李寶 杜樹遠(yuǎn) 沈陽 李灝坤 劉欣偉 邵兵

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的大關(guān)節(jié)之一，是完成行走、跑步、跳躍等活動必不可少的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)適量的液體對這些運(yùn)動的完成起著重要作用［1-3］。關(guān)節(jié)內(nèi)液體成分包括糖蛋白、膠原酶、透明質(zhì)酸和少量炎細(xì)胞［4］。關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多可發(fā)生于各個年齡段人群，致病因素包括創(chuàng)傷、感染、腫瘤、滑膜因素、骨關(guān)節(jié)炎、自身免疫因素等［5-6］，關(guān)節(jié)內(nèi)積液量略增多可能無明顯癥狀，多以原發(fā)病癥狀為主，但大量積液會造成關(guān)節(jié)腫痛不適，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動，影響下肢運(yùn)動能力，這種情況口服消腫類藥物療效欠佳，常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液來達(dá)到治療效果［7-9］。臨床實(shí)際中抽吸積液前常需相關(guān)檢查來評估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，其中影像學(xué)檢查包括X線、超聲和MRI等，在進(jìn)行影像學(xué)檢查之前，醫(yī)生常進(jìn)行體格檢查來初步評估積液量，但常用的浮髕試驗(yàn)只有在關(guān)節(jié)內(nèi)積液量較多時才會呈現(xiàn)陽性，并且受到髕下脂肪墊厚度的影響。因此，為進(jìn)一步通過體檢來更準(zhǔn)確地評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，我們提出一種新的體檢方法——髕上擠壓試驗(yàn)（superior patellar squeezing test，SPST），旨在輔助評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，為選擇下一步治療方法提供參考。

資料與方法

一、病例選取

選取2020年4月至2021年6月經(jīng)我院門診及病房診治的病例102例，其中住院病人39例，門診因膝關(guān)節(jié)腫脹就診63例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①被檢查者影像學(xué)（MRI）資料、體檢資料均完整；②病例為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；③病例簽署相關(guān)知情同意書表示同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重創(chuàng)傷（脛骨平臺、股骨髁骨折）或手術(shù)史，以至于改變了原有的膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)；②病例拒絕行相關(guān)檢查及操作。

二、一般資料

經(jīng)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取87 例病人入組（圖1），其中男59 例，女28 例；年齡為（32.4±12.8）歲（21～67 歲）；左膝47 例，右膝40 例。入組病例均進(jìn)行了相關(guān)體檢和影像學(xué)檢查。

圖1 病例納入排除簡要流程

三、髕上擠壓試驗(yàn)

髕上擠壓試驗(yàn)由兩名資深關(guān)節(jié)外科醫(yī)生依次進(jìn)行，結(jié)果不同者由上級醫(yī)生復(fù)檢決定分級情況。被檢者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直、肌肉放松，檢查者一手拇指腹和示、中指腹置于髕腱兩側(cè)“膝眼”軟點(diǎn)處，另一手四指并攏與拇指聯(lián)合掌心用力向下反復(fù)擠壓髕上，將關(guān)節(jié)內(nèi)液體擠壓至髕下，軟點(diǎn)處兩側(cè)手指腹感受擠壓積液時的“波動感”（圖2），依據(jù)波動感強(qiáng)弱進(jìn)行分級（表1）對關(guān)節(jié)內(nèi)積液進(jìn)行量化評估，髕上擠壓試驗(yàn)在2級及以上者定義為陽性。

四、膝關(guān)節(jié)穿刺

對于髕上擠壓試驗(yàn)分級為2級以上并伴有明顯脹痛癥狀的病例，予以關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，在相關(guān)操作進(jìn)行前告知病人穿刺可能帶來的益處及危害，病人明確同意相關(guān)事項(xiàng)后簽署知情同意書。病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，操作者用記號筆于髕骨上緣和外側(cè)緣分別作一切線，2條切線交點(diǎn)即穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，5%利多卡因作局部麻醉后使用5 mL注射器斜向下刺入髕股關(guān)節(jié)，抽吸過程中可傾斜患肢、調(diào)整針頭角度和擠壓髕上以便積液充分吸出。將抽吸到的積液置于帶有容積刻度的容器中并記錄液體量，根據(jù)液體顏色判斷產(chǎn)生積液的病因，必要時送檢。最后無菌貼覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，穿刺結(jié)束［10-11］。

