吳春霞 殷藝娜 褚國強 周 磊 江蘇省常州市武進人民醫(yī)院麻醉科 3000; 常州市婦幼保健院麻醉科

近年來隨著產(chǎn)科認識的進展,對于急診剖宮產(chǎn),自決定手術(shù)至胎兒娩出的時間(DDI)相關(guān)的臨床要求進一步縮短,如美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會提出DDI不應(yīng)超過30min,目前有證據(jù)顯示縮短DDI對新生兒預(yù)后有明確改善意義[1-2]。急診剖宮產(chǎn)中最為迫切的緊急剖宮產(chǎn)雖然一般建議采用全身麻醉,但產(chǎn)科急診全麻存在風(fēng)險,如誤吸、缺氧和新生兒抑制等[3-4],在基層單位開展也存在一些困難。輕比重腰麻具有流程集約,作用可靠等特點,常用于下腹部和下肢手術(shù)領(lǐng)域[5]。本文觀察和探討輕比重快速程序腰麻在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用有效性和安全性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準,選擇常州市婦幼保健院2018 年3月—2019 年1月急診或擇期剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦60例。納入標準:(1)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡20～35歲,體重60～90kg,身高155～170cm;(2)單胎,足月妊娠一般急診或擇期產(chǎn)婦60例;(3)產(chǎn)婦知情同意。排除標準:(1)產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥,如重度子癇、凝血系統(tǒng)異常等情況;(2)產(chǎn)科緊急剖宮產(chǎn),合并胎盤早剝、臍帶脫垂和羊水栓塞等情況;(3)胎兒術(shù)前診斷存在先天疾病或發(fā)育異常;(4)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相關(guān)禁忌證,如脊髓栓系、脊髓炎、穿刺部位感染、休克等。將60例患者隨機分為兩組,兩組產(chǎn)婦一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后,常規(guī)行無創(chuàng)血壓、心率及脈搏血氧飽和度監(jiān)測,開通外周靜脈通道。所有患者均選擇L3～4間隙行椎管內(nèi)麻醉穿刺。實驗組產(chǎn)婦麻醉方法:10ml針筒抽取布比卡因15mg+滅菌注射用水4ml備用,使用1%利多卡因局麻穿刺位置后,將25G腰麻穿刺針穿過10ml針筒所配備20號短針,首先利用短針穿透皮膚并固定穿刺方向,然后緩慢推進25G腰麻穿刺針,待感覺穿過硬脊膜后接空針筒回抽腦脊液,確認回流通暢后將備好的布比卡因+滅菌注射用水混合液6ml注入腦脊液,推注速度0.4～0.5ml/s。穿刺成功后患者改頭高20°左側(cè)15°仰臥位。對照組產(chǎn)婦麻醉方法:10ml針筒抽取布比卡因15mg備用,使用1%利多卡因局麻穿刺位置后,常規(guī)進行硬膜外穿刺,待確認突破黃韌帶后,使用25G腰麻穿刺針緩慢穿透硬脊膜,回抽腦脊液通暢后接10ml針筒,回抽腦脊液4ml,共計6ml混合液,推注速度0.2～0.3ml/s,推注完后拔出腰麻穿刺針,置入硬膜外導(dǎo)管,方向為頭側(cè),留管3cm?；颊叻砥脚P,手術(shù)床呈水平位左傾15°。囑術(shù)者聽胎心后迅速洗手消毒。

1.3 麻醉管理

1.3.1 患者麻醉由2名麻醉醫(yī)師共同完成,其中高年資麻醉醫(yī)師負責(zé)麻醉操作,并負責(zé)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率及麻醉阻滯平面測定,另一位麻醉醫(yī)師則進行操作計時并記錄。所有患者均由同一高年資醫(yī)生完成手術(shù)操作,以盡量避免因操作技巧差異和操作熟練程度所引起的時間差異;新生兒臍動脈血氣及 Apgar 評分由對研究不知情的新生兒醫(yī)師和助產(chǎn)士共同完成。

1.3.2 產(chǎn)婦入手術(shù)室后,快速輸注加溫乳酸林格氏液250ml,20ml/min。術(shù)中以6～8ml/(kg·h)的速度靜脈滴注乳酸林格氏液,并根據(jù)血壓、尿量調(diào)整輸液速度。

1.3.3 使用針刺法測定麻醉感覺阻滯平面達到T6后,實驗組改平臥位,兩組均將手術(shù)床從左傾位置調(diào)平,囑術(shù)者開始切皮手術(shù)。

1.3.4 切皮前如產(chǎn)婦出現(xiàn)仰臥位低血壓,則輕推腹部,并給予去氧腎上腺素(Phenylephrine)30～40μg/次;若心率<55次/min,則給予阿托品0.25～0.5mg靜注,必要時重復(fù)給藥;術(shù)中發(fā)生低血壓時[收縮壓≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa),或者<基礎(chǔ)值90%],同上給予同等劑量去氧腎上腺素靜注。

1.4 觀察指標 (1)感覺阻滯最高平面:在手術(shù)開始后15min,采用針刺法測得兩組產(chǎn)婦的感覺阻滯最高平面并記錄。(2)記麻醉時間:記錄兩組產(chǎn)婦麻醉操作時間、切皮時間、麻醉開始到胎兒娩出的時間。麻醉操作時間定義為擺放體位完成后,開始消毒至麻醉操作完成患者改回平臥時間;切皮時間定義為產(chǎn)婦完成麻醉操作改回平臥位至確認阻滯平面充足可以進行切皮時;麻醉開始到胎兒娩出的時間定義麻醉醫(yī)生操作前消毒開始至胎兒娩出,產(chǎn)科醫(yī)生斷臍為止。(3)新生兒Apgar評分:記錄兩組新生兒1min、5min時的Apgar評分。(4)血管活性藥物:觀察并記錄兩組術(shù)中使用去氧腎上腺素、阿托品的使用量。(5)并發(fā)癥與不良反應(yīng):記錄兩組穿刺過程中出現(xiàn)的異感、術(shù)后神經(jīng)功能異常和體位相關(guān)性頭痛的發(fā)生情況,記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后24h發(fā)生惡心、嘔吐以及寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯最高平面數(shù)量比較 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯最高平面數(shù)量比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦感覺阻滯最高平面數(shù)量比較(n)

