薛佳慧,李淼淼,周 燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200127)

腦卒中多發(fā)于老年人群,患者患病后神經(jīng)組織易受損,引發(fā)神經(jīng)損傷后遺癥,其中吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥之一[1]?；颊呖赡茉陲嬎⑦M食時發(fā)生嗆咳、誤吸,進一步誘發(fā)吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響心理情緒及生活質(zhì)量,嚴(yán)重時危及生命安全,因此,需及時進行臨床干預(yù),緩解老年腦卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀,提高其吞咽功能,改善負(fù)性情緒[2]。臨床通常使用吞咽功能訓(xùn)練刺激老年腦卒中后吞咽障礙患者,幫助其恢復(fù)吞咽功能,但需長期堅持完成訓(xùn)練任務(wù),由于患者及家屬缺乏相關(guān)經(jīng)驗,導(dǎo)致進食障礙情況難以解決,通常存在誤吸等影響患者安全的事件,對情緒造成嚴(yán)重影響,降低訓(xùn)練依從性,從而降低訓(xùn)練效果,影響吞咽功能恢復(fù)[3]。行動管理是以螺旋式管理循環(huán)執(zhí)行相關(guān)行為,協(xié)同管理者與被管理者,共同達到行為作用的管理方式[4]。2020年5月1日～2022年9月1日,我們對45例老年腦卒中后吞咽障礙患者實施吞咽訓(xùn)練結(jié)合行動管理干預(yù),取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例老年腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲者;②腦卒中后吞咽障礙[5]者;③具有完成吞咽訓(xùn)練能力者;④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他神經(jīng)后遺癥者;②無法溝通交流者;③合并肺部感染者;④合并其他影響進食、吞咽者;⑤合并嚴(yán)重精神疾病者;⑥合并心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各45例。對照組男23例、女22例,年齡60～79(70.11±4.46)歲;腦卒中病因:腦梗死24例,腦出血21例;受教育程度:小學(xué)及以下13例,初中、中專及高中24例,大專及以上8例。研究組男25例、女20例;年齡61～68(70.23±4.28)歲;腦卒中病因:腦梗死23例,腦出血22例;受教育程度:小學(xué)及以下11例,初中、中專及高中25例,大專及以上9例。兩組性別、年齡、病因、受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施吞咽訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下。①口感:使用壓舌板輔助訓(xùn)練,護理人員指導(dǎo)患者進行發(fā)音訓(xùn)練,將雙唇夾緊壓舌板,保持夾緊5 s后放松;在舌頭兩側(cè)放置壓舌板用力夾緊,保持夾緊緩慢拉出壓舌板;把壓舌板放置在患者雙唇之間,以橫放方式放置后夾緊,保持夾緊5 s后放松,以上3種動作連續(xù)重復(fù)5～10次為一組,進行2組/d,在早晚分別進行訓(xùn)練。②下頜面頰運動:護理人員首先指導(dǎo)患者張口至最大限度,維持5 s后放松;緊閉雙唇吹氣鼓起腮部,堅持5 s后放松;張口并快速閉合;伸出舌頭并快速回縮;感受舌尖舔口唇1周,以上動作重復(fù)實施5～10次為一組,進行2組/d,在早晚分別進行訓(xùn)練。連續(xù)訓(xùn)練2個月。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合行動管理,具體內(nèi)容如下。①識別問題:首先護理人員需根據(jù)每例患者進食障礙嚴(yán)重程度及對進食障礙的想法,分析可能會影響吞咽訓(xùn)練行為、進食障礙的因素及進食安全的問題。②制訂方案:根據(jù)識別環(huán)節(jié)分析結(jié)果,制訂規(guī)范性行為管理干預(yù)方案,包含健康教育、進食護理、心理護理、注意事項。③行動:a.健康教育。護理人員使用書本、多媒體等多種媒介,向患者詳細(xì)講解吞咽障礙發(fā)病原因、進食干預(yù)方法、可能引起的不良事件及并發(fā)癥等。b.進食護理。以吞糊試驗測定患者誤吸風(fēng)險,給予最適當(dāng)?shù)氖澄?并通過吞糊試驗了解患者吞咽能力恢復(fù)情況,逐步順應(yīng)改變其食物及訓(xùn)練計劃;護理人員指導(dǎo)家屬每日觀察患者口腔情況,囑家屬指導(dǎo)患者每次進食前后漱口,無法自主完成漱口者需進行口腔清潔護理;對不同程度進食障礙患者,需根據(jù)其具體咀嚼情況、吞咽障礙程度合理安排進食計劃,制訂每日進食次數(shù)、進食量;指導(dǎo)患者正確進食、不同咀嚼鍛煉方式。c.心理護理。護理人員需觀察患者情緒變化情況,當(dāng)出現(xiàn)焦慮、不安情緒時需給予鼓勵,強調(diào)吞咽障礙是可治療的,借助治療成功病例進行講解,增強信心;每日監(jiān)督患者完成吞咽訓(xùn)練,并在訓(xùn)練過程中對積極完成訓(xùn)練者給予肯定與鼓勵,根據(jù)吞咽功能恢復(fù)程度,及時調(diào)整吞咽訓(xùn)練強度及方式。d.注意事項。在進食過程中需根據(jù)患者進食障礙程度,選擇合適體位,注意患者情緒變化,且根據(jù)患者對食物接受度,選擇接受度高的食物,注意營養(yǎng)搭配。④反思:在整個過程中,護理人員需密切關(guān)注患者情況,包括進食順利程度、吞咽訓(xùn)練完成情況、心理狀態(tài),當(dāng)出現(xiàn)問題或出現(xiàn)問題可能性較大時,需及時告知護士長,并根據(jù)患者情況及時給予針對性調(diào)整干預(yù)計劃,糾正患者及家屬的不當(dāng)行為,提高對誤吸等不良事件的警惕程度。干預(yù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①訓(xùn)練依從性:由責(zé)任護士對兩組干預(yù)期間訓(xùn)練完成情況進行評估,完全依從:完全按照訓(xùn)練計劃完成所有吞咽訓(xùn)練;部分依從:1周中存在3～5 d未完成吞咽訓(xùn)練;不依從:1周中>5 d未完成吞咽訓(xùn)練。②吞咽功能:采用中文版吞咽功能評估量表(GUSS)比較兩組干預(yù)前后吞咽功能,包括間接吞咽測試(5分)、直接吞咽測試(15分),分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。③希望水平:采用Herth希望量表(HHI)[6]比較兩組干預(yù)前后希望水平,包含12項,每項均為1～4分,其中12～23分為低水平,24～35分為中水平,36～48分為高水平,分?jǐn)?shù)越高表示希望水平越高。④生活質(zhì)量:采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表(EDQOL)[7]比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,包含心理(9項)、生理認(rèn)知(6項)、經(jīng)濟(5項)、工作學(xué)習(xí)(5項)4個維度,每項均為1～5分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練依從性比較 見表1。

