姜 敏,張 婉,薛 楠,孫 莉,李金梅

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中,是一種高發(fā)病率且危及患者生命的常見(jiàn)腦卒中類型[1]。有調(diào)查研究顯示,我國(guó)腦卒中患者超過(guò)千萬(wàn),其中缺血性腦卒中占70%以上,且每年新發(fā)病例為243萬(wàn),患病率高達(dá)3.21%[2]。急性腦梗死早期治療以恢復(fù)血流為主,通常以靜脈溶栓治療為主,可達(dá)到血管通、減少梗死面積、恢復(fù)神經(jīng)功能、降低致殘率的效果。出血轉(zhuǎn)化是靜脈溶栓治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,該并發(fā)癥是指急性腦梗死發(fā)病后梗死區(qū)域重新血液灌注后所導(dǎo)致的出血稱之為出血轉(zhuǎn)化,由于腦梗死后血腦屏障嚴(yán)重受損,且凝血功能障礙,溶栓治療出現(xiàn)繼發(fā)出血發(fā)生率高達(dá)8.7%。且有研究顯示,急性腦梗死患者溶栓治療后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者治療3個(gè)月、1年后致殘率均高于治療后未出血轉(zhuǎn)化患者[3]。目前,腦血管領(lǐng)域?qū)θ芩ê罄^發(fā)出血研究主要集中于顱內(nèi)出血,對(duì)整體顱內(nèi)出血相關(guān)研究較少,鮮有急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化預(yù)警模型[4]。無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血可對(duì)患者精神功能、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)造成不利影響,尤其是對(duì)患者的認(rèn)知功能造成嚴(yán)重?fù)p害。近年來(lái),依據(jù)多個(gè)潛在危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式與單一危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)相比較,其準(zhǔn)確性更高。為此,本文構(gòu)建急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化預(yù)警模型,旨在為臨床診療與防治提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月1日～2021年1月31日245例腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者表現(xiàn)為一側(cè)面部及肢體無(wú)力或麻木、語(yǔ)言障礙、 運(yùn)動(dòng)功能障礙等;③患者梗死病灶累及2個(gè)或以上解剖部位大血管主干供血區(qū)、且直徑>3 cm;④患者接受靜脈溶栓治療;⑤患者溶栓后經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查發(fā)生顱內(nèi)出血,經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確定為繼發(fā)出血;⑥患者經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查確診;⑦患者年齡≥18歲;⑧患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間<4.5 h;⑨患者首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在急性腦梗死靜脈溶栓治療禁忌證者;②實(shí)施動(dòng)脈溶栓經(jīng)接受腦血管動(dòng)脈取栓術(shù)者;③非血管性病因者經(jīng)影響學(xué)檢查為腦出血者;④近1周內(nèi)有不可壓迫的動(dòng)脈穿刺者;⑤顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈畸形者;⑥影像學(xué)病灶或癥狀持續(xù)時(shí)間>24 h者;⑦近期行開(kāi)顱手術(shù)者;⑧既往腦外傷或腦卒中史者;⑨近48 h內(nèi)接受肝素、抗凝藥物治療者;⑩血小板計(jì)數(shù)<108×109/L;接受凝血酶抑制劑治療者。根據(jù)患者是否出血轉(zhuǎn)化分為轉(zhuǎn)化組59例和非轉(zhuǎn)化組186例。本研究經(jīng)患者及家屬同意,且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.2 方法 ①收集患者患者基礎(chǔ)資料:包括性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓前日常生活活動(dòng)能力、疾病既往史(冠心病、高血脂、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng))、跌倒史。②評(píng)估患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):包括空腹血糖(FPG)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3 診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019版)》中非外力因素所致顱內(nèi)新發(fā)出血的相關(guān)診斷。②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS):該量表適用于急性腦卒中混著靜脈溶治療、不同干預(yù)手段后的效果評(píng)價(jià)。量表主要包括運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平、感覺(jué)、共濟(jì)失調(diào)等15個(gè)領(lǐng)域,總分0～42分,分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。③日常生活能力量表(ADL):包括進(jìn)食、穿衣、排便、行走及上下樓梯等共10項(xiàng),總分100分,完全依靠家人或是他人的幫助評(píng)分為0～20分,大部分日?；顒?dòng)需要他人的協(xié)助評(píng)分為25～45分,少部分日?；顒?dòng)需要他人的協(xié)助評(píng)分為50～70分,大部分日常生活活動(dòng)能夠自己獨(dú)立完成評(píng)分為75～95分,能都獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)評(píng)分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者功能恢復(fù)越好[6]。