2.2 兩組麻醉相關(guān)時間比較 實驗組的麻醉操作時間、切皮時間、麻醉開始到胎兒娩出時間均短于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組麻醉相關(guān)時間比較

2.3 兩組去氧腎上腺素和阿托品使用量比較 實驗組去氧腎上腺素使用量明顯多于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組去氧腎上腺素和阿托品使用量比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實驗組術(shù)中與術(shù)后24h寒戰(zhàn)發(fā)生率高于對照組(P<0.05),兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率相近(P>0.05),見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組Apgar評分比較 兩組新生兒出生后1min、5min Apgar評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),有2例新生兒出生后1min Apgar評分較低,進行復(fù)蘇后恢復(fù)。

3 討論

緊急剖宮產(chǎn)時面對直接威脅到母親或胎兒生命的情況,需要盡快娩出胎兒,盡量縮短DDI時間無疑對于產(chǎn)婦胎兒會有正面獲益。本文中雖然研究對象為普通急診剖宮產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,但是明確其可以縮短DDI時間,對于緊急剖宮產(chǎn)情況下施行快速程序腰麻起到證據(jù)支持作用。

快速程序腰麻,一方面可以縮短DDI時間,另一方面還可使鎮(zhèn)痛和肌松迅速滿意,對于部分肥胖產(chǎn)婦和困難娩出胎位情況下可能有額外獲益。本文中,整體上麻醉開始到胎兒娩出所需時間與全麻誘導(dǎo)情況下接近,進一步的相關(guān)研究正在開展。

針對快速程序腰麻的具體實施程序采用輕比重細針單次穿刺的方法。輕比重腰麻液具有阻滯平面擴散較快的特點,特別是快速程序中采用頭高20°位,阻滯擴散速度要快于等比重腰麻液。雖然兩種方式都能達到滿意的麻醉效果,但輕比重腰麻液更適用于要求縮短DDI的急診產(chǎn)科手術(shù)。也有研究選擇在產(chǎn)科手術(shù)中使用重比重腰麻液,但同等劑量下重比重液在擴散速度上相比輕比重腰麻液并不具備明顯優(yōu)勢,同時重比重液麻醉持續(xù)時間和相關(guān)的低血壓時間明顯長于輕比重和等比重腰麻液,對于手術(shù)時間較短的產(chǎn)科手術(shù),并無使用優(yōu)勢[6-7]。

有部分文獻提示輕比重腰麻采用頭高10°～15°的方式也能取得滿意的擴散效果[8],但在急診情況下,頭高20°理論上可以取得更快的擴散速度。同時,本文選擇的腰麻液推藥速度0.4～0.5ml/s快于部分文獻提示的相似容量和劑量腰麻液的推注速度,推注速度與擴散平面和起效速度呈正相關(guān),在急診剖宮產(chǎn)要求縮短DDI的背景下有現(xiàn)實意義。但實驗組的去氧腎上腺素消耗量明顯高于對照組,提示在取得快速確切的麻醉效果的同時,應(yīng)尤其注意腰麻相關(guān)低血壓的預(yù)防和糾正[9]。

快速程序中選擇使用20號細針引導(dǎo)的25G腰麻針進行穿刺操作,與常規(guī)的腰硬聯(lián)合麻醉相比,操作時間明顯縮短,對于縮短DDI具有明確意義;同時,細針輕比重腰麻的作用迅速,效果確切,使用快速程序后,其操作流程相較常規(guī)的腰硬聯(lián)合麻醉明顯簡化,避免了硬膜外腔的測試和置管,對于單純剖宮產(chǎn)手術(shù),單次腰麻的麻醉持續(xù)時間已經(jīng)足夠,故在日常擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中,細針輕比重單次腰麻也可適合作為常規(guī)的麻醉方式。也有研究將這種穿刺方式與單純使用25G腰麻針穿刺進行比較,在操作時間上后者并沒有優(yōu)勢,同時單純使用25G腰麻針可能會將殘留消毒液帶入蛛網(wǎng)膜下腔引起神經(jīng)癥狀[10],而使用20號針尖進行針內(nèi)針的操作可以避免腰麻針尖端接觸皮膚,故這種方式較后者在避免神經(jīng)并發(fā)癥方面存在優(yōu)越性。普通硬膜外14號穿刺針的直徑遠大于20號針尖,反復(fù)試探穿刺常會導(dǎo)致局部出血水腫,同時相關(guān)的韌帶損傷也有報道,并可能在術(shù)后發(fā)生局部疼痛的持續(xù)時間較長。相較而言,細針腰麻的優(yōu)勢明顯,更易被產(chǎn)婦接受,從微創(chuàng)的角度出發(fā)可能會成為產(chǎn)科麻醉未來的趨勢。

綜上所述,輕比重快速程序腰麻可以明顯縮短操作時間和切皮時間,在急診剖宮產(chǎn)要求縮短DDI的臨床要求下,可成為更為快速安全的麻醉手段,同時對于緊急剖宮產(chǎn),在部分情況下或可替代全身麻醉而解決臨床痛點。