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        關(guān)節(jié)鏡下診斷治療肩袖痛風(fēng)

        2023-12-30 02:22:43黎金羽吳曉航梁詳翰李飛龍柴生颋
        骨科 2023年5期
        關(guān)鍵詞:肩峰肩袖肌腱

        黎金羽 吳曉航 梁詳翰 李飛龍 柴生颋

        痛風(fēng)是因尿酸代謝失衡導(dǎo)致形成尿酸單鈉晶體的疾病,通常表現(xiàn)為急性劇烈疼痛和炎癥性關(guān)節(jié)炎,發(fā)作多在7~10天內(nèi)自行消退,并在無(wú)癥狀的“臨界期”之間反復(fù)[1]。據(jù)報(bào)道,痛風(fēng)大多發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)、肘部及膝關(guān)節(jié),很少發(fā)生在肩袖[2]。肩袖痛風(fēng)通常無(wú)典型痛風(fēng)發(fā)作表現(xiàn),多為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及活動(dòng)受限,即使行肩關(guān)節(jié)X 線檢查及MRI 檢查,影像診斷提供的診斷意見(jiàn)幾乎不考慮由痛風(fēng)所引起的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變,且關(guān)節(jié)液生化檢驗(yàn)并非常規(guī)檢查,因此其發(fā)現(xiàn)多為偶然性。盡管其發(fā)生率低,但嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[3],這促使我們盡可能結(jié)合各種資料,作出快速準(zhǔn)確的診斷,制定后續(xù)治療方案。在此,我們報(bào)告一例經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷探查修復(fù)術(shù)診斷治療的肩袖痛風(fēng)男性病例,為該疾病的診斷治療提供參考。

        臨 床 資 料

        一、病史

        病人,男,38歲,因“左肩反復(fù)疼痛伴活動(dòng)受限1月余”于2022 年12 月27 日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療。病人訴1 個(gè)月前因抬舉重物時(shí)用力不當(dāng)突感左肩部疼痛、活動(dòng)受限,曾多次在外院行保守治療(口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔藥物注射、針灸、物理治療等),治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解且局部疼痛較前加重,多表現(xiàn)在前側(cè)及外側(cè),活動(dòng)后加重,休息稍緩解,左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)能力較差,無(wú)上肢麻木或放射痛等其他伴發(fā)癥狀,遂來(lái)我院門診就診,門診醫(yī)生結(jié)合癥狀體征予行MRI 檢查,結(jié)果顯示肩袖損傷,建議行手術(shù)治療。既往病史:3年痛風(fēng)病史,未規(guī)范治療。

        二、??茩z查

        左肩稍腫脹,局部壓痛,以外側(cè)及前側(cè)為主,外展上舉受限,三角肌無(wú)萎縮;左肩前屈上舉80°,外旋30°,內(nèi)旋35°,外展90°,內(nèi)收10°;Neer撞擊試驗(yàn)(+),Job試驗(yàn)(+),Hawkins試驗(yàn)(+),Speed試驗(yàn)(+),Bear-hug試驗(yàn)(+),疼痛弧試驗(yàn)(+)。

        三、輔助檢查

        術(shù)前X線報(bào)告未見(jiàn)異常病變(圖1 a)。CT示左肱骨大小結(jié)節(jié)前方軟組織內(nèi)稍高密度影,考慮鈣化性肌腱炎可能(圖1 b)。MRI顯示:①左肱骨頭前緣及后上緣骨髓水腫;②左岡上肌腱全層撕裂,肩胛下肌腱撕裂;③左肩關(guān)節(jié)積液(圖1 c~e)。

        尿酸:538.0 μmol/L,C 反應(yīng)蛋白:36.1 mg/dL,紅細(xì)胞沉降率:80 mm/h,白細(xì)胞:7.82×109/L,中性細(xì)胞比率:65%,抗鏈球菌溶血素“O”:15 IU/mL,類風(fēng)濕因子:1.3 IU/mL,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體:0.8 U/mL(ELISA法)。

        四、診斷

        ①肩袖損傷;②鈣化性肌腱炎?;③高尿酸血癥。

        五、治療

        完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證后,病人于2022年12月28日采用后、前上、前下、外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷探查修復(fù)術(shù)(圖1 f、g)。全身麻醉下,病人取側(cè)臥位,患肩在上體位,常規(guī)碘伏消毒鋪巾,選用肩峰、喙突及肩鎖關(guān)節(jié)作為入路參考標(biāo)志。先用尖刀片切開(kāi)后入路皮膚,鈍頭棒帶套管穿刺入盂肱關(guān)節(jié),探查見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性增生,二頭肌腱長(zhǎng)頭腱表面少許磨損,長(zhǎng)頭腱及盂唇復(fù)合體撕裂,修整后用1 枚直徑3.00 mm錨釘修復(fù)。肩胛盂軟骨完整,前關(guān)節(jié)囊及盂肱中韌帶和肩胛下肌腱粘連,肩胛下肌表面、肩袖間隙、后關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶可見(jiàn)痛風(fēng)石結(jié)晶沉積,予以清理。岡上肌腱下表面完整,肱骨頭軟骨光滑,關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)軟骨碎片。前外側(cè)入鏡,進(jìn)入肩峰下間隙,見(jiàn)肩峰下滑囊增生充血,肩峰Ⅱ型,刨刀清理滑囊,肩峰前外側(cè)下表面可見(jiàn)撞擊痕跡,刨刀及射頻清理肩峰前外下表面磨損組織,用磨鉆修整成Ⅰ型肩峰。清理干凈后沖洗并縫合傷口,外展固定。手術(shù)持續(xù)了100 分鐘,出血量約為20 mL。

