劉 佳,趙 文,李新影

(徐州市傳染病醫(yī)院 江蘇徐州221004)

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計可知,2012年全球的肺結(jié)核病潛伏感染人群約為17億(占世界人口的23%)。我國結(jié)核病死亡病例約為3.7萬例,90%結(jié)核病新發(fā)病例為成人(年齡≥18歲)[1]。目前,臨床上針對肺結(jié)核以化學(xué)治療為主,其原理為殺菌和防耐藥性,進而改善肺功能,達到治療的目的。但因治療周期漫長,加之病情危急,導(dǎo)致病情控制情況欠佳,易發(fā)生氣胸、咯血、肺源性心臟病等嚴重并發(fā)癥,降低治療效果。而常規(guī)護理僅對肺結(jié)核預(yù)后進行干預(yù),缺乏管理性,未能及時針對干預(yù)過程中不良情況進行探討,從而導(dǎo)致大部分患者病情反復(fù),增加其生命危險。為此,針對上述情況,建議在肺結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予科學(xué)、合理的管理措施以快速改善肺功能。而4R危機管理由縮減力(Reduction)、預(yù)備力(Readiness)、反應(yīng)力(Response)及恢復(fù)力(Recovery)4個階段組成,管理人員以4R模式對危機工作劃分,通過降低危險因素的影響,使其做好準備,幫助人員全面面對已發(fā)生的危機,達到恢復(fù)目的。由劉海棠等[2]研究可知,通過對頸椎病術(shù)后護理中實施4R危機管理理論,可有效改善其生活質(zhì)量。本研究主要探討4R危機管理理念在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年12月1日～2020年12月31日收治的55例肺結(jié)核患者作為對照組,將2021年1月1日～12月31日收治的55例肺結(jié)核患者作為觀察組。納入標準:①符合《肺結(jié)核診斷WS288-2017》[3]中肺結(jié)核臨床診斷者;②患者呼吸頻率≤對應(yīng)年齡正常值上限,即為25次/min;③經(jīng)檢測,其結(jié)核分枝桿菌均為陽性者;④患者及家屬均知情,并簽署同意書。排除標準:①長期服用糖皮質(zhì)激素、糖酸莫米松者;②存在其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管哮喘者;③無法有效配合,干預(yù)失敗者。對照組男37例、女18例,年齡35～70(47.24±4.77)歲,病程2～6(4.23±0.45)個月;合并病種類:慢性阻塞性肺疾病20例,硅肺24例,肺部感染11例;受教育程度:高中23例,大專17例,大專以上15例。觀察組男35例、女20例,年齡20～74(49.18±5.27)歲,病程2～7(4.39±0.38)個月;疾病種類:慢性阻塞性肺疾病22例,硅肺25例,肺部感染8例;受教育程度:高中21例,大專20例,大專以上14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理,具體措施如下。①入院評估:入院時,護理人員需對患者個人一般資料進行評估分析,并根據(jù)其病程進展制訂針對性的干預(yù)方案;密切觀察患者的生命體征、神志和血壓的變化并做好記錄。遵醫(yī)囑每2 h監(jiān)測血氧1次。②臨床干預(yù):護理人員應(yīng)密切觀察患者痰液排出情況,如痰液黏稠需要叩背,應(yīng)以空掌心自下向上叩,必要時可吸痰。對咯血患者需及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢,密切觀察患者咯血量、顏色、性質(zhì)并記錄咯血情況。大量咯血者需絕對臥床休息,少量咯血者以靜臥休息為主,取患側(cè)臥位,避免活動。③健康教育:幫助患者正確認知疾病,為患者及家屬詳細講解慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)知識、治療注意事項,幫助患者明確治療重點,使其能夠積極配合診斷治療。同時,護理人員以書籍或短視頻的方式為患者普及吸煙的危害及對治療效果的影響,以幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④心理護理:護理人員需理解、同情患者,時刻關(guān)注患者的情緒和行為的變化,根據(jù)其治療需求,采取針對性的干預(yù)措施。⑤環(huán)境管控:保持安靜、整潔的治療環(huán)境,保證患者的休息質(zhì)量。保證室內(nèi)空氣的流通,每日開窗2～3次,控制室內(nèi)的溫濕度,溫度控制為18～22 ℃,濕度控制在50%～70%?；颊叽驀娞纭⒖人詴r需使用雙層紙巾捂住口鼻,用后將紙集中帶到帶蓋容器統(tǒng)一焚燒,接觸痰液后使用流動清水清洗雙手,患者餐具應(yīng)煮沸后消毒。⑥飲食指導(dǎo):密切觀察患者體溫、呼吸情況。遵醫(yī)囑給藥,注意藥物不良反應(yīng)并做相關(guān)記錄;注意膳食平衡,忌煙酒、辛辣食物。⑦康復(fù)訓(xùn)練:護理人員根據(jù)患者的恢復(fù)情況,給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練,如縮唇呼氣法:患者以鼻吸氣,縮唇呼氣,呼氣時將口唇縮成吹口哨狀,使氣體通過縮窄口型緩慢呼出,頻率為10次/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施4R危機管理理念干預(yù)。

