朱巖舉 周 建 馮 明 郭勝利 河南省南陽市中心醫(yī)院普通外科膽道病區(qū) 473000

膽總管結(jié)石是臨床上的常見疾病,約占膽系結(jié)石總數(shù)的20.0%。膽總管結(jié)石在發(fā)病早期主要以右上腹慢性疼痛為主,隨著病情的進(jìn)展,可逐漸出現(xiàn)感染、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀,甚至危及患者的生命[1-2]。膽總管結(jié)石的主要治療方法是經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST),操作比較簡單,但是對患者有一定創(chuàng)傷,很多患者在術(shù)后容易出現(xiàn)膽道感染、穿孔、胰腺炎、出血等并發(fā)癥,還可造成Oddi括約肌永久性功能喪失[3]。內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)(ESLBD)使用乳頭括約肌開口擴(kuò)大,可保留乳頭括約肌功能,不涉及切斷乳頭括約肌,具有患者易接受、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。本文具體探討與分析了內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后情況,以促進(jìn)內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2020年6月在本院診治的66例膽總管結(jié)石患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲;符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);膽總管結(jié)石直徑≥5mm或結(jié)石數(shù)量>2枚;患者病情穩(wěn)定,自愿簽署術(shù)前知情同意書;本次研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);無惡性腫瘤;擇期手術(shù);入院前1年無胃大部切除術(shù)等胃、十二指腸、胰膽管手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期或哺乳期婦女;術(shù)前存在胰腺炎急性發(fā)作者;合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者;存在高危呼吸道傳染疾病者;依從性不佳的患者;資料不完整的患者。根據(jù)隨機(jī)1∶1信封抽簽原則將患者分為研究組與對照組,各33例。研究組:男17例,女16例,平均年齡(58.38±1.38)歲,平均結(jié)石直徑(1.22±0.12)cm,平均結(jié)石數(shù)量(2.32±0.29)個,平均膽總管結(jié)石直徑(10.98±1.22)mm,平均膽囊容積(26.55±2.83)ml;對照組:男18例,女15例,平均年齡(58.22±1.33)歲,平均結(jié)石直徑(1.18±0.17)cm,平均結(jié)石數(shù)量(2.36±0.21)個,平均膽總管結(jié)石直徑(10.78±1.24)mm,平均膽囊容積(26.44±3.11)ml。兩組患者一般資料對比無差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 采用日本 Olympus的TJF-260V型內(nèi)鏡,使用江蘇省常州市樂奧醫(yī)療公司的三腔乳頭括約肌切開刀、斑馬導(dǎo)絲、大柱狀球囊(充盈后直徑為15mm)、取石球囊(充盈后直徑為15mm)。兩組患者術(shù)前均需禁食水8h以上,常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù),術(shù)前30min常規(guī)予以頭孢哌酮舒巴坦微泵注入預(yù)防感染。全麻成功后,插鏡至十二指腸降段,識別乳頭結(jié)構(gòu),透視下觀察直至肝內(nèi)外膽管充分顯影,明確觀察膽總管結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、膽囊容積及膽總管末端形態(tài)。 對照組采用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療,沿膽總管軸進(jìn)行切開。研究組采用內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)治療,使用導(dǎo)絲插管及切開刀在乳頭11點(diǎn)鐘方向選擇1個長度不超過十二指腸乳頭1/3左右的切口,置入大球囊并擴(kuò)張,使1/4左右的球囊保持在十二指腸乳頭外側(cè),將球囊內(nèi)注入造影劑,使結(jié)石所處位置、逐漸加壓直至球囊的腰部消失,并保持1min左右。兩組均行網(wǎng)籃取石或球囊取石,取石完成后,植入塑料支架引流膽汁,用無菌生理鹽水沖洗膽道。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間。(2)記錄兩組的一次性取石成功率與機(jī)械碎石率。(3)在術(shù)前1d與術(shù)后14d抽取患者空腹靜脈血3ml左右,送醫(yī)院檢驗(yàn)科室采用全自動生化分析儀測定血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)水平。(4)觀察與記錄兩組所有患者術(shù)后3個月出現(xiàn)的膽道感染、穿孔、胰腺炎、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)所有患者術(shù)后隨訪2年,對比兩組患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 研究組的圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 兩組一次性取石成功率與機(jī)械碎石率對比 所有患者均順利完成手術(shù),但研究組的一次性取石成功率明顯高于對照組,機(jī)械碎石率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一次性取石成功率與機(jī)械碎石率對比[n(%)]

