殷玉蘭 張 野 侯承素 上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院(上海第九人民醫(yī)院集團(tuán))口腔頜面—頭頸腫瘤科 201411

1 病例資料

患者男,60歲,因“右側(cè)耳下區(qū)無痛性腫物4個(gè)月”到我院治療,患者4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳下區(qū)腫物,約“鴿子蛋”大小,無疼痛,無明顯增長,無面癱癥狀,到上海九院專家門診就診,拍攝頜面部MR增強(qiáng)后提示“右腮腺占位,炎性肌纖母細(xì)胞瘤?右頸Ⅱ區(qū)腫大淋巴結(jié)”(見圖1)。建議入院手術(shù)治療,我院以“右腮腺區(qū)腫瘤”收入院。患者身體健康,無高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)疾病,有膽切除史(20年前因膽囊炎),吸煙史(30年,平均每日20支),否認(rèn)飲酒史,否認(rèn)家族遺傳性疾病,否認(rèn)腫瘤病史,否認(rèn)傳染病史。查體:患者左右面部對(duì)稱,唇及口角形態(tài)正常,張口度張口型正常,顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及雜音,未觸及腫大淋巴結(jié),右側(cè)耳下區(qū)可見一腫物,約3.0cm,實(shí)性,活動(dòng)性較差,觸診無疼痛,未觸及結(jié)節(jié)狀,無面神經(jīng)損傷癥狀,口內(nèi)衛(wèi)生較差,有大量牙石及煙斑,舌運(yùn)動(dòng)自如,無麻木,前庭溝無腫脹,咽無紅腫,扁桃體無腫大,唾液腺導(dǎo)管口分泌正常。入院常規(guī)檢查:心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、肺通氣,排除手術(shù)禁忌證,于2019年11月6日全麻下取病理,提示:“右側(cè)腮腺腺源性上皮惡性腫瘤,中高級(jí)別腺癌或?qū)Ч馨┦紫瓤紤]”,術(shù)中見腫瘤實(shí)性,與面神經(jīng)粘連嚴(yán)重,邊界不清晰(見圖2b)。與患者家屬溝通后,全麻下行右腮腺全葉摘除+根治性頸部淋巴結(jié)清掃(切除面神經(jīng))。見圖2a、2c。

圖1 腮腺皮脂腺癌影像學(xué)資料

a b 圖2 患者臨床資料a.患者腫瘤摘除后圖片 b.腫瘤圖片 c.患者關(guān)創(chuàng)后圖片

術(shù)后病理提示:右腮腺符合皮脂腺癌(高級(jí)別),Ⅰ區(qū)1/3只、Ⅱ區(qū)5/5只、Ⅲ 區(qū)2/4只(其中1只侵犯至胞膜外,血管內(nèi)瘤栓形成,1只為軟組織內(nèi)見腫瘤浸潤),Ⅳ2/3只腫瘤轉(zhuǎn)移,免疫組化CKP+(見圖3a),CK7+(見圖3b),CK11+(見圖3c),PGM-1部分+(見圖3d),Ki67部分+(見圖3e),AR+(見圖3f),P63-(見圖3g),CK8+(見圖3h),病理及免疫組化提示患者預(yù)后較差,患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)眼瞼閉合不全,鼻唇溝消失,口角歪斜癥狀,術(shù)后愈合良好,9d拆線出院。出院后到總院行放療?；颊叻暖?0次,計(jì)量為56Gy,每3個(gè)月隨訪1次,患者術(shù)后及放療后2年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好。

a b c d

e f g h圖3 患者病理資料a.免疫組化CKP+ b.免疫組化CK7+ c.免疫組化CK11+ d.免疫組化PGM-1部分+ e.免疫組化Ki67部分+ f.免疫組化AR+ g.免疫組化P63- h.免疫組化CK8+

2 討論

皮脂腺癌主要發(fā)生在眼瞼周圍的腫瘤,主要由不同成熟度的皮脂腺細(xì)胞組成,呈片狀或巢狀排列,具有不同程度的細(xì)胞多形性、細(xì)胞核異型性和侵襲性,病因不明,有研究表明可能與Lef1基因突變相關(guān)[1],正常大涎腺有時(shí)可檢出皮脂腺,但含皮脂腺細(xì)胞的涎腺腫瘤很少見。發(fā)生于涎腺的皮脂腺癌占所有涎腺腫瘤<0.2%,這些皮脂腺元件似乎起源于腮腺潤管及分泌管。免疫組化證據(jù)表明,皮質(zhì)癌起源于多能導(dǎo)管細(xì)胞;腫瘤的超微結(jié)構(gòu)和免疫組化觀察顯示,在一些腫瘤細(xì)胞中皮脂腺分化共存。含脂粒的腫瘤細(xì)胞常參與腺結(jié)構(gòu)的形成或出現(xiàn)胞漿內(nèi)腔管,涎腺導(dǎo)管上皮功能標(biāo)志物乳鐵蛋白和分泌成分的免疫組化定位不僅出現(xiàn)在導(dǎo)管形成的腫瘤細(xì)胞中,也出現(xiàn)在許多皮脂腺腫瘤細(xì)胞中[2]。皮脂腺癌似乎起源于多能導(dǎo)管細(xì)胞,可分化為皮脂腺、導(dǎo)管和黏液細(xì)胞。其中主要發(fā)生于腮腺,其次是頜下腺,舌下腺最少,這可能是因?yàn)椴煌严俸ぶ俚臄?shù)量不同,10%～42%的腮腺含有皮脂腺,約5%的頜下腺含皮脂腺,舌下腺極少。還有少數(shù)報(bào)道發(fā)生于口腔、頭皮、陰莖等。通過查閱文獻(xiàn),目前世界范圍內(nèi)關(guān)于腮腺皮脂腺癌的報(bào)道共40例[3]。