表1 兩組訓(xùn)練依從性比較

2.2 兩組干預(yù)前后GUSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GUSS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后HHI水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI水平比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后EDQOL評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后EDQOL評分比較(分,

3 討論

腦卒中后吞咽障礙可能造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,影響患者恢復(fù)和生活質(zhì)量,因此,需研究合適的干預(yù)方式改善老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能,提高生活質(zhì)量[8]。

通過訓(xùn)練老年腦卒中后吞咽障礙患者口腔肌肉,幫助恢復(fù)口腔肌肉功能,但單純訓(xùn)練只通過2次/d訓(xùn)練,難以幫助患者逐步適應(yīng)進食,導(dǎo)致進食過程中嗆咳、誤吸等發(fā)生風(fēng)險高,降低患者對吞咽功能恢復(fù)的自信心及希望水平,影響吞咽訓(xùn)練依從性,從而不利于恢復(fù)吞咽功能[9]。行動管理進行螺旋式管理循環(huán),可將行為管理融入患者日常生活中。本研究結(jié)果顯示,研究組訓(xùn)練依從性高于對照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組GUSS評分低于干預(yù)前,且研究組低于對照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組HHI水平高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。說明行動管理結(jié)合吞咽訓(xùn)練可有效提高老年腦卒中后吞咽障礙患者訓(xùn)練依從性和希望水平,促進患者吞咽功能恢復(fù)。原因在于,行為管理在識別問題過程中,幫助護理人員、患者及家屬充分認(rèn)識到日常進食中每個環(huán)節(jié)均可能影響進食安全性,通過健康教育、進食護理、口腔護理、日常進食注意事項等,提高患者及家屬對進食的重視度,且護理人員與患者積極溝通,結(jié)合患者意愿感受、意見等反饋情況,及時調(diào)整進食干預(yù)措施,提高患者對進食康復(fù)訓(xùn)練護理的參與度,并以成功康復(fù)患者為例,提高患者對自身吞咽功能恢復(fù)的自信心及希望水平,激發(fā)其參與吞咽訓(xùn)練積極主動性,從而提高訓(xùn)練依從性[10]。在日常進食中護理人員根據(jù)吞糊試驗詳細(xì)了解患者吞咽障礙情況、誤吸風(fēng)險等,針對性地選擇適合患者當(dāng)前吞咽情況的食物,將吞咽功能訓(xùn)練融入每日進食中,循序漸進、不斷強化吞咽功能訓(xùn)練,從而促進患者吞咽功能恢復(fù)[11]。

因負(fù)性情緒、進食誤吸、嗆咳等不良事件及吞咽障礙所致并發(fā)癥及治療護理費用等,均會降低患者生活質(zhì)量。常規(guī)吞咽訓(xùn)練難以緩解患者負(fù)性情緒,且進食過程中護理干預(yù)不足,導(dǎo)致吞咽功能恢復(fù)效果不理想,從而影響其生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組EDQOL評分低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05),提示行動管理結(jié)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)有利于提高老年腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量。因為行動管理結(jié)合吞咽訓(xùn)練可針對性干預(yù)患者日常進食,降低其進食過程中誤吸、進食食物選擇不當(dāng)?shù)劝l(fā)生風(fēng)險,將吞咽功能訓(xùn)練融入患者日常進食中,有利于促進其吞咽功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及治療護理費用,且提高患者希望水平及恢復(fù)自信,改善心理狀況,從而全面提高生活質(zhì)量[13]。

綜上所述,對老年腦卒中后吞咽障礙患者實施行動管理結(jié)合吞咽訓(xùn)練,可提高患者訓(xùn)練依從性和希望水平,促進吞咽功能恢復(fù),有利于提高生活質(zhì)量。