大小、侵犯重要血管及周圍臟器情況決定具體切除臟器及血管重建方式。術(shù)中血管阻斷前徹底止血，阻斷后全身肝素化，血管重建完成后魚(yú)精蛋白中和。

1.3.3 術(shù)后處理除腹主動(dòng)脈人工血管重建外，其余血管人工血管重建后，排除活動(dòng)性出血可能后需預(yù)防性使用低分子肝素，出院后口服阿司匹林或利伐沙班3～6個(gè)月。下腔靜脈重建后有靜脈壁血栓形成，脫落致肺栓塞可能，需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，腎動(dòng)靜脈重建需密切監(jiān)測(cè)患者腎功能及尿量，髂動(dòng)脈重建術(shù)后需密切觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)及下肢血供情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

22 例患者中，男性10 例（45.5%），女性12 例（54.5%）；原發(fā)5例（22.7%），復(fù)發(fā)17例（77.3%）；年齡35～71歲，平均（59.3±9.2）歲；腫瘤最大徑3～15 cm，平均（6.5±3.1）cm；腫瘤病灶數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)病灶18例（81.8%）、多個(gè)病灶4例（18.2%）。見(jiàn)表1。

表1 一般情況

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)5 例（22.7%），Ⅱ級(jí)15 例（68.2%），Ⅲ級(jí)2 例（9.1%）。21 例患者腫瘤達(dá)到R0切除，1 例R1 切除（為復(fù)發(fā)腫瘤廣泛累及髂骨、腰背部肌肉的患者）。22例患者EVRR情況：腹主動(dòng)脈部分切除人工血管重建1例，下腔靜脈部分切除人工血管重建3例，腹主動(dòng)脈及下腔靜脈部分切除人工血管重建1 例（見(jiàn)圖1），下腔靜脈部分切除結(jié)扎4 例，下腔靜脈部分切除結(jié)扎+左腎靜脈人工血管重建1例，左腎靜脈結(jié)扎1 例，右腎靜脈人工血管重建1例，左側(cè)髂血管切除+人工血管股動(dòng)脈—股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)1例，右側(cè)髂外動(dòng)脈切除+右側(cè)髂內(nèi)—髂外動(dòng)脈搭橋1 例，右側(cè)髂外靜脈切除人工血管重建5 例，左側(cè)髂外靜脈切除人工血管重建3 例。12 例患者聯(lián)合臟器切除，其中聯(lián)合切除的臟器包括輸尿管、部分膀胱、直腸、子宮、附件、部分陰道、小腸、腎臟、十二指腸、脾臟、胰腺、髂骨、腹壁肌肉等。手術(shù)時(shí)間60～390 min，平均（150±70）min。術(shù)中出血量50～3 000 mL，中位數(shù)600（400，900）mL。術(shù)后住院時(shí)間3～71 d，中位數(shù)6（5，7）d。見(jiàn)表2。

圖1 腹主動(dòng)脈聯(lián)合下腔靜脈切除人工血管重建

表2 手術(shù)相關(guān)情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況及圍手術(shù)期死亡情況

22 例患者中，3 例（13.6%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中Clavien-Dindo分級(jí)Ⅱ級(jí)2例，1例為髂外靜脈結(jié)扎后下肢水腫，經(jīng)保守治療2 周后水腫逐漸消退，1例為小腸吻合口漏，經(jīng)抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)治療后好轉(zhuǎn)；Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅲb級(jí)1例，為胰十二指腸切除術(shù)后胰漏及消化道出血，經(jīng)全麻手術(shù)探查修補(bǔ)及止血治療后緩解。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2.4 術(shù)后隨訪情況

隨訪截至2023 年5 月30 日，中位隨訪時(shí)間為30（15，45）個(gè)月，無(wú)失訪患者。隨訪期間4例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，6例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（單純肝轉(zhuǎn)移3例，單純肺轉(zhuǎn)移2例，肝、肺同時(shí)轉(zhuǎn)移1例），5例患者死亡。

3 討論

手術(shù)達(dá)到腫瘤切緣陰性是結(jié)直腸癌手術(shù)公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)[11]。在過(guò)去，結(jié)直腸癌侵犯主動(dòng)脈、下腔靜脈或髂血管一直被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌，但隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，侵犯重要血管及多臟器的結(jié)直腸癌手術(shù)達(dá)到R0切除成為了可能。局部晚期結(jié)直腸癌患者病情差異性較大，腫瘤大小不一，累及重要血管及臟器各異，手術(shù)難度較大，具體的手術(shù)方式取決于腫瘤的位置、大小及其與周邊的解剖關(guān)系。

本文回顧性分析的22例病例中，腫瘤平均最大徑達(dá)到了6.5 cm，最常累及的臟器為輸尿管及膀胱，分別為5例累及輸尿管，3例累及膀胱。當(dāng)術(shù)前影像學(xué)提示腫瘤壓迫累及輸尿管時(shí)，需術(shù)前常規(guī)留置雙“J”管，術(shù)中如需切除部分輸尿管，盡可能游離遠(yuǎn)近端輸尿管以達(dá)到無(wú)張力端端吻合，2例患者輸尿管缺損過(guò)長(zhǎng)，1例采用膀胱肌瓣卷管輸尿管膀胱再植，1例因膀胱肌瓣卷管亦達(dá)不到理想吻合長(zhǎng)度，采用闌尾代輸尿管。3例累及膀胱病例，均采用膀胱部分切除，1例腫瘤累及膀胱三角區(qū)，行膀胱部分切除+輸尿管膀胱再植。