組織學(xué)檢查,皮脂腺癌鏡下顏色為黃色、棕白色、灰白色、白色至淡粉色。腫瘤常邊界清楚或部分包膜,邊緣有壓迫或局部浸潤。細(xì)胞多形性和細(xì)胞異型性均勻存在,比皮脂腺瘤更普遍[4]。腫瘤細(xì)胞可排列成多個(gè)大小不一的巢狀或片狀,細(xì)胞核深染,周圍有大量透明空泡狀的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞多形性和非典型性從輕度到重度不等。常見細(xì)胞壞死和纖維化區(qū)。在20%以上的腫瘤中觀察到神經(jīng)周圍侵犯,而血管侵犯極為罕見[5]?？梢姾币姷陌┘?xì)胞和帶組織細(xì)胞的異物巨細(xì)胞,但未見帶濾泡或囊下竇的淋巴樣組織,皮脂細(xì)胞的鑒定是這一實(shí)體的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)線索,基質(zhì)蛋白的缺乏通常見于基底細(xì)胞腺瘤和多形性腺瘤。黏液表皮樣癌的鱗狀成分和杯狀細(xì)胞在皮脂腺癌中均未見,黏蛋白染色為陰性。皮脂腺癌不表現(xiàn)出腺樣囊性癌中所見的篩狀生長模式,并且不太可能表現(xiàn)出神經(jīng)周圍侵犯。腮腺皮脂腺分化的其他不常見腫瘤包括皮脂腺瘤,通常邊界明顯,皮脂腺淋巴結(jié)瘤,含有豐富的淋巴細(xì)胞,類似于Warthin瘤,皮脂腺淋巴結(jié)癌,表現(xiàn)為典型皮脂腺淋巴結(jié)瘤的鄰近區(qū)域[6]。

根據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織對(duì)涎腺腫瘤的分類,腮腺SC被歸類為中度惡性腫瘤。腫瘤的罕見性意味著最佳治療方法尚未確定[4]?；颊叱１憩F(xiàn)為無痛、生長緩慢、無癥狀腫脹,導(dǎo)致診斷延遲或誤診。在報(bào)道的病例中,最大年齡89歲,最小年齡17歲。大多數(shù)均行手術(shù)治療+術(shù)后放療,40例患者中有24例手術(shù)治療,但大部分隨訪時(shí)間較少,其中1例術(shù)后1個(gè)月顱內(nèi)轉(zhuǎn)移死亡,其中隨訪時(shí)間最長為8年無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊叩哪信壤?7∶22,無明顯差異,早期出現(xiàn)面癱癥狀較少,僅有5例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦較少,其中1例肺部轉(zhuǎn)移,2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移死亡。本例報(bào)道中皮脂腺屬于高級(jí)別,出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,皮脂腺癌可具有侵襲性,可侵犯皮膚、神經(jīng)、肌肉及腺體[7]。

皮脂腺腺癌有可能是Muir-Torre綜合征(MTS)的一部分,MTS臨床特點(diǎn)是多發(fā)性皮膚腫瘤并發(fā)內(nèi)腔惡性腫瘤。內(nèi)臟惡性腫瘤有結(jié)腸癌、十二指腸癌、子宮內(nèi)膜癌等。男女均可罹患,以男性為多,發(fā)病平均年齡為48歲。呈常染色體顯性遺傳,目前僅有1例腮腺皮脂腺癌的MTS的報(bào)道[8]。

通常,評(píng)估腮腺腫瘤的各種檢查,如彩超、CT、MRI、穿刺活檢、放射性核素唾液腺掃描成像,由于腮腺內(nèi)出現(xiàn)多種惡性腫瘤,僅憑影像學(xué)檢查不能作出組織學(xué)診斷。由于其罕見,關(guān)于其最佳治療方法的結(jié)論是缺乏的。然而,治療以手術(shù)為基礎(chǔ),對(duì)低級(jí)別和低階段的癌癥進(jìn)行廣泛的手術(shù)切除[4-5,7,9-10]。輔助放射治療被推薦用于更高階段和更高級(jí)別的腫瘤,但在切緣陽性的情況下也是如此。對(duì)于有明顯細(xì)胞異型性或累及面神經(jīng)的腫瘤,應(yīng)考慮根治性腮腺切除術(shù)和選擇性頸清掃術(shù)[4-10]。在本例中,術(shù)前MRI懷疑為炎性肌纖母細(xì)胞瘤,但根據(jù)臨床特征,腫物活動(dòng)性較差,筆者認(rèn)為不能排除惡變可能,術(shù)中冰凍確定為惡性腫瘤,因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)神經(jīng)與腫瘤粘連。腮腺皮脂腺癌雖為中度惡性腫瘤,但易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后死亡率高,故在診斷為SC時(shí),筆者認(rèn)為根治性切除是合適的。