        六、結(jié)果

        術(shù)中切除少量滑膜組織,福爾馬林固定標(biāo)本送病理室檢驗(yàn),病理結(jié)果:滑膜組織內(nèi)見(jiàn)散在分布的類上皮細(xì)胞肉芽腫伴灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),形態(tài)學(xué)可符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(圖1 h)。術(shù)后明確診斷為肩袖痛風(fēng),予規(guī)范降尿酸、消炎止痛、物理康復(fù)等治療,復(fù)查血尿酸水平423.0 μmol/L,術(shù)后康復(fù)順利,肩部疼痛及活動(dòng)受限癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病人及家屬對(duì)結(jié)果感到滿意,術(shù)后第五天出院回家,并接受后續(xù)門診的治療建議。

        討 論

        持續(xù)升高的血清尿酸水平是發(fā)展痛風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素[4],誘發(fā)高尿酸血癥的因素有酒精攝入、肥胖、不良生活方式(過(guò)量攝入高嘌呤食物)和藥物等[5-6],此外,痛風(fēng)發(fā)作也可能由急性意外損傷、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或外科疾病等外在因素誘發(fā)[7]。痛風(fēng)石是痛風(fēng)特有的病變,最常見(jiàn)于關(guān)節(jié)囊、肌腱及肢端皮下組織內(nèi),本質(zhì)上是大小不同的異物肉芽腫,含有尿酸鹽結(jié)晶、中性粒細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、小圓細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及纖維組織,痛風(fēng)石的存在可造成關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷,進(jìn)而引起關(guān)節(jié)疼痛[8]。

        肩袖痛風(fēng)不像其他部位痛風(fēng)一樣具有典型的臨床表現(xiàn)(如關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限等),盡管國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道類似病案,但多為肩關(guān)節(jié)周圍局部疼痛伴活動(dòng)受限的表現(xiàn),這與外傷肩袖肌腱病、鈣化性肩袖肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征等疾病表現(xiàn)較為相似,第一時(shí)間診斷為肩袖痛風(fēng)是十分困難的。因此,肩袖痛風(fēng)的準(zhǔn)確診斷需要認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)的典型和非典型表現(xiàn)[1]?;陲@微鏡的診斷(在滑液樣本或從痛風(fēng)石吸入的物質(zhì)中確認(rèn)尿酸鈉晶體的存在)仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[9]。尿酸鈉晶體也可以通過(guò)超聲檢查和雙能計(jì)算機(jī)斷層掃描(Dual-energy CT,DECT)檢測(cè),這兩者都可用于診斷并評(píng)估痛風(fēng)病人的癥狀,以及其他關(guān)節(jié)的不適或非典型臨床表現(xiàn)[10-11],由于病人拒絕,該病例未進(jìn)行超聲檢查或DECT檢測(cè)。高尿酸血癥是痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室特征,但不能診斷,存在誘導(dǎo)誤診的可能性。如王鋼等[12]認(rèn)為血尿酸水平在正常時(shí)也存在發(fā)生痛風(fēng)石的可能性。

