張 俊 胡曉偉 阮宏瑩 天津黃河醫(yī)院,天津市 000; 天津市西青醫(yī)院; 天津市第一中心醫(yī)院

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是一種上皮組織性良性腫瘤,發(fā)生于鼻腔鼻竇黏膜,以中老年男性為多發(fā)群體,其發(fā)病率占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%,臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血及嗅覺異常等,該病具有局部侵襲性,未得以及時治療可致瘤體周圍解剖結構的破壞,且復發(fā)率較高,因此及時有效的治療十分重要[1]。臨床治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤常采用手術療法,隨著內鏡技術的不斷發(fā)展,鼻內窺鏡技術在鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤中應用逐漸廣泛,鼻內鏡下不同術式在清除腫瘤組織、降低復發(fā)率等方面的效果不一,柯路氏入路與淚前隱窩入路是臨床常用的兩種入路方式[2]。本文通過平行對照法,對比內鏡輔助下柯路氏入路與淚前隱窩入路治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2021年11月我院收治的106例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者,使用隨機數(shù)表法將其分為觀察組(n=53)及對照組(n=53)。觀察組中男30例,女23例,年齡47～78歲,平均年齡(54.32±4.53)歲。Krouse分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期18例、Ⅲ期33例。病灶部位:鼻腔25例、鼻竇19例、鼻中隔9例。病變位置:左側30例,右側23例。對照組中男31例,女22例,年齡46～78歲,平均年齡(54.27±4.38)歲。Krouse分期:Ⅰ期3例、Ⅱ期17例、Ⅲ期33例。病灶部位:鼻腔24例、鼻竇20例、鼻中隔9例。病變位置:左側31例,右側22例。兩組一般資料相比較差異不顯著(P>0.05),有可比性。經我院醫(yī)學倫理委員會批準此研究。納入標準:(1)符合鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的診斷標準,經影像學檢查確診;(2)單側發(fā)病;(3)未出現(xiàn)惡變;(4)具備手術指征且無手術禁忌證;(5)簽署知情同意書。排出標準:(1)合并心、肝、腎等重要臟器器質性疾病;(2)二次手術;(3)合并造血系統(tǒng)疾病或全身感染性疾病。

1.2 方法 對照組接受內鏡輔助下柯路氏入路治療。常規(guī)消毒鋪巾,全身麻醉,取仰臥位,行柯路氏切口,于第一尖牙上方唇齦做一深至骨面的2～3cm橫切口,在尖牙窩使用電鉆將上頜竇前下壁磨開后進入上頜竇。在鼻內鏡直視下從竇腔取出切除腫瘤,同時切除鼻腔鼻竇的病變組織,開放篩竇后,檢查是否有腫瘤殘余,確定無殘余后使用紗條填塞上頜竇,使用高膨脹海綿填塞鼻腔,常規(guī)縫合。觀察組接受內鏡輔助下淚前隱窩入路治療。常規(guī)消毒鋪巾,全身麻醉,取仰臥位,使用切割器將鼻腔內的腫瘤切除,在鼻內鏡下擴大上頜竇自然口,于鼻腔外側壁的下鼻甲前緣與鼻內孔之間做一弧形切口至鼻底,將鼻腔黏膜切開直至骨膜,鈍性剝離鼻腔外側壁黏膜,暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側壁的骨性結構和骨性鼻淚管的下端,將鼻甲與鼻腔外側壁的連接切斷,使用電鉆從下鼻甲根部開始磨開骨壁,暴露膜性鼻淚管后,形成鼻淚管—下鼻甲瓣,內移顯露上頜竇腔,暴露淚前隱窩,徹底清除腫瘤,使用電鉆打磨腫瘤基底部的骨質,復位后對位縫合鼻甲黏膜瓣,使用紗條填塞上頜竇,使用高膨脹海綿填塞鼻腔,常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間,于術后6h及術后12h使用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者的疼痛程度進行評分,評分范圍0～10分,分數(shù)越高,疼痛程度越高。

1.3.2 鼻竇功能評分。于術前及術后6個月,使用鼻腔鼻竇結局測試-20(SNOT-20)對兩組患者的鼻竇功能進行評估,共包括鼻部癥狀、相關癥狀、睡眠障礙及情感結局4個維度,每個維度評分0～4分,分數(shù)越低,鼻竇功能越好。