1.4 數(shù)據(jù)收集方式 共由8名護(hù)理人員完成,均具備5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),要求護(hù)士熟練使用心電監(jiān)護(hù)儀,熟悉各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值范圍。

2 結(jié)果

2.1 245例患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化單因素分析 本組患者中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化59例,出血轉(zhuǎn)化率24.08%。單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 245例患者溶栓后出血單因素分析

2.2 245例患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化多因素分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素年齡、性別、溶栓前NIHSS評(píng)分、跌倒史、心房顫動(dòng)史、FPG、NLR作為自變量,出血轉(zhuǎn)化作為因變量,賦值見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 溶栓后繼發(fā)出血多因素分析

2.4 預(yù)后預(yù)測(cè)模型的建立 根據(jù)赤池信息準(zhǔn)則(AIC),應(yīng)用Logistic回歸分析找出AIC最小值模型作為選擇對(duì)象。將NIHSS評(píng)分高水平、心房顫動(dòng)史、FPG高水平、NLR高水平作為自變量實(shí)施Logistic回歸分析,可得Logistic回歸方程-0.694×rADC+1.576×年齡+1.181×DNT。模型約登指數(shù)為0.695,敏感度92.1%,特異性78.6%,ROC曲線下面積為0.865,95%CI為2.608～51.295,預(yù)測(cè)模型擬合度為P<0.01,說(shuō)明模型的科學(xué)性和預(yù)見(jiàn)性,見(jiàn)圖1。

圖1 溶栓后繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化預(yù)警模型的ROC曲線

3 討論

3.1 急性腦梗死靜脈溶栓治療后繼發(fā)出血預(yù)測(cè)模型的意義 急性腦梗死主要是由血栓導(dǎo)致腦供血降低或中斷引起,繼而導(dǎo)致發(fā)生梗死的腦部區(qū)域細(xì)胞發(fā)生壞死造成不可逆的損傷,繼而在壞死區(qū)域或正常腦組織形成半月暗帶區(qū)域或缺血區(qū)域,該部分區(qū)域生存能力及時(shí)間較為短暫,但通過(guò)快速恢復(fù)供血能夠促進(jìn)該區(qū)域的腦組織細(xì)胞功能恢復(fù)正常。若恢復(fù)供血不及時(shí)可導(dǎo)致該腦部區(qū)域供血發(fā)生不可逆損傷,甚至可發(fā)生區(qū)域不斷擴(kuò)大。因此溶栓、恢復(fù)腦供血及早期再灌注是急性腦梗死治療的關(guān)鍵步驟。目前臨床對(duì)于發(fā)病<6 h的急性腦卒中患者采取尿激酶和rt-PA靜脈溶栓治療,可使阻塞的血管再通[7]。臨床多次研究表明,早期的血管再通能夠改善患者運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能及感覺(jué)功能,有效提高患者生活質(zhì)量[8]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),急性腦梗死患者經(jīng)過(guò)溶栓治療后可有繼發(fā)出血的可能性,發(fā)生率為2.5%～7.8%,不僅影響治療效果,還增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),為此及時(shí)發(fā)現(xiàn)、提前預(yù)警、及早干預(yù)對(duì)提高預(yù)后尤為關(guān)鍵[9]。目前,針對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)研究較多,多項(xiàng)研究主流結(jié)果為患者年齡、入院時(shí)糖尿病、高血壓、冠心病及心房顫動(dòng)等均與急性腦梗死后出血有關(guān)。但由于上述因素存在相關(guān)性,難以識(shí)別單一因素對(duì)于急性腦卒中溶栓治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)值,因此仍需要進(jìn)一步探討。

