沈凱麗 陳書文 董巧平 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南省洛陽市 471000

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的呼吸困難、痰液量或濃痰較慢阻肺患者更為嚴(yán)重,為導(dǎo)致患者住院、死亡的重要原因。相關(guān)調(diào)查顯示我國40歲以上人群的慢阻肺患病率高達(dá)8.2%,5%～10%的住院患者會死亡,每年急性加重次數(shù)超過3次的患者3年死亡率高達(dá)50%[1]。氣道慢性黏液分泌亢進(jìn)和黏液纖毛清除功能障礙是主要病理特征。臨床通常在應(yīng)用抗感染、祛痰、支氣管擴(kuò)張等藥物治療,并輔以霧化濕化治療稀釋痰液,使得痰液便于排出,但由于AECOPD患者的黏痰嚴(yán)重,附著在細(xì)小支氣管的痰液仍難以排出,因此常規(guī)治療的效果有效,患者機(jī)體肺通氣功能、氧供狀態(tài)的改善效果不理想[2]。氣道廓清技術(shù)(ACT)為促進(jìn)氣道分泌物清除、維持呼吸功能的外力輔助技術(shù),該技術(shù)包括了呼吸技術(shù)、體位引流、叩擊等內(nèi)容,能減少患者的呼吸做功[3]。ACT現(xiàn)已被證實(shí)能改善重型顱腦損傷患者的氧供和膈肌功能,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率,還可提高早期撤機(jī)率[4];另有研究表示ACT有助于減少腦卒中患者的痰液,改善缺氧癥狀,并能提高拔管成功率[5]。上述研究表示ACT改善肺通氣、缺氧的有效性。因此本文將ACT應(yīng)用在AECOPD患者中,探討對其排痰效果、氧供狀態(tài)以及肺通氣功能的影響,以期進(jìn)一步改善患者的肺通氣功能。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選取我科2020年7月—2022年5月110例AECOPD患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和O組,每組55例。其中C組男38例,女17例;年齡48～70歲,平均年齡(58.37±8.93)歲;BMI 22～26kg/m2,平均BMI(24.13±1.20)kg/m2;COPD病程6～15年,平均病程(10.35±2.16)年。O組男35例,女20例;年齡46～72歲,平均年齡(59.42±9.22)歲;BMI 22～27kg/m2,平均BMI(24.20±1.35)kg/m2;COPD病程4～16年,平均病程(10.50±2.80)年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)AECOPD患者[6];(2)肺功能水平GOLD 2～3級(中度及重度);(3)干預(yù)依從性良好;(4)意識清楚,溝通能力正常;(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴胸廓畸形、間質(zhì)性肺纖維化、哮喘者;(2)生命體征不穩(wěn)定者;(3)機(jī)體合并其他嚴(yán)重感染者;(4)合并肺部腫瘤、結(jié)核者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院24h內(nèi)死亡者;(2)未按照規(guī)定療程完成治療者。

1.2 方法 患者在入組后由同組醫(yī)生進(jìn)行管床和康復(fù)醫(yī)師治療。所有患者均接受全身抗感染藥物、祛痰藥物、支氣管擴(kuò)張藥物治療,并根據(jù)患者個(gè)體情況給予營養(yǎng)支持、通氣支持等。C組給予常規(guī)霧化濕化。選用面罩式霧瓶組(愷得醫(yī)材科技公司,型號M-0701),給予0.45%的氯化鈉注射液,濕化液不添加任何藥物,進(jìn)行持續(xù)霧化治療。霧化方法:患者采用端坐位,床頭搖高超過45°,告知患者需自身盡最大努力進(jìn)行深呼吸,保持霧化中的流量為3～6L/min。每日接受霧化治療2次,20min/次,每日霧化時(shí)間盡量選擇統(tǒng)一時(shí)間。O組在C組基礎(chǔ)上給予聯(lián)合ACT治療。(1)主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù):在霧化的過程中,指導(dǎo)患者進(jìn)行這一技術(shù)的練習(xí)。放松:霧化前,治療師在病床邊放松患者的肩部和胸部,保持平靜呼吸,霧化開始后由平靜呼吸轉(zhuǎn)為胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng),深吸氣以提高膈肌的參與度,深吸氣3次后用力呼氣,維持聲門打開,收緊腹部,快速練習(xí)2～3個(gè)呵氣動(dòng)作,上述過程為一組動(dòng)作,共連續(xù)訓(xùn)練5～10組。(2)叩擊:患者在病床上取側(cè)臥位,治療時(shí)叩擊胸部,順序:依次由內(nèi)往外、由下往上,叩擊治療3～5次/d,約5min/次,100～180下/min。(3)體位引流:治療師用聽診器確定肺部痰液聚集部位,進(jìn)行不同肺段的引流。左側(cè)肺上葉中內(nèi)段、左側(cè)肺下葉基底段分別采用右側(cè)側(cè)臥位、右側(cè)側(cè)臥位頭低腳高位引流,右側(cè)肺部肺段采用與左側(cè)相反的體位。(4)咳嗽訓(xùn)練:治療師指導(dǎo)患者深吸氣,吸氣后屏氣3～5s,然后身體前傾,收縮腹肌并按壓上腹部,提高胸膜腔內(nèi)壓和腹內(nèi)壓,用力咳嗽,排出痰液,重復(fù)練習(xí)5次。兩組患者均接受14d的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)排痰效果[7]:治療前及治療后7d、14d,分別評價(jià)痰液性質(zhì)改變差異、排痰難度。排痰難度:1分表示痰液容易咳出,2分表示用力可將痰液咳出,3分表示用較大力氣也難以將痰液咳出。痰液性質(zhì):根據(jù)外觀和性狀分為Ⅰ～Ⅲ度,分別表示1～3分,Ⅰ度表示痰液呈泡沫樣或米湯樣,Ⅱ度表示痰液像稀米糊狀,Ⅲ度表示痰液像黏稠樣或坨狀痰;痰液顏色以痰色評分描述:1分表示水樣透明痰液,2分表示白色黏液痰,3分表示淡黃色或黃色痰液,4分表示黃綠色痰液。由責(zé)任護(hù)士每日收集患者的痰液并記錄評估。(2)氧供狀態(tài):治療前及治療后7d、14d,分別采集患者的動(dòng)脈血,采用血?dú)夥治鰞x(美國NOVA血?dú)夥治鰞xPHOX系列901型)測定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧分壓與吸入氣氧濃度比值(PaO2/FiO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)肺通氣功能:治療前及治療后7d、14d,采用床旁肺功能儀(Master Screen Paed,德國耶格)測定用力肺活量(FVC)、第1秒最大呼氣容積(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF)。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰效果對比 干預(yù)7d、14d后,O組的排痰難度得分低于C組(P<0.05),兩組的痰液性質(zhì)、痰液顏色比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組排痰效果對比分)

