馬 歡,黎娟榮,張靈偉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430021)

血液透析(HD)通過對患者體內(nèi)水分、代謝廢物等物質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)清除,維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡,是目前治療腎臟疾病的有效方法[1]。而血管通路的建立對實(shí)施HD至關(guān)重要,同時(shí)血管通路的護(hù)理對其使用壽命具有積極作用。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較好的血管通路,其特點(diǎn)包括通暢、并發(fā)癥少等,雖然該技術(shù)成熟,但受肥胖、血管條件差等個(gè)體性因素影響,AVF穿刺仍具有一定難度[2]。傳統(tǒng)內(nèi)瘺穿刺依靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn),尤其是疑難AVF穿刺,但反復(fù)穿刺對患者身心具有負(fù)面影響。超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)可以實(shí)時(shí)顯示內(nèi)瘺血管,能盡可能地保證患者安全[3]。因此,對疑難AVF行掌上超聲引導(dǎo)下輔助穿刺,并將專項(xiàng)護(hù)理應(yīng)用于透析過程中,減少穿刺失敗引起的皮下血腫、出血、感染、血管瘤、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥[4]。2018年4月1日～2019年4月1日,我們對收治的20例AVF患者實(shí)施掌上超聲輔助內(nèi)瘺穿刺聯(lián)合專項(xiàng)護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的40例疑難AVF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①血管條件差、高齡、肥胖、內(nèi)瘺血管可穿刺區(qū)域短或局限、內(nèi)瘺血管管徑小、動(dòng)脈血流量低者;②透析前凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)值正常者;③內(nèi)瘺成熟8～12周者[5];④自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴出血傾向或活動(dòng)性出血者;②患嚴(yán)重肝炎等重要疾病者;③出現(xiàn)意識不清、呼吸困難癥狀者;④精神疾病者;⑤穿刺依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各20例。對照組男12例、女8例,年齡32～72(49.36±7.48)歲;并發(fā)癥:糖尿病7例,高血壓腎病6例,腎小球腎炎7例;受教育程度:小學(xué)及以下6例,初中及高中9例,大學(xué)及以上5例。觀察組男11例、女9例,年齡33～74(50.81±8.12)歲;并發(fā)癥:糖尿病8例,梗阻性腎病5例,腎小球腎炎7例;受教育程度:小學(xué)及以下7例,初高中8例,大學(xué)及以上5例。兩組一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 兩組采用17 G穿刺針,均給予掌上超聲輔助內(nèi)瘺穿刺。使用sonostar掌上超聲儀輔助內(nèi)瘺穿刺,掌上超聲儀由通過專業(yè)超聲培訓(xùn)的醫(yī)生操作,穿刺由血管通路組同批資深護(hù)士進(jìn)行,預(yù)估通路大致區(qū)域,并于該區(qū)域涂抹耦合劑,應(yīng)用超聲掃描內(nèi)瘺流靜脈解剖結(jié)構(gòu),確定進(jìn)針方向、角度及深度,聯(lián)合橫切、縱切評估并在體表最佳穿刺點(diǎn)標(biāo)記;對穿刺處常規(guī)消毒,涂抹無菌耦合劑或生理鹽水,然后通過探頭對目標(biāo)血管的橫/縱斷面進(jìn)行探查,放大目標(biāo)血管,護(hù)士手持穿刺針于體表穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針,橫切進(jìn)針法穿刺,針與皮膚呈60°～65°,縱切進(jìn)針法穿刺針與皮膚呈30°,刺破目標(biāo)血管后且穿刺針末端有血液回流時(shí),繼續(xù)進(jìn)針至管腔中央;顯示器血管內(nèi)見強(qiáng)回聲,確定針尖位于管腔中心,穿刺成功后固定穿刺針。其中在穿刺過程中必須保持穿刺針在掃描斷面內(nèi)并與掃描斷面平行,以確保穿刺針與血管能夠同時(shí)淺析顯示于屏幕上,穿刺針表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理,包括穿刺前評估AVF情況并評估穿刺處有無皮膚感染,向患者簡單介紹穿刺目的、操作過程及并發(fā)癥等,緩解患者負(fù)性情緒;在穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,穿刺后嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥,并及時(shí)給予處理。