2.3 兩組血清總膽紅素、直接膽紅素含量變化對比 兩組術(shù)后14d的血清總膽紅素、直接膽紅素含量均明顯低于術(shù)前1d,且研究組的血清總膽紅素、直接膽紅素含量均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清總膽紅素、直接膽紅素含量變化對比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組術(shù)后3個月并發(fā)癥總發(fā)生率為6.1%,明顯低于與對照組的30.3%(χ2=6.519,P=0.011<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.5 兩組隨訪復(fù)發(fā)率對比 術(shù)后隨訪2年,研究組的復(fù)發(fā)率為3.0%(1/33),明顯低于對照組的24.2%(8/33),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.304,P=0.012<0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床上的常見病、多發(fā)病,容易誘發(fā)胰腺炎、膽道感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展,膽總管結(jié)石的治療已逐漸由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)雖然也屬于微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)的安全性也比較高,但是隨著時間的推移,其不足之處也被廣泛暴露,尤其是不能滿足較大結(jié)石的治療,且需要切開乳頭括約肌,對乳頭括約肌造成不可逆損傷,術(shù)后易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生,結(jié)石復(fù)發(fā)較高[5]。本文結(jié)果顯示,研究組圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組,一次性取石成功率明顯高于對照組,機(jī)械碎石率明顯低于對照組(P<0.05),表明內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)治療能提高一次性取石成功率與降低機(jī)械碎石率。從機(jī)制上分析,肌纖維可伸縮性強(qiáng),在應(yīng)用大球囊將Oddi 括約肌擴(kuò)張時,可讓肌纖維持續(xù)保持完整及正常生理功能,有利于改善患者的預(yù)后。而對于大結(jié)石、膽管狹窄段上端的結(jié)石,單純內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的取石困難,但是內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)可將球囊擴(kuò)張至 12～15mm,擴(kuò)張膽管的狹窄段,易將結(jié)石取出[6]。

膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素,總膽紅素是直接膽紅素和間接膽紅素之和,血清中總膽紅素含量可反映肝細(xì)胞損害程度。膽總管結(jié)石可導(dǎo)致膽道阻塞,阻塞上方的壓力升高,膽管擴(kuò)張,最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中的膽紅素反流入血,從而導(dǎo)致黃疸生成,影響患者肝功能。本文結(jié)果顯示,術(shù)后14d,兩組血清總膽紅素、直接膽紅素含量均明顯低于術(shù)前1d,且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。主要是因?yàn)槭中g(shù)后,膽道內(nèi)大部分結(jié)石均被取出,疏通膽管,膽汁流通正常,且內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)可控制球囊擴(kuò)張方向,及時發(fā)現(xiàn)殘留小結(jié)石,疏通膽管、取盡結(jié)石,解除膽道的梗阻,術(shù)后保證膽道的引流通暢,因而更能有效改善膽總管結(jié)石所致的梗阻性黃疸現(xiàn)象。

本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%,明顯低于對照組的30.3%(P<0.05),表明內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析,內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)通過使用導(dǎo)線引導(dǎo)法插入大球囊,在影像學(xué)的視野監(jiān)視下注入造影劑,保證了膽管壁的完整性,保護(hù)了括約肌的功能[7]。并且該術(shù)符合膽道生理要求,降低因乳頭括約肌功能喪失導(dǎo)致的胰腺炎、出血等并發(fā)癥,改善患者的預(yù)后[8]。本文結(jié)果顯示,術(shù)后隨訪2年,研究組的復(fù)發(fā)率為3.0%,明顯低于對照組的24.2%(P<0.05),表明內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石能降低患者的復(fù)發(fā)率。從機(jī)制上分析,內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)保留了患者部分乳頭括約肌功能,根據(jù)膽道擴(kuò)張直徑選擇合適的壓力,可以控制球囊擴(kuò)張方向,及時發(fā)現(xiàn)殘留小結(jié)石。但在手術(shù)中置入球囊后一定要完全打開球囊腰部,充分暴露膽道開口,使大球囊跨越膽總管末端整個狹窄段。并且膽總管擴(kuò)張后取石、碎石需迅速,以減少對患者的刺激,持續(xù)改善患者的預(yù)后。同時本研究由于人力資源投入過少,調(diào)查人數(shù)比較少,且沒有進(jìn)行機(jī)制分析,將在后續(xù)研究中探討。

總之,內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石能減少對患者的創(chuàng)傷,提高一次性取石成功率與降低機(jī)械碎石率,改善患者的膽囊功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。