五、評價方法

病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢肌肉放松狀態(tài)取髕骨上緣10 cm 處，以軟尺垂直于下肢長軸包繞膝關(guān)節(jié)，測量周徑；同法測量對側(cè)，二者作差得出膝關(guān)節(jié)周徑差，以評價關(guān)節(jié)積液量［12］。

納入病例均進(jìn)行了患側(cè)膝關(guān)節(jié)的MRI 檢查，通過測量矢狀位MRI片上髕骨下緣中點(diǎn)與滑車關(guān)節(jié)的最短距離（髕骨-滑車距離）評價膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，設(shè)定髕骨-滑車距離≥4 mm為陽性，＜4 mm為陰性（圖3）［13-15］。比較髕上擠壓試驗(yàn)和浮髕試驗(yàn)的結(jié)果，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評估上述兩種體檢方法的準(zhǔn)確性。

圖3 計(jì)算機(jī)軟件測量MRI矢狀位髕骨下緣中點(diǎn)與滑車關(guān)節(jié)距離 a：髕上擠壓試驗(yàn)1級；b：髕上擠壓試驗(yàn)2級；c：髕上擠壓試驗(yàn)3級；d：髕上擠壓試驗(yàn)4級

六、統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國）對獲取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為進(jìn)一步比較兩種方法評估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量的準(zhǔn)確性，先將膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為無積液或極少量積液的病例排除，使用Fisher精確檢驗(yàn)將髕上擠壓試驗(yàn)和浮髕試驗(yàn)的結(jié)果與MRI 結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立性分析，統(tǒng)計(jì)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性、陽性似然比、陰性似然比。

結(jié) 果

入組病例均完成相關(guān)檢查，髕上擠壓試驗(yàn)結(jié)果：18例1級、21例2級、29例3級、19例4級，即69例陽性，18 例陰性。浮髕試驗(yàn)結(jié)果：64 例陽性，23 例陰性。納入病例的雙膝關(guān)節(jié)周徑差、髕骨-滑車距離及抽吸積液量如表2所示。對髕上擠壓試驗(yàn)分級在2 級以上的48 例（3 級29 例，4 級19 例）進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺術(shù)抽吸積液治療。

髕上擠壓試驗(yàn)1級2級3級4級例數(shù)18 21 29 19周徑差（cm）0.41±0.20 0.76±0.24 1.39±0.40 2.23±0.48髕骨-滑車距離（mm）3.73±0.87 8.01±1.89 13.29±2.17 15.24±1.61抽吸積液量（mL）＜10（預(yù)測值）10～20（預(yù)測值）38.39±10.67 51.68±5.08

兩種體檢方式的真、假陽性和真、假陰性結(jié)果詳見表3。在評價關(guān)節(jié)內(nèi)是否有積液時，髕上擠壓試驗(yàn)與浮髕試驗(yàn)均與最后的MRI 檢查結(jié)果存在相關(guān)性（P＜0.05），髕上擠壓試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確性分別為97.14%、96.55%，均高于浮髕試驗(yàn)的81.58%和81.61%（表4）。