2.2 兩組氧供狀態(tài)對比 干預(yù)7d、14d后,O組的PaO2、PaO2/FiO2高于C組,PaCO2低于C組(P<0.05),見表2。

表2 兩組氧供狀態(tài)對比

2.3 兩組肺通氣功能對比 干預(yù)7d、14d后,O組的FVC、FEV1、PEF高于C組(P<0.05),見表3。

表3 兩組肺通氣功能對比

3 討論

AECOPD反復(fù)急性發(fā)作導(dǎo)致患者的肺功能進(jìn)行性降低,還會影響患者的精神、活動(dòng)能力及睡眠狀態(tài),患者的死亡率、病殘率、住院率明顯升高,是臨床治療的難題和重大的公共衛(wèi)生問題。藥物治療是治療AECOPD的主要手段。由于AECOPD患者的氣管黏膜上皮細(xì)胞黏蛋白的分泌量增加,氣道分泌物難以排出,損傷肺功能。因此還應(yīng)在藥物治療上給予輔助治療措施。ACT胸部物理治療技術(shù)為輔助治療AECOPD的一個(gè)新思路。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),霧化濕化聯(lián)合ACT治療能降低AECOPD患者的排痰難度,但與單獨(dú)霧化濕化干預(yù)改善痰液性質(zhì)痰液顏色的效果相同。霧化治療可稀釋呼吸道中的痰液使得黏稠的痰液易于排出。聯(lián)合ACT,進(jìn)行體位輔助引流,將患者安置成臥位或半臥位,利用重力的作用促進(jìn)特定肺部區(qū)域的分泌物引流,從而改善肺通氣功能;叩擊胸壁可使得膈肌、呼吸道組織產(chǎn)生振動(dòng),并聯(lián)合呼吸技術(shù)、咳嗽訓(xùn)練,能降低排痰難度。

PaO2/FiO2一般用于判斷患者是否存在急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征,即用于判斷機(jī)體的氧合情況。PEF用于反映呼吸肌的力量和氣道是否存在阻塞;FVC用于反映呼吸道是否存在阻力;FEV1可用于判斷患者的氣流是否受限,為反映肺通氣功能的重要指標(biāo)之一。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),霧化濕化聯(lián)合ACT治療能有效改善AECOPD患者的肺通氣功能和氧供狀態(tài)。AECOPD患者的氣道纖毛功能受損,影響氣道分泌物的生成和分泌物的黏彈性,從而影響咳嗽反射—正常生理反射;同時(shí)較低的功能殘氣量、較高的氣道關(guān)閉率和缺乏側(cè)支通氣使得患者易發(fā)生氣道完全阻塞,痰液聚集和滯留在氣道,導(dǎo)致肺通氣功能障礙,機(jī)體氧供不足[8]。霧化吸入可維持纖毛運(yùn)動(dòng),減少氣道高反應(yīng)性,并有助于防止黏液脫水,能降低氣道阻力。ACT中的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)結(jié)合了胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸、用力呼氣三者,能增加肺內(nèi)呼氣流量和外周氣道的氣流量,有助于氣道黏液的松動(dòng)和肺組織的重新擴(kuò)張,并實(shí)現(xiàn)不同的肺容量呼吸;用力呼吸的呵氣動(dòng)作可使得呼吸道管壁產(chǎn)生內(nèi)在振動(dòng),同時(shí)產(chǎn)生縱向剪切力而降低痰液黏稠度,使得痰液松動(dòng)。該技術(shù)可以用于任何體位,也可聯(lián)合體位引流或叩背進(jìn)行輔助排痰,叩擊可使分泌物向大氣道移動(dòng),有利于分泌物的清除,消除氣道阻塞,減少氣道阻力,改善機(jī)體的氣體交換,改善血?dú)夂脱鹾蠣顟B(tài)。

綜上所述,霧化濕化聯(lián)合ACT治療可顯著降低AECOPD患者的排痰難度,改善肺通氣功能和機(jī)體的氧供狀態(tài)。