李玉亭 運(yùn)慧媛 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院口腔科,天津市 300000

牙周炎是在齦下菌斑生物膜的影響下產(chǎn)生的一種口腔炎癥性疾病,常伴有牙周、牙槽骨支持組織缺損,根據(jù)菌斑誘導(dǎo)病變根尖擴(kuò)展方向的差異,牙周骨破壞主要分為水平、垂直兩種類(lèi)型,其中牙周炎垂直骨缺損是加重疾病進(jìn)展,導(dǎo)致牙齒脫落的重要因素[1]。因此,對(duì)牙周炎患者受損牙周組織進(jìn)行修復(fù),使其獲得再生具有重要意義。近年來(lái),在牙周領(lǐng)域,微創(chuàng)外科技術(shù)(MIST)作為一種可保留齦乳頭技術(shù),對(duì)所使用的顯微放大鏡和顯微儀器可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷,增加初次愈合概率,減少術(shù)后牙齦退縮,目前已被證明在增強(qiáng)牙周再生手術(shù)方面具有良好效果[2]。然而,實(shí)踐表明[3],通過(guò)簡(jiǎn)單的再生手術(shù)所能實(shí)現(xiàn)的骨缺損區(qū)域的修復(fù)并不完美,應(yīng)在實(shí)踐中添加一些促生長(zhǎng)因子以促進(jìn)受損骨組織的再生。濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)是作為新型自體血小板濃縮物,其所含有的大量生長(zhǎng)因子和強(qiáng)效型纖維蛋白基質(zhì)具有參與受損骨組織再生調(diào)節(jié)的作用,可加速軟硬組織愈合,促進(jìn)牙周組織再生[4]?；诖?我院將對(duì)此展開(kāi)探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書(shū)及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),將我院2021年3月—2022年3月收治的51例患者作為觀察對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=25)和觀察組(n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且伴有垂直型骨缺損;(2)疾病分期為Ⅱ～Ⅲ期;(3)患牙松動(dòng)度在Ⅱ度及以下;(4)垂直骨缺損深度≥ 3mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有下頜關(guān)節(jié)外傷史;(2)血液系統(tǒng)疾病;(3)處于孕期或哺乳期;(4)每日吸煙量≥5支;(5)依從性差者。對(duì)照組男17例,女8例;年齡32～54歲,平均年齡(43.18±5.62)歲;患牙位置:前磨牙14顆,磨牙11顆;牙周炎分期:Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;體質(zhì)量指數(shù)19～23kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.74±0.83)kg/m2;合并癥:高血壓7例,糖尿病3例。觀察組男16例,女10例;年齡32～55歲,平均年齡(43.32±5.41)歲;患牙位置:前磨牙15顆,磨牙11顆;牙周炎分期:Ⅱ期14例,Ⅲ期12例;體質(zhì)量指數(shù)19～23kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.81±0.79)kg/m2;合并癥:高血壓6例,糖尿病2例。兩組患者上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前完成口腔健康教育和牙周基礎(chǔ)治療,并進(jìn)行錐形束CT(CBCT)檢查,記錄牙周臨床指標(biāo)結(jié)果;術(shù)前30min,收集患者9ml靜脈血,放至離心管中。離心后,用鉗子夾住淡黃色凝膠的尖端,沿紅黃色連接層下方2～4mm切割,并壓膜,然后切割成1～2mm的顆粒,與Bio-Oss骨粉均勻混合,獲得CGF和Bio-Oss骨粉的混合物。對(duì)照組采用MIST治療:術(shù)前30min,引導(dǎo)患者使用0.03%復(fù)方氯己定漱口液含漱5min,之后取其為仰臥位,抽取5ml的2%利多卡因注射液進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾,操作人員全程佩戴帶光源的頭戴放大鏡,并在術(shù)前對(duì)患者牙周袋進(jìn)行探查,在局部麻醉下,于患牙[唇(頰)或舌(腭)側(cè)]一側(cè)行簡(jiǎn)化齦乳頭保留切口,翻轉(zhuǎn)全厚皮瓣,在牙槽骨顯露1～2mm后,將齦下牙石和肉芽組織刮除,修復(fù)骨形態(tài)。之后用生理鹽水進(jìn)行沖洗,將Bio-Oss骨粉混合物放置在骨缺損區(qū),原位修復(fù)直接皮瓣,并使用5-0非吸收線進(jìn)行改良褥式縫合。觀察組采用CGF聯(lián)合MIST治療:手術(shù)處理同上,術(shù)后使用生理鹽水沖洗后,于骨缺損區(qū)置入CGF和Bio-Oss骨粉混合物,并放置海奧口腔修復(fù)膜,注意膜材料應(yīng)將所有缺損區(qū)域完全覆蓋,并超出其缺損邊緣至少2～3mm,牙齦瓣原位復(fù)位,使用4-0非吸收線進(jìn)行對(duì)齊或褥式縫合。兩組均于術(shù)后持續(xù)口服5d抗生素,復(fù)方氯己定含漱液漱口14d,10～14d拆線,術(shù)后6個(gè)月,再次拍攝CBCT,檢查牙周各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)牙周指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,使用標(biāo)準(zhǔn)牙周探針(上海聚慕醫(yī)療,型號(hào)KPC11.5b-3.5)探測(cè)牙齦退縮深度、垂直骨缺損位點(diǎn)的探診深度(PD)、臨床附著喪失(CAL)、出血指數(shù)(BI);拍攝根尖片計(jì)算垂直骨缺損高度(VDD)。(2)骨組織指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝數(shù)字曲面斷層片,以計(jì)算機(jī)灰度法檢測(cè)移植區(qū)骨密度值(MGVs)。(3)牙槽骨相關(guān)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行CBCT檢查,使用Dolphin軟件測(cè)量唇側(cè)根冠1/3牙槽骨厚度(ACHBT)、唇側(cè)根中1/3牙槽骨厚度(AMHBT)、唇側(cè)根尖1/3牙槽骨厚度(AAHBT)、唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)拇怪毕蛩?AVBL)、牙根長(zhǎng)度(RL)。(4)咀嚼功能:分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,采用咬合分析儀測(cè)定咬合力;通過(guò)篩分法評(píng)估患者咀嚼功能,即患者咀嚼3g干熟花生米約20次,然后漱口將干熟花生吐出,干燥篩分后,測(cè)量花生重量。咀嚼效能=過(guò)篩后花生米重量/總重量×100%。