討 論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手術(shù)、滑膜炎、痛風(fēng)、感染等因素都會使膝關(guān)節(jié)積液量增多，當(dāng)引起疼痛、腫脹、活動受限時需進(jìn)行處理，保守治療方式包括減少患肢活動，冷敷、外用或口服消腫止痛類藥物，當(dāng)積液量較多以至于保守治療無效時，則可考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸積液，嚴(yán)重者甚至需進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查、清理，明確病因同時進(jìn)行治療。在進(jìn)行治療決策之前臨床醫(yī)生需評估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量［15-17］。目前為止，沒有哪一種檢查可精確計(jì)算膝關(guān)節(jié)內(nèi)液體量，臨床中常用檢查以彩超和MRI 為主。彩超能夠定性判斷關(guān)節(jié)內(nèi)積液和粗略估計(jì)液體量。MRI可相對準(zhǔn)確地評估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，同時還可診斷關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織損傷情況，但因其價格昂貴，臨床中常不用作首選檢查。針對膝關(guān)節(jié)積液的體檢方法包括浮髕試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)等，沖擊試驗(yàn)?zāi)壳吧形磸V泛應(yīng)用，臨床中多選擇浮髕試驗(yàn)。但浮髕試驗(yàn)存在如下局限性：①假陰性率較高且靈敏度較差，需關(guān)節(jié)內(nèi)積液量較多時才會呈現(xiàn)陽性；②無法準(zhǔn)確定量評估，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也能通過浮髕試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，但對于年資不高的醫(yī)療從業(yè)者則較困難；③對關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后早期者進(jìn)行浮髕試驗(yàn)時會因切口周圍疼痛給病人帶來不適感；④在積液量特別多以至于無法下壓髕骨時還會出現(xiàn)假陰性；⑤髕下脂肪墊較厚時也會出現(xiàn)假陽性的情況。因此本研究提出一種新的用于評估膝關(guān)節(jié)積液量的體檢方式：髕上擠壓試驗(yàn)。從研究結(jié)果上看，相較于傳統(tǒng)浮髕試驗(yàn)，髕上擠壓試驗(yàn)可相對準(zhǔn)確地評價關(guān)節(jié)內(nèi)積液量。通過測量周徑差、定量計(jì)算、相關(guān)影像學(xué)檢查和最后的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)了其靈敏度及準(zhǔn)確性令人滿意。

體檢方法髕上擠壓試驗(yàn)浮髕試驗(yàn)真陽性68（78.16）62（71.26）假陽性1（1.15）2（2.30）真陰性16（18.39）9（10.34）假陰性2（2.30）14（16.10）

髕上囊空間較大且周圍組織相對松弛，因此關(guān)節(jié)內(nèi)積液因壓力常蓄積于此。髕上擠壓試驗(yàn)通過一手重復(fù)用力擠壓髕上將其中液體擠至髕下處，另一手拇指和食指感受膝眼處“沖擊感”或“隆起感”的強(qiáng)烈程度對關(guān)節(jié)內(nèi)液體量進(jìn)行評估。其分級即依據(jù)體檢感受到的“沖擊感”或“隆起感”強(qiáng)烈程度。對于髕上擠壓試驗(yàn)結(jié)果分級為1或2級者，關(guān)節(jié)內(nèi)積液量常小于20 mL，無需額外對積液問題進(jìn)行外科處置。如若病人存在主觀不適感，在明確原發(fā)病后酌情使用消腫止痛類口服藥或外用藥對癥治療即可；而對于分級在2 級以上時，病人常存在膝關(guān)節(jié)主觀不適感，門診病人常以膝關(guān)節(jié)脹痛為主訴就診，此時保守治療通常無效或療效甚微，需行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)抽吸積液，穿刺后可使用彈力繃帶包扎，防止復(fù)張性水腫。

筆者認(rèn)為本研究存在如下局限性：①樣本量較小，因納入排除標(biāo)準(zhǔn)中排除較多病例以至于最后納入本研究中的病例數(shù)較少，可能使最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚；②膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后問題，因膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要在髕腱兩側(cè)“膝眼”處或臨近處作切口，切口愈合后會形成瘢痕，較正常皮膚及皮下組織堅(jiān)韌，因此在進(jìn)行體檢時可能使主觀沖擊感減退甚至消失，這將對結(jié)論產(chǎn)生影響；③本研究中對髕上擠壓試驗(yàn)分級2 級以上者進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液處置，但抽吸積液量與個人操作、患肢體位等因素均有相關(guān)性，抽吸積液量總會小于患肢實(shí)際積液量，這也會對最終預(yù)測值產(chǎn)生影響。以上相關(guān)問題仍需改良方法，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步探討。

髕上擠壓試驗(yàn)可作為一種新的評價膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量的體格檢查方式，該方法靈敏度及準(zhǔn)確性均令人滿意，可較為精確地評估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量以便對進(jìn)一步臨床處置進(jìn)行指導(dǎo)，值得推廣。