1.2.2.1 縮減階段 該階段即為減少不良情況的可能性與危害性,具體措施如下。①優(yōu)化干預(yù)流程:護理人員針對現(xiàn)階段本院肺結(jié)核護理措施進行綜合性評估分析,結(jié)合患者的病程進展與治療需求制訂干預(yù)方案,通過書面記錄的形式展現(xiàn)所有患者病情現(xiàn)狀,以保證護理人員可詳細了解其患病情況,并根據(jù)記錄內(nèi)容判斷肺結(jié)核預(yù)后護理可出現(xiàn)不良情況,以便后續(xù)干預(yù)方案的開展。②針對性措施:a.針對并發(fā)癥的干預(yù)流程進行全面評估,以發(fā)放健康教育手冊的形式普及氣胸、咯血等相關(guān)知識,從而增強其認知水平。b.針對存在焦慮、抑郁等情緒患者,護理人員需與其溝通,拉近與患者之間的距離,針對其不良情緒給予開導(dǎo)。c.針對肺功能康復(fù),患者可在護理人員的全程指導(dǎo)下進行床旁端坐呼吸訓(xùn)練(患者自然端坐床邊,四肢放松,身體微后傾,頭部略抬高,胸廓伸展,盡力吸氣,然后雙臂張開上舉,盡力舉高。頻率為5次/d)和腹式呼吸(患者端坐于床邊,指導(dǎo)其通過鼻部進行吸氣,護理人員在腹部胸骨柄的下方位置放置單手或雙手,吸氣時放松腹部,逐漸向外膨脹出手放置部位的腹部,感受到吸入的氣體擴充至肺底部,憋氣后經(jīng)口呼出氣體,此時手部應(yīng)微微向內(nèi)向上按壓腹部以上抬膈肌,排出氣體,持續(xù)20 min),整個訓(xùn)練過程中,護理人員始終密切陪伴,及時觀察患者生命體征變化。如患者在研究過程中出現(xiàn)突發(fā)情況,應(yīng)立即停止。

1.2.2.2 準備階段 該階段加強不良情況的應(yīng)對能力,具體措施如下。①建立風(fēng)險預(yù)警機制:院方需安排護理人員對肺結(jié)核干預(yù)工作及預(yù)防并發(fā)癥干預(yù)工作進行檢測,針對高風(fēng)險患者需在床頭放置警示標牌,可適當(dāng)增加巡視次數(shù),做好緊急應(yīng)對措施方案。②培訓(xùn)工作:定期組建培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動及工作經(jīng)驗交流會,完善護理人員的專業(yè)水平與操作水準,針對經(jīng)驗較少者,提供深入學(xué)習(xí)的機會,如參與專業(yè)健康知識學(xué)習(xí)活動。

1.2.2.3 反應(yīng)階段 該階段即為指導(dǎo)護理人員正確評估,并冷靜應(yīng)對不良情況的發(fā)生,且出現(xiàn)緊急情況時,護理人員需及時告知主治醫(yī)生,并針對緊急事件進行風(fēng)險分級,結(jié)合分級情況實施針對干預(yù)方案。

1.2.2.4 恢復(fù)階段 護理人員歸納總結(jié)不良情況產(chǎn)生的原因,并給予針對性干預(yù)措施,進行詳細分類后備案,避免后續(xù)治療過程中再發(fā)生類似事件。

1.3 評價指標 ①并發(fā)癥發(fā)生情況:比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺源性心臟病(呼吸困難、胸痛、心悸、胸部不適)、氣胸(患者突感患側(cè)胸痛,呈針刺樣或刀割樣,持續(xù)時間短暫,隨后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難,患者不可平臥)及咯血(反復(fù)咳嗽,痰中帶血)。②肺功能指標:于入院當(dāng)日、出院前一天護理人員測量并比較兩組肺功能指標,包括肺活量(VC)、潮氣容積(TV)、最大通氣量(MVV)、功能殘氣量(FRC)。③情緒變化:于入院當(dāng)日、出院前一天采用正性負性情緒量表(PANAS)進行測評,該量表包含正性情緒與負性情緒2個分量表,每個量表個包含10個描述不同情感、情緒的詞匯組成的問題,每個問題以1～10分計分,分數(shù)越高表明情緒變化越明顯。量表的Cronbach′s α與半信度均為0.876,重測效度為0.844,信效度較好[4]。④自我管理能力:于入院當(dāng)日、出院前一天采用自我護理能力測定量表(ESCA)測評患者自我管理能力,量表包含自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識水平4項,共40個條目,采用5級評分法,總分50分,評分越高表明自我管理能力越強。量表的Cronbach′s α為0.861,合優(yōu)度指數(shù)與效度為0.842,信效度較好[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組入院當(dāng)日、出院前一天肺功能指標比較 見表2。

