牛冰，席從林，陳偉

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）為神經(jīng)外科常見(jiàn)病，由顱內(nèi)瘤體破裂出血并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。aSAH在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的占比約為4/5，發(fā)病時(shí)的主要癥狀為強(qiáng)烈頭痛，如未及時(shí)救治，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局［1］。近年隨著急救水平提高，aSAH患者殘障、死亡等不良結(jié)局發(fā)生率大幅度降低，但存活者易出現(xiàn)疲乏［2］。疲乏為個(gè)體自覺(jué)精神困倦、體乏無(wú)力的一種不適感覺(jué)，其長(zhǎng)期存在可導(dǎo)致患者身體功能減退，生活質(zhì)量降低［3］。故識(shí)別疲乏高風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者，并予以相應(yīng)預(yù)防措施尤為關(guān)鍵。目前，臨床對(duì)aSAH患者發(fā)生疲乏的關(guān)注度較低，且對(duì)疲乏發(fā)生概率的個(gè)體化預(yù)測(cè)研究較少，尚無(wú)法精準(zhǔn)預(yù)防患者發(fā)生疲乏。列線圖模型可直觀化呈現(xiàn)回歸分析中確定的預(yù)測(cè)變量，進(jìn)而預(yù)測(cè)臨床事件的發(fā)生概率［4-5］。本研究旨在分析aSAH患者發(fā)生疲乏的影響因素，并構(gòu)建及驗(yàn)證其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，以期為醫(yī)護(hù)人員擬定疲乏預(yù)防策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2020年3月至2022年10月淮安市第二人民醫(yī)院收治的aSAH患者153例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》［6］中aSAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～85歲；（3）意識(shí)清楚，具備基本的溝通能力；（4）愿意配合院外隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并煙霧病、血管畸形等其他腦部疾病或嚴(yán)重疾病者；（2）長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)者；（3）合并嚴(yán)重精神、心理疾病者；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究通過(guò)淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查表：內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、BMI、生活方式（是否吸煙、飲酒）。吸煙指吸煙≥1支/d，且吸煙超過(guò)6個(gè)月。飲酒指飲酒≥1次/周，酒精攝入量≥30 ml/次，且飲酒超過(guò)6個(gè)月。（2）病情及圍術(shù)期資料調(diào)查表：內(nèi)容包括Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤位置、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥（包括腦積水、顱內(nèi)出血、腦血管痙攣等）發(fā)生情況、睡眠狀況。睡眠狀況采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)定，PSQI評(píng)分≤7分表示睡眠良好，＞7分表示睡眠差［7］。（3）社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：由主觀支持、客觀支持及對(duì)支持的利用度3個(gè)維度10個(gè)條目構(gòu)成，滿分66分。SSRS評(píng)分＜23分表示低支持，23～44分表示一般支持，＞44分表示高支持［8］。（4）疲勞嚴(yán)重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）：由積極性、運(yùn)動(dòng)狀況、軀體活動(dòng)、影響工作、家庭或社會(huì)生活5個(gè)部分9個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目以1～7分評(píng)分，其中1分表示非常不同意，7分表示非常同意。9個(gè)條目總分的平均值為最終得分，F(xiàn)SS評(píng)分≥4.0分表示疲乏［9］。根據(jù)是否發(fā)生疲乏將患者分成疲乏組和非疲乏組。

1.3 調(diào)查方法 于患者出院后6個(gè)月門診復(fù)查時(shí)開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查前向患者告知問(wèn)卷填寫的注意事項(xiàng)，并征得其同意。由患者獨(dú)立填寫問(wèn)卷，對(duì)于學(xué)歷較低者，可由調(diào)查者表述問(wèn)卷內(nèi)容，患者口頭回答后，由調(diào)查者代為填寫。當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，立即核查是否有誤或有遺漏項(xiàng)，并及時(shí)要求患者修正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討aSAH患者發(fā)生疲乏的影響因素；采用R 3.6.3軟件建立aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型；采用Bootstrap法（重復(fù)抽樣1 000次）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該列線圖模型的擬合程度；采用ROC曲線分析該列線圖模型對(duì)aSAH患者發(fā)生疲乏的預(yù)測(cè)價(jià)值；繪制校準(zhǔn)曲線以評(píng)估該列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疲乏組與非疲乏組臨床資料比較 153例aSAH患者FSS評(píng)分為2～6分，平均（4.1±0.7）分，發(fā)生疲乏61例（39.9%），未發(fā)生疲乏92例（60.1%）。兩組性別、學(xué)歷、BMI、吸煙率、飲酒率、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤位置、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、Hunt-Hess分級(jí)、有術(shù)后并發(fā)癥者占比、睡眠狀況、社會(huì)支持情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 疲乏組與非疲乏組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between fatigue group and nonfatigue group