22 例病例中，髂血管是腫瘤最常累及的血管，共有10 例患者涉及髂血管的切除重建，累及頻次依次為髂內(nèi)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外靜脈、髂外動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)靜脈因存在廣泛交通支，單側(cè)切除一般無(wú)需重建。本研究中2 例患者經(jīng)歷了髂外動(dòng)脈切除重建。原發(fā)結(jié)直腸癌手術(shù)涉及腸道的切除重建，被認(rèn)為是污染切口，因此髂外動(dòng)脈重建應(yīng)盡可能避免使用移植物，首選采用自體血管，本中心常采用髂內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位重建髂外動(dòng)脈的方法，將同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎離斷再與髂外動(dòng)脈端端吻合（見(jiàn)圖2）。當(dāng)腫瘤同時(shí)累及髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈（見(jiàn)圖3），需聯(lián)合切除時(shí)，本中心采用人工血管股動(dòng)脈—股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)，在恥骨前皮下建立隧道，將對(duì)側(cè)股動(dòng)脈的血流引流至患側(cè)股動(dòng)脈（見(jiàn)圖4）。8 例患者經(jīng)歷了髂外靜脈重建，髂外靜脈是否重建需根據(jù)具體情況，如術(shù)前梗阻程度嚴(yán)重，時(shí)間長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)已建立，則無(wú)需重建，否則應(yīng)盡可能重建，本研究1例患者術(shù)中切除髂外靜脈，因擔(dān)心消化道手術(shù)污染移植物而未重建，術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)下肢水腫，經(jīng)消腫等保守治療2周后好轉(zhuǎn)。

圖2 右側(cè)髂外動(dòng)脈切除髂內(nèi)動(dòng)脈—髂外動(dòng)脈轉(zhuǎn)流

圖3 CT顯示腫瘤侵犯左側(cè)髂外動(dòng)脈

下腔靜脈是除髂血管外腫瘤最常累及的血管，共有9例患者實(shí)施了下腔靜脈的切除及重建，其中5例患者下腔靜脈部分切除后直接結(jié)扎，4例患者下腔靜脈部分切除后人工血管重建。下腔靜脈壁薄，易受壓變形、梗阻，分離過(guò)程中極易破損。當(dāng)缺損較小時(shí)，可直接修補(bǔ)，當(dāng)缺損較大時(shí)，可采取補(bǔ)片修補(bǔ)，修補(bǔ)后管腔應(yīng)避免小于原管腔1/2；損傷嚴(yán)重時(shí)需整段部分切除，下腔靜脈整段部分切除后有兩種處理方式，（1）直接結(jié)扎：腎靜脈水平以下下腔靜脈術(shù)前梗阻嚴(yán)重且時(shí)間長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)已建立。（2）人工血管重建：術(shù)前下腔靜脈通暢。有2例患者涉及腹主動(dòng)脈的切除重建，腹主動(dòng)脈壁堅(jiān)韌有彈性，腫瘤易環(huán)繞生長(zhǎng)，管壁不易受壓變形，腫瘤與腹主動(dòng)脈部分粘連時(shí)，分離時(shí)應(yīng)避免動(dòng)脈外鞘破損。破損修補(bǔ)后管腔直徑小于原管腔1/2 或腫瘤侵犯管壁時(shí)，應(yīng)采取人工血管置換。

3 例患者實(shí)施了腎靜脈重建，腎靜脈重建方面，右腎靜脈部分切除一般需要人工血管重建，左腎靜脈由于存在左側(cè)腎上腺靜脈、腰靜脈、生殖靜脈等側(cè)支，根部結(jié)扎后靜脈血可通過(guò)側(cè)支回流，部分情況可不重建，可采用測(cè)壓法及速尿法進(jìn)行具體判斷[12]。雙腎靜脈、下腔靜脈部分切除情況較多、較復(fù)雜，本中心前期發(fā)表文章闡述可采用“十字三步法”制定具體重建方案[13]。腎動(dòng)脈累及情況較罕見(jiàn)，腎動(dòng)脈部分切除一般需要人工血管重建。

本文病例R0切除率達(dá)到95%，略優(yōu)于以往局部晚期結(jié)直腸癌手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)告的R0切除率[6,14]，主要并發(fā)癥的發(fā)生率為13.6%，略低于以往文獻(xiàn)的數(shù)值[9,15-17]，但本文研究病例數(shù)較少，后續(xù)還需病例補(bǔ)充加以驗(yàn)證。隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)人工血管血栓形成及移植物感染。本回顧性研究的樣本量較小，病例異質(zhì)性大，不可避免對(duì)患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的評(píng)價(jià)造成偏移，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的臨床研究。

綜上所述，聯(lián)合多臟器及重要血管切除重建的結(jié)直腸癌手術(shù)的R0 切除率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，具備相關(guān)條件的臨床科室可嘗試開(kāi)展。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。