2 結(jié)果

2.1 牙周測(cè)量指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月,兩組牙齦退縮深度均增加,但觀察組低于對(duì)照組;觀察組PD、CAL、BI、VDD均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組牙周測(cè)量指標(biāo)對(duì)比

2.2 骨組織指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組MGVs均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組MGVs對(duì)比

2.3 牙槽骨相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月,觀察組ACHBT、AMHBT、AAHBT高于對(duì)照組,RL長(zhǎng)于對(duì)照組,AVBL低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組牙槽骨相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.4 咀嚼功能 術(shù)后6個(gè)月,觀察組咬合力、咀嚼效能均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組咀嚼功能對(duì)比

3 討論

牙周炎垂直骨缺損患者牙周袋內(nèi)炎癥反應(yīng)若未能及時(shí)得到有效控制,將會(huì)逐漸發(fā)展至牙根,加速牙槽骨吸收,從而引起牙齒松動(dòng)、牙齦退縮,最終導(dǎo)致牙齒脫落,故需借助相應(yīng)治療以促進(jìn)缺損骨質(zhì)再生,挽救受損牙齒,并保持正常的咀嚼功能[6]。臨床實(shí)踐中,MIST將微創(chuàng)外科技術(shù)與顯微外科器械、手術(shù)顯微鏡或頭戴式放大鏡相結(jié)合,在治療孤立的深部骨缺損方面顯示出良好的效果[7]。CGF作為自體來(lái)源的生長(zhǎng)因子,不僅可對(duì)單核巨噬細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié),減少炎癥反應(yīng)刺激,還可向下游傳遞多種信號(hào)通路促進(jìn)成骨細(xì)胞分化[8]。本研究將二者聯(lián)合用于牙周炎垂直骨缺損患者中,以期促進(jìn)患者早日轉(zhuǎn)歸。