1.3.3 臨床癥狀評分。于術前及術后6個月,使用鼻內鏡檢查評估表(Lund-Kennedy)對兩組患者的臨床癥狀進行評估,包括息肉、黏膜水腫及鼻分泌物3個維度,分兩側評分,每側評分0～2分,每個維度評分0～4分,分數(shù)越低,臨床癥狀越輕。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括鼻淚管損傷、術腔粘連、傷口麻木、創(chuàng)口狹窄。

1.3.5 術后1年復發(fā)率。對兩組患者進行為期1年的隨訪,記錄術后1年的復發(fā)情況,計算復發(fā)率。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后6h及12h VAS評分比較差異不顯著(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比

2.2 鼻竇功能評分 術前,兩組SNOT-20中鼻部癥狀、相關癥狀、睡眠障礙及情感結局四項評分相比較差異不顯著(P>0.05);術后,兩組的各項評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者鼻竇功能評分對比分)

2.3 臨床癥狀評分 術前,兩組的各項Lund-Kennedy評分相比較差異不顯著(P>0.05);術后,兩組的各項評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀評分對比分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.867,P=0.027<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.5 術后1年復發(fā)率 術后1年,兩組的Ⅰ期、Ⅱ期患者的復發(fā)率相比較差異不顯著(P>0.05);Ⅲ期患者的復發(fā)率觀察組低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術后1年復發(fā)率對比(%)

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是一種鼻內常見的良性上皮性腫瘤,其雖為良性,但局部侵襲性較強,對人體危害較大,因此需在發(fā)病后盡快對腫瘤組織進行全部切除[3]。外科手術是治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的首選方法。隨著臨床醫(yī)療水平的逐漸提高,鼻內鏡在鼻外科應用范圍逐漸廣泛,在鼻內鏡直視下的手術操作視野更廣泛、更清晰,與傳統(tǒng)的鼻側切開手術相比較,不會對頭面部周圍正常結構造成嚴重損傷[4]。柯路氏入路與淚前隱窩入路是鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的兩種常用入路。本文結果顯示,接受兩種入路治療的兩組患者手術相關指標相比較差異不顯著,但其他方面的指標結果相差較大。

內鏡輔助下的柯路氏入路手術切口較傳統(tǒng)的柯路氏入路手術切口小,且尖牙窩上頜竇前壁開窗的范圍也較小,但因術中需用拉鉤牽拉上唇以暴露上頜竇前壁,術后面部腫脹甚至面部功能障礙的發(fā)生率較高,影響鼻竇功能恢復及臨床癥狀改善[5]。而內鏡輔助下淚前隱窩入路則可直接從淚前隱窩處進入上頜竇腔內,通過調整鼻淚管、下鼻甲的位置來增加內鏡下上頜竇腔的視野,更有助于腫瘤的徹底清除,且該入路對鼻淚管、下鼻甲及鼻腔其他結構具有顯著的保護效果,不會對結構組織造成損傷[6]。本文結果顯示,觀察組患者的臨床癥狀評分優(yōu)于對照組,且前者的并發(fā)癥發(fā)生率低于后者,可見內鏡輔助下淚前隱窩入路更有助于改善鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床癥狀,減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn),安全有效。

內鏡輔助下淚前隱窩入路從淚前隱窩處進入上頜竇腔內,對鼻腔結構的損傷較小,且術中視野理想,可減少術中操作對其他組織損傷的發(fā)生可能,在很大程度上促進鼻竇功能的恢復[7]。本文結果顯示,觀察組患者的鼻竇功能評分優(yōu)于對照組患者,可見內鏡輔助下淚前隱窩入路可促進鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的鼻竇功能恢復。

本文結果顯示,兩種入路術式對于鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤Ⅰ期及Ⅱ期的患者復發(fā)影響相同。而對于Ⅲ期的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者,使用內鏡輔助下淚前隱窩入路可在一定程度上減少復發(fā),考慮原因為內鏡輔助下淚前隱窩入路手術視野清晰廣闊,可更加徹底地清除腫瘤組織[8]。此后還需進一步擴大樣本量,以進一步詳細探究內鏡輔助下淚前隱窩入路減少Ⅲ期腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)的原理。

綜上所述,相較于內鏡輔助下柯路氏入路,內鏡輔助下淚前隱窩入路治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤效果更優(yōu),可有效改善鼻竇功能,緩解臨床癥狀,減少并發(fā)癥的,復發(fā)率較低。