2.2 aSAH患者發(fā)生疲乏影響因素的多因素Logistic回歸分析 以aSAH患者是否發(fā)生疲乏（賦值：否=0，是=1）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔年齡（實(shí)測(cè)值）、Hunt-Hess分級(jí)（賦值：Ⅰ～Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ～Ⅳ級(jí)=2）、術(shù)后并發(fā)癥（賦值：未發(fā)生=1，發(fā)生=2）、睡眠狀況（賦值：良好=1，差=2）、社會(huì)支持情況（賦值：高支持=1，低或一般支持=2）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有術(shù)后并發(fā)癥、睡眠狀況差、低或一般社會(huì)支持為aSAH患者發(fā)生疲乏的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 aSAH患者發(fā)生疲乏影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of fatigue in patients with aSAH

2.3 aSAH患者發(fā)生疲乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型構(gòu)建 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)，賦予80.5分；有術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，賦予100.0分；睡眠狀況差時(shí)，賦予73.0分；低或一般社會(huì)支持時(shí)，賦予67.5分，見(jiàn)圖1。

圖1 aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of fatigue in patients with aSAH

2.4 aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的驗(yàn)證 Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合較好（χ2=9.475，P=0.252）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的AUC為0.792〔95%CI（0.708，0.875）〕，見(jiàn)圖2。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的校準(zhǔn)曲線貼近理想曲線，見(jiàn)圖3。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting fatigue in patients with aSAH

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting fatigue in patients with aSAH

3 討論

研究顯示，aSAH患者術(shù)后1年內(nèi)疲乏發(fā)生率為18.7%～48.0%［10-11］。FSS為評(píng)價(jià)患者疲乏狀況的常用工具，其信度、效度均較高［12］。本研究采用FSS評(píng)估153例aSAH患者出院后6個(gè)月疲乏發(fā)生情況，結(jié)果顯示，61例患者發(fā)生疲乏，疲乏發(fā)生率為39.9%。GHAFAJI等［13］研究表明，疲乏可導(dǎo)致aSAH患者生活質(zhì)量下降，且其與患者遠(yuǎn)期功能結(jié)局有關(guān)。故需對(duì)aSAH患者發(fā)生疲乏加以防范。

知曉影響aSAH患者發(fā)生疲乏的影響因素，可推動(dòng)疲乏防控管理關(guān)口前移，對(duì)于預(yù)防疲乏的發(fā)生有較大幫助［14］。本研究通過(guò)篩查aSAH患者發(fā)生疲乏的影響因素，共確定4項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)：（1）Hunt-Hess分級(jí)。Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)是Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者的3.403倍。劉艷等［15］研究結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)愈高的aSAH患者疲乏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)愈高。這是由于Hunt-Hess分級(jí)可反映aSAH患者病情嚴(yán)重程度，Hunt-Hess分級(jí)較高患者術(shù)后身體恢復(fù)效果較差，更易出現(xiàn)軀體疲乏。（2）術(shù)后并發(fā)癥。有術(shù)后并發(fā)癥的aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)術(shù)后并發(fā)癥者的3.840倍。WESTERN等［16］研究亦顯示，腦血管痙攣等術(shù)后并發(fā)癥為aSAH患者發(fā)生疲乏的獨(dú)立影響因素?？紤]原因如下：一方面，術(shù)后并發(fā)癥可阻礙患者病情康復(fù)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低；另一方面，術(shù)后并發(fā)癥可加重患者心理負(fù)擔(dān)，致使其出現(xiàn)負(fù)面情緒，從而出現(xiàn)精神、軀體疲乏狀況。（3）睡眠狀況。aSAH患者體內(nèi)炎癥因子水平升高，神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，加之睡眠節(jié)律紊亂，繼而易發(fā)生失眠［17］。本研究結(jié)果顯示，睡眠狀況差的aSAH患者更易發(fā)生疲乏，與GONZALEZMERCADO等［18］研究結(jié)果相近。原因是正常睡眠節(jié)律在維持生理功能穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要作用，如患者夜間睡眠不足可導(dǎo)致其內(nèi)分泌失調(diào)，免疫功能降低，精神狀況變差，從而出現(xiàn)疲乏狀況。（4）社會(huì)支持。低或一般社會(huì)支持的aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)為高社會(huì)支持者的2.594倍，這是由于社會(huì)支持不足者心理彈性水平低下，易出現(xiàn)抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致精神內(nèi)耗，從而感到疲乏［19］。

本研究基于上述4項(xiàng)因素構(gòu)建aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，Hosmer-Lemeshoe擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合較好；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的AUC為0.792〔95%CI（0.708，0.875）〕；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的校準(zhǔn)曲線貼近理想曲線。醫(yī)護(hù)人員可利用該列線圖模型提前預(yù)測(cè)aSAH患者發(fā)生疲乏的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者予以妥善處置，從而預(yù)防疲乏的發(fā)生，保障患者的身心健康。

綜上所述，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有術(shù)后并發(fā)癥、睡眠狀況差、低或一般社會(huì)支持為aSAH患者發(fā)生疲乏的危險(xiǎn)因素，基于上述因素構(gòu)建的列線圖模型對(duì)aSAH患者發(fā)生疲乏具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于鑒別疲乏高風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者、制定個(gè)體化干預(yù)策略具有積極意義。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，今后將通過(guò)多中心、大樣本量的研究驗(yàn)證該列線圖模型的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

作者貢獻(xiàn)：牛冰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；陳偉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；席從林進(jìn)行資料收集、整理；牛冰、陳偉進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。