于 嵐 湖北江漢油田總醫(yī)院皮膚性病科,湖北省潛江市 433124

白癜風(fēng)是一種局部表皮功能性黑素細(xì)胞減少而出現(xiàn)局限性不規(guī)則性皮膚白斑的疾病,其皮損可發(fā)生在任何部位,嚴(yán)重影響患者容貌和心理健康。目前,白癜風(fēng)病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,缺乏有效根治手段。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[1],白癜風(fēng)與氧化應(yīng)激有關(guān),氧化應(yīng)激是黑素細(xì)胞發(fā)生損傷的初始環(huán)節(jié),且應(yīng)激啟動(dòng)會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)自身免疫損傷。Treg細(xì)胞是一類調(diào)節(jié)體內(nèi)自身免疫反應(yīng)的T細(xì)胞亞群,其數(shù)目或功能異常會(huì)導(dǎo)致患者免疫失衡,使自身正常存在的黑素細(xì)胞被攻擊、殺滅而出現(xiàn)皮膚色素脫失,導(dǎo)致白斑形成。CO2點(diǎn)陣激光是一種常見的激光治療方法,通過(guò)光熱作用可激活毛囊外根鞘中靜止的黑素細(xì)胞或黑素前體細(xì)胞,并促使成熟黑素細(xì)胞向白斑處移行,使皮損處得以復(fù)色。他克莫司是一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,通過(guò)抑制T細(xì)胞活化來(lái)治療免疫相關(guān)性皮膚病,是我國(guó)指南[2]推薦用于治療白癜風(fēng)的重要藥物之一。研究表明,CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司治療白癜風(fēng)療效確切、患者依從性高,且并發(fā)癥少。但較少有研究報(bào)道CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司治療對(duì)白癜風(fēng)患者氧化應(yīng)激及Treg細(xì)胞的影響。基于此,本文在觀察CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司對(duì)白癜風(fēng)患者療效的同時(shí),進(jìn)一步探討其對(duì)氧化應(yīng)激及Treg細(xì)胞的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月—2022年2月在我院皮膚科就診并確診為白癜風(fēng)的80例患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)病程<1年;(3)處于疾病穩(wěn)定期(近6個(gè)月未出現(xiàn)新皮損,原有皮損也無(wú)明顯擴(kuò)大);(4)近1個(gè)月無(wú)糖皮質(zhì)激素治療、其他免疫治療及光療史;(5)皮損面積≤身體面積的10%,且排除眼瞼、生殖器皮損;(6)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他自身免疫性疾病或皮膚疾病,如甲亢、光敏性疾病;(2)妊娠或哺乳期女性;(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病及皮膚腫瘤者;(4)對(duì)他克莫司過(guò)敏者,不能耐受激光治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn):自行終止治療、不能按時(shí)隨診或失訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組40例,對(duì)照組有2例失訪,觀察組有1例自行退出。最終,對(duì)照組38例,觀察組39例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組實(shí)施他克莫司治療:患者皮損處每日早晚外用他克莫司軟膏(浙江萬(wàn)晟藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133243,10g∶10mg,0.01%),將本品均勻涂于白斑處,輕輕擦勻,2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療:先用5%復(fù)方利多卡因乳膏在白斑處進(jìn)行表面麻醉,用75%酒精消毒,干后采用CO2點(diǎn)陣激光治療儀(成都國(guó)雄,JZ-2)進(jìn)行治療。治療參數(shù)依據(jù)患者皮損部位設(shè)置:波長(zhǎng)10 600nm,脈寬10～20ms,能量密度30～60mJ/cm2,覆蓋率25%,每4周治療1次,3次為1個(gè)療程。兩組均治療24周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效:療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):痊愈,皮損完全恢復(fù)至正常膚色;顯效:復(fù)色面積≥50%;好轉(zhuǎn):10%≤復(fù)色面積<50%;無(wú)效:復(fù)色面積<10%、無(wú)復(fù)色或皮損范圍擴(kuò)大?？傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較:分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5ml,經(jīng)離心后取得上層血清,按照試劑盒說(shuō)明測(cè)定血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平。(3)兩組Treg細(xì)胞數(shù)量及相關(guān)細(xì)胞因子水平比較:分別于治療前后取患者空腹靜脈血7ml,2ml置于普通離心管中經(jīng)3 000r/min離心后取上層清液保存于-80℃冰箱待檢。余下血樣置于EDTA抗凝管中,用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)Treg細(xì)胞數(shù)量。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子叉頭框蛋白P3(Foxp3)水平。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為82.05%,高于對(duì)照組的60.53%(χ2=4.370,P=0.037<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前,兩組MDA、SOD及GSH-Px無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后,兩組MDA均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);兩組SOD及GSH-Px均上升,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子比較 治療前,兩組Treg細(xì)胞及Foxp3水平無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,兩組Treg細(xì)胞及Foxp3水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Treg細(xì)胞及Foxp3水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