1.2.2.2 觀察組 給予專項(xiàng)護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①心理護(hù)理:介紹掌上引導(dǎo)穿刺的方法、目的、意義及可能并發(fā)癥,耐心解答患者疑慮,給予鼓勵(lì)支持,并在穿刺過程中轉(zhuǎn)移其注意力,消除緊張心理。②AVF的監(jiān)測:每個(gè)月對AVF進(jìn)行1次物理檢查,每15 d進(jìn)行1次靜脈壓監(jiān)測,每3個(gè)月監(jiān)測1次通路血流量,陽性者給予超聲或血管造影檢查。③內(nèi)瘺自我管理:教會(huì)患者自我判定內(nèi)瘺,每天觸摸內(nèi)瘺的雜音和震顫,若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或感覺疼痛立即就醫(yī);在HD期間應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入量,監(jiān)測血壓避免血壓波動(dòng)過大、嚴(yán)重腹瀉和大量出汗;天氣寒冷時(shí)注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,透析前清潔內(nèi)瘺處皮膚,注意睡眠姿勢;避免內(nèi)瘺側(cè)肢體壓迫、負(fù)重及采血等。④并發(fā)癥護(hù)理:內(nèi)瘺由血管通路組成員進(jìn)行穿刺,穿刺前進(jìn)行物理評估和掌上超聲定位引導(dǎo),制訂穿刺計(jì)劃并建立通路檔案,避免同一部位反復(fù)穿刺,優(yōu)選繩梯穿刺,禁止定點(diǎn)穿刺,穿刺中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;穿刺處出現(xiàn)滲血局部使用棉球加壓包扎、無菌紗線結(jié)扎或穿刺處外敷云南白藥止血;拔針時(shí)注意壓迫力度、時(shí)間和位置,壓迫時(shí)間以15～20 min為宜;穿刺后出現(xiàn)皮下血腫、硬結(jié)評估皮下血腫的程度,輕度血腫局部冷敷消腫處理,待血腫消退后方可再次穿刺,血腫局部可用土豆片或喜療妥外敷,24 h后熱敷或紅外線燈照射;穿刺后24 h內(nèi)穿刺口不能潮濕,若內(nèi)瘺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物,應(yīng)積極處理,感染部位禁止穿刺;避免透析血流過大,已形成的血管瘤可用彈性繃帶適當(dāng)包扎,防止血管繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂;HD期間密切注意生命體征變化,對壓力異常情況及時(shí)干預(yù),早期血栓形成應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系,進(jìn)行溶栓治療,無效可行內(nèi)瘺再通或修復(fù)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①一次穿刺成功率:指一次內(nèi)瘺穿刺能成功到達(dá)預(yù)定部位進(jìn)行血液透析,上機(jī)后血流量為180～200 ml/min。②心理狀態(tài):采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)[6]評價(jià)兩組護(hù)理前后心理狀態(tài),HAMA包括14個(gè)條目,評分>14分為陽性;HAMD包含24個(gè)條目,評分>20分為陽性,分值與情緒嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2個(gè)量表均具有較好的可信度。③觀察兩組透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況。④滿意度:采用自制滿意度調(diào)查問卷,包括穿刺操作、護(hù)理技術(shù)、透析環(huán)境、護(hù)士態(tài)度4個(gè)方面?？偡?00分,>90分為非常滿意,70～90分為一般滿意,<70分為不滿意?？倽M意度(%)=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次穿刺成功率比較 觀察組總穿刺次數(shù)144次,一次穿刺成功137次(95.00%);對照組總穿刺次數(shù)156次,一次穿刺成功113次(72.5%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.788,P<0.05)。

2.2 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

AVF是通過手術(shù)吻合動(dòng)靜脈而建立的永久性血管通路,具有血流量充足、安全性高、感染率低的優(yōu)點(diǎn),是血液透析患者內(nèi)瘺暢通順利透析的必要條件[7]。隨著醫(yī)療和可視化技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下AVF穿刺安全性高、成功率大,尤其對疑難AVF下的超聲引導(dǎo)具有獨(dú)特的優(yōu)勢[8]。本研究在掌上超聲引導(dǎo)下能直接了解患者內(nèi)瘺是否通暢,具有安全、微創(chuàng)、準(zhǔn)確率高、痛苦小的特點(diǎn),掌上超聲引導(dǎo)指導(dǎo)護(hù)士穿刺,提高一次性穿刺成功率,但該技術(shù)的成功實(shí)施需經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的醫(yī)生和護(hù)士配合完成[9]。同時(shí)隨著患者透析年齡的增加,可能出現(xiàn)血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞、感染、出血等并發(fā)癥,且可能伴隨焦慮、抑郁、沮喪等負(fù)性情緒,影響透析效果[10]。為此,本研究將專項(xiàng)護(hù)理應(yīng)用于掌上超聲引導(dǎo)下的疑難AVF穿刺術(shù)患者中,以達(dá)到提高穿刺成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

本研究結(jié)果顯示,觀察組一次穿刺成功率高于對照組(P<0.05),說明應(yīng)用專項(xiàng)護(hù)理能夠提高患者對內(nèi)瘺相關(guān)知識的了解度及增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力,前瞻性監(jiān)測AVF血流動(dòng)力學(xué)早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄,盡早對AVF采取合理干預(yù),可以降低血栓發(fā)生率,延長通路使用壽命;同時(shí)對穿刺后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,制訂AVF穿刺計(jì)劃,加強(qiáng)穿刺后護(hù)理,降低穿刺后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外,由于患者對穿刺操作產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼等心理,可能會(huì)導(dǎo)致反復(fù)穿刺,加大并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。護(hù)理人員與患者積極溝通,消除患者負(fù)性情緒,使其積極地配合穿刺操作,同時(shí)透析期間嚴(yán)密監(jiān)測患者心理狀況,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)消極情緒,給予鼓勵(lì)、支持和建議[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后HAMA、HAMD評分及皮下血腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),觀察組滿意度高于對照組(P<0.05),提示專項(xiàng)護(hù)理能改善AVF穿刺患者心理情緒,進(jìn)而提高護(hù)理滿意度,與童玉燕等[14]研究相符。

綜上所述,對行掌上超聲引導(dǎo)下疑難AVF穿刺患者實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理,能提高穿刺效果,改善患者負(fù)性情緒,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,從而提高護(hù)理滿意度。