表2 兩組入院當(dāng)日、出院前一天肺功能指標比較

2.3 兩組入院當(dāng)日、出院前一天PANAS評分比較 見表3。

表3 兩組入院當(dāng)日、出院前一天PANAS評分比較(分,

2.4 兩組入院當(dāng)日、出院前一天ESCA評分比較 見表4。

表4 兩組入院當(dāng)日、出院前一天ESCA評分比較(分,

3 討論

現(xiàn)階段,我國臨床上肺結(jié)核治療遵從“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程和適量”這一原則,以達到消滅結(jié)核分枝桿菌、治愈疾病,防止耐藥菌產(chǎn)生和減少復(fù)發(fā)的最終目的[6]。近年來,隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們對肺結(jié)核預(yù)后干預(yù)的重視程度也日益提升。常規(guī)護理僅從改善癥狀、降低生命危險的角度出發(fā),未能及時針對干預(yù)過程中并發(fā)癥等不良情況進行干預(yù),加之護理人員的管理意識不佳,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的提升[7]。因此,需實施科學(xué)、針對性的干預(yù)方案以快速促進運動功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明,護理人員通過評估并分析護理過程中的潛在風(fēng)險因素,及時采取針對性干預(yù)措施,以減少不良情況的發(fā)生,從而達到改善患者肺部功能,提升治療效率的目的[8-9]。鑒于此,本研究實施4R危機管理理念干預(yù),觀察患者各項臨床指標。

由黃蘭妹等[10]的研究結(jié)果顯示,4R危機管理理念干預(yù)能夠有效改善肺功能指標和PANAS評分。4R危機管理的核心內(nèi)容即為縮減(護理人員通過對肺結(jié)核干預(yù)過程中的風(fēng)險因素進行分析,起到防微杜漸的目的)、預(yù)備(準備好風(fēng)險事件發(fā)生前的工作內(nèi)容,提高其解決應(yīng)對能力)、反應(yīng)(面對風(fēng)向不良情況時的應(yīng)對能力)及恢復(fù)(當(dāng)風(fēng)險事件解決后,分析匯總,并進一步完善)4項。在縮減階段,護理人員通過系統(tǒng)化分析,能夠?qū)⒎谓Y(jié)核治療過程中的不良情況進行評估匯總,以明確需解決及優(yōu)化的問題。并對其危險因素進行預(yù)防,進而減少風(fēng)險情況的發(fā)生[11]。在預(yù)備階段,護理人員定期與患者交流溝通,及時明確負性情緒產(chǎn)生的原因,并采取針對性的心理指導(dǎo),從而增強其認知水平和治療配合度,間接性改善其心理狀況。通過此次干預(yù),護理人員充分認知肺康復(fù)的重要性,針對不同治療需求的患者實施針對性康復(fù)鍛煉,通過床旁端坐呼吸訓(xùn)練,可減緩其呼吸頻率,進一步改善機體內(nèi)血液與肺泡間的氣體交換,促進氣管內(nèi)痰液排出,增加肺泡通氣量,改善肺通氣功能。同時還可提高機體的抗病能力,改善基礎(chǔ)代謝,提升其對體力活動的適應(yīng)性,緩解胸悶、氣短、氣急等癥狀[12]。同時,患者坐于床沿,以兩手扶持床邊,這種體位可使胸廓輔助呼吸肌易于運動,將等壓點移向中央氣道,使肺內(nèi)殘氣更易排出,恢復(fù)受損的心肺功能。本研究結(jié)果顯示,出院前一天,觀察組肺功能指標、PANAS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05),說明4R危機管理理念干預(yù)不僅能夠有效改善患者肺部功能,提升其治療效果,同時還可穩(wěn)定患者情緒,從而間接性提升其治療依從性,促進患兒早日恢復(fù)健康。

本研究結(jié)果顯示,出院前一天,觀察組ESCA評分高于對照組(P<0.05,P<0.01);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05);與何小莉等[13]研究相一致。分析其原因在于:于入院初,針對患者個人需求及治療過程進行評估分析,從而明確患者護理態(tài)度,及時查找影響治療效果的干預(yù)因素,并結(jié)合本院治療現(xiàn)狀制訂針對性的干預(yù)方案,通過健康教育保證治療方案的順利進行。在治療過程中,始終秉承“以降低不良情況發(fā)生率”為目標,積極鼓勵患者及護理人員開放自身思維,明確告知患者堅持自我管理的重要性和意義,從而提升其自我管理能力。通過詳細講解干預(yù)方案的實施方法、注意事項,并加強患者的心理指導(dǎo),使患者正確認知并發(fā)癥的發(fā)生,從而幫助其樹立恢復(fù)健康的信心。同時,確?；颊吣軌蜃襻t(yī)囑合理飲食和了解并發(fā)癥應(yīng)對措施。將被動康復(fù)變?yōu)橹鲃涌祻?fù),從多方面改善治療效果,減少其并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

綜上所述,實施4R危機管理理念干預(yù)能夠改善肺結(jié)核患者的肺功能指標,提高自我管理能力,改善負性情緒,降低其并發(fā)癥發(fā)生率,為后續(xù)臨床試驗提供有效的參考價值。