馮小東等[9]在研究發(fā)現(xiàn),將手術(shù)與生長(zhǎng)因子的聯(lián)合應(yīng)用可在治療牙周骨缺損、根分叉病變等疾病中實(shí)現(xiàn)顯著的牙周組織再生。本文將MIST聯(lián)合CGF用于牙周炎垂直骨缺損中發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者牙齦退縮深度、PD、CAL、BI、VDD顯著降低,MGVs顯著升高,提示二者能夠改善患者骨組織,促進(jìn)牙周組織修復(fù)再生。其原因可能是MIST在手術(shù)過(guò)程中采用簡(jiǎn)化的牙齦乳頭保留切口,從唇(頰)或舌(腭)軸向角的牙齦邊緣進(jìn)行傾斜切口,以到達(dá)相鄰牙齒接觸區(qū)域下方的齦乳頭中心,使翻瓣范圍變小,創(chuàng)傷較小,為術(shù)后牙周組織的恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的愈合環(huán)境。CGF富含多種生長(zhǎng)因子,其中CD34+細(xì)胞和血小板α顆粒中的生長(zhǎng)因子可促進(jìn)成骨、成纖維細(xì)胞增殖,加速骨形成誘導(dǎo),以重建骨缺損血管;血小板α顆粒內(nèi)含大量關(guān)鍵細(xì)胞生長(zhǎng)因子,可在其各種因子作用下加快對(duì)間充質(zhì)干細(xì)胞的誘導(dǎo),促使其分化,以促進(jìn)細(xì)胞增殖遷移,并對(duì)骨吸收進(jìn)行抑制,增強(qiáng)骨密度,促進(jìn)骨組織再生,成分間相互作用,使得CGF能夠快速而穩(wěn)定的促進(jìn)牙周膜干細(xì)胞增殖、血管再生,以誘導(dǎo)成骨分化,促進(jìn)牙周組織愈合[10]。

有研究報(bào)道指出[11],在神經(jīng)外科術(shù)中,MIST注重對(duì)周?chē)M織的保護(hù),且創(chuàng)傷較小,具有較強(qiáng)的局部修復(fù)能力。也有研究認(rèn)為[12],可將CGF作為手術(shù)生物材料,提高機(jī)體成骨能力。本文將MIST與CGF聯(lián)合用于牙周垂直骨缺損中發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者ACHBT、AMHBT、AAHBT明顯升高,RL明顯延長(zhǎng),AVBL明顯降低,除此之外咬合力、咀嚼效能也顯著升高,提示二者聯(lián)合能夠改善牙槽骨指標(biāo),促進(jìn)患者咀嚼功能恢復(fù)。其原因可能是MIST借助顯微鏡所進(jìn)行的相應(yīng)修復(fù)操作,可減少手術(shù)創(chuàng)傷,而術(shù)后利用細(xì)針細(xì)線所進(jìn)行的改良褥式縫合,有利于提高創(chuàng)口初期閉合率,有效防止傷口感染,從而為術(shù)后牙槽骨和牙骨質(zhì)的再生創(chuàng)造一個(gè)更加安全的環(huán)境。CGF可在軟硬組織傷口愈合早期形成纖維蛋白樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),以充當(dāng)生物支架作用,在此基礎(chǔ)上,生長(zhǎng)因子可以緩慢釋放,CD34+細(xì)胞和白細(xì)胞也可以在此遷移和分化,加快血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[13];同時(shí)CGF在制備期間能夠?qū)ρ“暹M(jìn)行激活,促使機(jī)體釋放更多生長(zhǎng)因子,誘導(dǎo)新生組織生成,進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞增殖合成,以增強(qiáng)缺損骨再生,維持正常的咬合功能[14]。

綜上所述,CGF聯(lián)合MIST能夠提高牙周炎垂直骨缺損患者骨密度,促進(jìn)骨組織生長(zhǎng),從而改善患者牙周及牙槽骨異常情況,增強(qiáng)咀嚼功能。