白癜風(fēng)是一種后天性色素脫失性皮膚病,表現(xiàn)為皮膚局限性或廣泛性色素脫失形成白斑。白癜風(fēng)的病因及發(fā)病機(jī)制雖未完全闡明,但大多數(shù)研究認(rèn)為[4],其與自身免疫、遺傳、黑素細(xì)胞自身毒性、酪氨酸缺乏等相關(guān)。雖然白癜風(fēng)診斷較為容易,但尚缺乏特異性治療,且此病易反復(fù)發(fā)作。目前,白癜風(fēng)治療的主要目標(biāo)是延緩疾病發(fā)展,并采取有效措施促進(jìn)脫色部位盡快復(fù)色。CO2點(diǎn)陣激光+他克莫司軟膏是近年來(lái)治療白癜風(fēng)的新方法,本文采用這一聯(lián)合方案治療白癜風(fēng),發(fā)現(xiàn)比他克莫司單獨(dú)使用效果更好。

本文中,觀察組總有效率高于對(duì)照組,由此表明,CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司治療白癜風(fēng)的療效優(yōu)于他克莫司單獨(dú)使用。他克莫司是一種外用的免疫抑制劑,其通過(guò)抑制鈣調(diào)磷酸酶活性而阻止特異性免疫細(xì)胞對(duì)黑素細(xì)胞的破壞,促進(jìn)黑素細(xì)胞生長(zhǎng)成熟,并遷移至色素脫失部位,致使白斑復(fù)色。CO2點(diǎn)陣激光運(yùn)用其局部光熱效應(yīng),可促進(jìn)治療局部血液循環(huán),且特定激光會(huì)形成微治療區(qū),促進(jìn)他克莫司的透皮吸收而增強(qiáng)其效果。同時(shí),CO2點(diǎn)陣激光的光熱效應(yīng)還會(huì)促進(jìn)各種細(xì)胞因子的釋放,進(jìn)而刺激白斑周邊、基底層等處于靜止?fàn)顟B(tài)的黑素前體細(xì)胞活化、增殖、成熟,并向色素脫失處遷移促進(jìn)復(fù)色。因此,對(duì)白癜風(fēng)患者聯(lián)合使用CO2點(diǎn)陣激光可顯著提高臨床療效。許教雄等[5]的研究也表明這一觀點(diǎn)。

研究認(rèn)為[6],黑素細(xì)胞較其他表皮細(xì)胞更易出現(xiàn)氧化應(yīng)激,原因是黑素細(xì)胞除了在紫外線照射時(shí)產(chǎn)生活性氧(ROS),還會(huì)在自身黑素合成過(guò)程中產(chǎn)生大量的ROS。未及時(shí)清除ROS會(huì)攻擊黑素細(xì)胞,干擾黑素細(xì)胞正常分化、成熟;此外,氧化應(yīng)激還會(huì)導(dǎo)致黑素細(xì)胞合成過(guò)程中的中間毒性產(chǎn)物增加,引起黑素細(xì)胞免疫損傷。白癜風(fēng)患者血清中氧化—抗氧化失衡,而監(jiān)測(cè)MDA、SOD及GSH-Px等抗氧化物酶可反映機(jī)體氧化—抗氧化狀態(tài)。本文中,相較于對(duì)照組,治療后觀察組MDA更低,SOD及GSH-Px更高。由此表明,對(duì)白癜風(fēng)患者實(shí)施CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司治療可顯著減輕其氧化應(yīng)激損傷。原因是他克莫司可阻斷黑素細(xì)胞損傷,促進(jìn)黑素細(xì)胞再生,而CO2點(diǎn)陣激光可促進(jìn)治療部位血液循環(huán)及各種細(xì)胞因子分泌,提高療效,減輕氧化應(yīng)激。

Treg細(xì)胞是CD4+細(xì)胞的一個(gè)亞群,其在免疫平衡中起免疫調(diào)節(jié)與免疫監(jiān)視作用。Foxp3是Treg細(xì)胞的特異標(biāo)志物與關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子,其是Treg細(xì)胞增殖分化中的關(guān)鍵因子。Treg細(xì)胞數(shù)量減少或功能缺陷與白癜風(fēng)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[7],白癜風(fēng)患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量明顯少于正常人。也有研究報(bào)道[8],白癜風(fēng)患者血清中Foxp3水平明顯低于正常人。本文中,相較于對(duì)照組,治療后觀察組Treg細(xì)胞數(shù)量及Foxp3水平均更高。此與上述結(jié)果一致,由此表明對(duì)白癜風(fēng)患者實(shí)施CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司治療能提升Treg細(xì)胞數(shù)量及Foxp3表達(dá)水平,進(jìn)而改善患者免疫調(diào)節(jié)。分析原因是聯(lián)合治療能增強(qiáng)抗氧化、抑制免疫反應(yīng)、促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖等多個(gè)環(huán)節(jié)的作用,進(jìn)而提高機(jī)體Treg細(xì)胞數(shù)量及Foxp3水平。本文中,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率并無(wú)顯著差異,且多表現(xiàn)較輕微,給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。由此表明,聯(lián)合治療并不會(huì)增加不良反應(yīng),是安全可行的。

綜上所述,對(duì)白癜風(fēng)患者實(shí)施CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫可減輕白癜風(fēng)患者氧化應(yīng)激,提高Treg細(xì)胞數(shù)量,在不增加并發(fā)癥的情況下,對(duì)白癜風(fēng)有較好的治療效果。