3.2 急性腦梗死靜脈溶栓治療后繼發(fā)出血預(yù)測(cè)模型中危險(xiǎn)因素分析 本研究單因素分析結(jié)果顯示,溶栓治療后繼發(fā)出血與年齡、性別、溶栓前NIHSS評(píng)分、跌倒史、心房顫動(dòng)史、FPG、NLR有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,NIHSS評(píng)分高水平、心房顫動(dòng)史、FPG高水平、NLR高水平是急性腦梗死后出血溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。原因分析:NIHSS評(píng)分由美國(guó)國(guó)立大學(xué)Thmos提出,被臨床廣泛應(yīng)用于腦梗死嚴(yán)重程度評(píng)估中,該評(píng)分還與溶栓治療后發(fā)生早期功能惡化存在一定的聯(lián)系。王彩玲等[10]研究結(jié)果顯示,患者確診腦梗死后的NIHSS評(píng)分若<10分,其在接受溶栓治療后,出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率僅為3%。有研究結(jié)果顯示,NIHSS評(píng)分是患者溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素,但與獨(dú)立性無(wú)相關(guān)性,其結(jié)果需要進(jìn)一步研究確定。目前,在2018版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南)中對(duì)于急性腦梗死溶栓治療患者血壓管理相對(duì)一致。而NIHSS評(píng)分是腦神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的重要評(píng)估工具,分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重,腦梗死面積越大,血腦屏障受到損害越嚴(yán)重,促使其轉(zhuǎn)化出血風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。有心房顫動(dòng)史患者是接受溶栓治療發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,原因分析為合并心房顫動(dòng)患者對(duì)靜脈溶栓治療的敏感性降低,同時(shí)有心房顫動(dòng)史患者腦組織內(nèi)一般會(huì)有陳舊性血栓的存在,導(dǎo)致對(duì)溶栓治療起效時(shí)間延長(zhǎng),其出血風(fēng)險(xiǎn)大大提高。此外,心房顫動(dòng)患者多數(shù)伴有側(cè)支循環(huán)障礙,當(dāng)顱內(nèi)灌注不足會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)大面積梗死,從而增加轉(zhuǎn)化出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于急性腦梗死溶栓治療患者,在開(kāi)展溶栓治療前,需要詳細(xì)了解患者疾病史,且詳細(xì)檢查患者的血常規(guī)水平,糖、鈉水平過(guò)高者應(yīng)充分考慮患者溶栓治療發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)降糖、降壓治療后再進(jìn)行溶栓治療,且對(duì)于心房顫動(dòng)患者需要謹(jǐn)慎給藥,對(duì)于NIHSS評(píng)分過(guò)高神經(jīng)缺失嚴(yán)重的患者應(yīng)盡可能考慮其他替代治療方式,若實(shí)施溶栓治療盡可能謹(jǐn)慎給藥,并時(shí)刻關(guān)注患者的臨床癥狀并及時(shí)對(duì)癥處理,避免發(fā)生意外。

3.3 溶栓治療后繼發(fā)出血預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果較高 本次研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型中,自變量包括年齡、性別及溶栓治療前NIHSS評(píng)分,可將患者溶栓治療前資料代入,預(yù)測(cè)患者繼發(fā)出血的概率。本研究結(jié)果顯示,模型約登指數(shù)為0.695,敏感度92.1%,特異性78.6%,ROC曲線下面積為0.865,95%CI為2.608～51.295,同時(shí)構(gòu)建模型顯示,本研究構(gòu)建的模型AUC均高于單個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的模型,與國(guó)際公認(rèn)的溶栓出血模型預(yù)測(cè)水平相當(dāng)。

急性腦梗死溶栓治療后繼發(fā)出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)引起臨床護(hù)理人員的重視,同時(shí)本次研究的出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)急性腦梗死溶栓治療后預(yù)后效果及繼發(fā)出血情況,可為臨床預(yù)防提供可靠依據(jù)。同時(shí)本次研究預(yù)測(cè)模型建立尚存在不足之處:①本研究為單中心研究,樣本量較少,可能存在病例選擇偏倚,望在后續(xù)的研究中擴(kuò)大樣本量減少偏倚。②溶栓治療后繼發(fā)出血病生理較為復(fù)雜,本次研究可能遺漏其他危險(xiǎn)因素,望繼續(xù)尋找相關(guān)敏感指標(biāo),納入預(yù)測(cè)模型,提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和可行性。