        在影像學(xué)上,肩袖痛風(fēng)早期的X 線表現(xiàn)無(wú)特別明顯改變,如果明確存在痛風(fēng)石時(shí)則表現(xiàn)為高密度影,但多數(shù)時(shí)候都是待到病程晚期依靠其顯示的糜爛或其他骨骼、關(guān)節(jié)改變才得以確診[2]。本例不僅痛風(fēng)病史較短且本次發(fā)病時(shí)間短,痛風(fēng)石沉積并非十分明顯,因此X 線檢查未報(bào)告任何異常。相較于X線檢查,CT能對(duì)各結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的檢查,提供更精確的圖片信息。本例CT顯示左肱骨大小結(jié)節(jié)前方軟組織內(nèi)稍高密度影,報(bào)告考慮“鈣化性肌腱炎”可能。這可能是由于在距岡上肌腱止點(diǎn)1 cm處有一個(gè)潛在的低灌注區(qū),也稱為臨界區(qū)[13],鈣代謝異?;蚣‰焱嘶瘯?huì)使該區(qū)域出現(xiàn)羥基磷灰石晶體的異常沉積,它沉積于肌腱中會(huì)表現(xiàn)出稍高密度影,而CT 對(duì)肌腱內(nèi)鈣化的高密度影存在很高的敏感性,通常鈣化的彗星尾或火焰外觀被描述為鈣化性肌腱炎的特征性表現(xiàn)[14],這在本例中亦可見(jiàn)。此外,痛風(fēng)石多見(jiàn)于關(guān)節(jié)周圍、肌腱和軟組織中,其密度為160~170 HU,高于相鄰軟組織[15],過(guò)往確診的痛風(fēng)病人CT檢查也表現(xiàn)為大小形態(tài)不同的稍高密度條狀或結(jié)節(jié)狀,多數(shù)相鄰關(guān)節(jié)間隙中晚期伴有不同程度變窄或關(guān)節(jié)面下輕度骨侵蝕[16],可見(jiàn)痛風(fēng)與鈣化性肌腱炎有可能表現(xiàn)出相似的影像學(xué)征象。由于本案例病程短,并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變化或骨形態(tài)改變,因此報(bào)告考慮“鈣化性肌腱炎”的診斷在合理的誤診范疇中。雖然MRI在識(shí)別軟組織或骨骼異常方面具有較高的敏感性,但其可能對(duì)診斷沒(méi)有很高的特異性[17]。通常創(chuàng)傷性肩袖損傷的MRI 表現(xiàn)為袖套肌腱內(nèi)延伸到肩峰下滑囊或袖套關(guān)節(jié)面有高信號(hào),或T2 加權(quán)像上的液體信號(hào)強(qiáng)度增高,或伴有骨髓水腫[18]。由于痛風(fēng)石成分具有異質(zhì)性,尿酸鈉晶體不能被特異性識(shí)別,且痛風(fēng)石的結(jié)構(gòu)也被證明是可變的,從離散結(jié)節(jié)到可延伸至組織平面并涉及肌腱的無(wú)定形腫塊,這就使得MRI能表現(xiàn)出不同的成像外觀[19]。既往報(bào)道的病例中MRI顯示痛風(fēng)石在T1加權(quán)像上有中至低信號(hào)強(qiáng)度,而在T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為高度可變,從高信號(hào)到異質(zhì)性低信號(hào)不等,其毗鄰?fù)达L(fēng)石的骨侵蝕或可引起皮質(zhì)破壞和骨髓水腫[20],進(jìn)一步分析表明T2 加權(quán)像上的高信號(hào)強(qiáng)度可能是由于非晶態(tài)中心的高蛋白質(zhì)含量,水含量的增加,或表殼內(nèi)局部磁場(chǎng)的相對(duì)均勻性;T2加權(quán)像上的低信號(hào)強(qiáng)度可能與鈣化區(qū)、成熟纖維組織和尿酸鹽晶體、固定質(zhì)子或含鐵血黃素沉積有關(guān)[21]。而本病例MRI 報(bào)告左肱骨頭前緣及后上緣骨質(zhì)內(nèi)存在片狀T1W1低、T2抑脂序列高信號(hào)影,岡上肌、肩胛下肌腱信號(hào)明顯增高,肩峰下滑囊內(nèi)積液,與肩袖部分損傷的影像學(xué)表現(xiàn)十分相似。但有學(xué)者認(rèn)為如果肩袖撕裂較淺,可能很難準(zhǔn)確區(qū)分異常信號(hào)與肌腱內(nèi)病變[22]。因此,術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷肩袖痛風(fēng)是極具挑戰(zhàn)的。

        既往研究認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鏡下表現(xiàn)典型,關(guān)節(jié)鏡在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療方面均具有很高的應(yīng)用價(jià)值[23],故而對(duì)于診斷不十分明確的肩關(guān)節(jié)病變,也建議行肩關(guān)節(jié)鏡探查術(shù),因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)鏡同時(shí)具有診斷和微創(chuàng)治療的功能,相比切開(kāi)治療,對(duì)肩關(guān)節(jié)正常組織的干擾及破壞減少,利于功能康復(fù)[24]。本例經(jīng)過(guò)科室內(nèi)討論,為明確診斷和緩解癥狀,采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)肩胛下肌、盂肱關(guān)節(jié)、肩袖間隙和肩峰下肩袖廣泛覆蓋與痛風(fēng)石一致的白色顆粒狀沉積物,隨后的病理組織結(jié)果顯示符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。由于病情罕見(jiàn),術(shù)前診斷肩袖痛風(fēng)是困難的,特別是在沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作典型臨床表現(xiàn)的情況下。因此,在臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)特征等信息輔助下仍不能明確病因和診斷的時(shí)候,經(jīng)皮穿刺關(guān)節(jié)液生化檢查、組織活檢或關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù)是診斷和處理一些肩部癥狀不明的病例所必需的。

        綜上所述,我們報(bào)告了一例罕見(jiàn)的發(fā)生于肩袖的痛風(fēng)病例并成功實(shí)行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)后表現(xiàn)良好且無(wú)并發(fā)癥,這表明關(guān)節(jié)鏡下探查清理修復(fù)術(shù)可能是目前診斷治療肩袖痛風(fēng)的最佳選擇。同時(shí)也提醒骨科和放射科醫(yī)生在診斷肩部軟組織疾病時(shí)仍需考慮痛風(fēng)的可能。

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