雷勝龍 廖祥群 賴裕生 溫淑香 胡花容 李梅芳 福建省清流縣總醫(yī)院 365300

消化道穿孔是受各種因素影響導(dǎo)致的胃內(nèi)容物外溢至腹膜腔的一種急腹癥,屬普外科多發(fā)病,患者會(huì)有突發(fā)性腹部劇痛且向全腹部波及,并表現(xiàn)出血壓下降、惡心嘔吐、手足冷等表現(xiàn)[1]。消化道穿孔發(fā)病急,病情進(jìn)展迅速,病情危險(xiǎn)程度高,一旦未及時(shí)給予治療,消化液滲入至腹腔會(huì)導(dǎo)致腹膜炎,威脅生命安全。消化道穿孔以上消化道穿孔占主要比例,老年人群發(fā)生消化道穿孔病情更重,治療難度更大,預(yù)后更差,積極的治療顯得更為重要。對(duì)于確診的高齡消化道穿孔患者,手術(shù)是首選治療方式,隨著微創(chuàng)理念的深入,當(dāng)前腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)成為治療消化道穿孔的重要選擇,但傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)也是不可替代的一種治療方式。本文主要對(duì)比高齡消化道穿孔治療中應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)的療效差異,現(xiàn)將結(jié)果整理如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2020年1月—2021年12月本院普外科收治的89例高齡消化道穿孔患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲,性別不限;(2)符合上消化道穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)相關(guān)檢查確診;(3)符合手術(shù)適應(yīng)證及麻醉適應(yīng)證;(4)患者本人或家屬知曉研究?jī)?nèi)容,簽署研究同意書;(5)研究得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重消化道感染或出血;(2)既往接受過上消化道手術(shù)治療;(3)疑似惡性潰瘍穿孔;(4)伴凝血功能障礙;(5)合并嚴(yán)重臟器病變。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為開腹組和腹腔鏡組,開腹組45例,男28例,女17例;年齡62～84歲,平均年齡(71.18±7.86)歲;入院間隔時(shí)間2～10h,平均入院間隔時(shí)間(5.91±2.67)h。腹腔鏡組44例,男26例,女18例;年齡64～83歲,平均年齡(72.62±6.29)歲;入院間隔時(shí)間2～12h,平均入院間隔時(shí)間(6.38±3.13)h。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前禁食、禁水,接受相關(guān)檢查,給予胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)干預(yù)。開腹組:患者保持仰臥體位,實(shí)施全身麻醉處理,麻醉起效后實(shí)施氣管插管,行腹部常規(guī)消毒,鋪無菌巾,從上腹部正中位置做一切口,長(zhǎng)度11cm左右,逐層切開皮膚及皮下組織,過程中注意止血,開腹后將腹腔中積液清除,目視確定消化道穿孔所在位置,確定穿孔具體大小,留取標(biāo)本便于后續(xù)進(jìn)行病理檢查,直視下完成胃穿孔修補(bǔ)術(shù)或十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù),修補(bǔ)完成后用溫?zé)嵘睇}水行腹腔清洗,腹腔放置引流管后逐層縫合切口。腹腔鏡組:仰臥位下行全身麻醉,實(shí)施氣管插管,于臍部下方弧形切開1個(gè)1cm左右的切口,建立二氧化碳人工氣腹,將氣腹壓力調(diào)節(jié)至12mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,人工氣腹建立完成后于左側(cè)腋前線肋緣下置入5mm腹腔鏡套管作為主操作孔,于左鎖骨中線平臍處置入5mm腹腔鏡套管作為輔助操作孔,通過吸引器將腹腔積液、胃內(nèi)容物徹底吸出,依據(jù)穿孔直徑、穿孔部位水腫程度確定手術(shù)縫合線,行8字縫合,再在穿孔部位覆蓋大網(wǎng)膜,選擇溫?zé)嵘睇}水行腹腔沖洗,并通過吸引器將腹腔液體吸凈。在穿孔部位附近留置引流管,經(jīng)腋前線套管處將液體引出,選擇大皮針4號(hào)線進(jìn)行固定。最后將腹腔中二氧化碳?xì)怏w排盡消除氣腹,退出腹腔鏡設(shè)備,縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:對(duì)比兩組間手術(shù)完成用時(shí)、出血情況及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況。(2)術(shù)后胃腸功能:對(duì)比兩組術(shù)后腸鳴音及排氣、排便恢復(fù)至正常的時(shí)間。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):分別在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后7d采集兩組患者空腹外周靜脈血5ml,利用臺(tái)式低速離心機(jī)以15 000r/min速度離心30min,離心半徑5cm,取上層血清,置于-80℃保存待測(cè),通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定脂肪酸結(jié)合蛋白-2(FABP2)、二膠氧化酶(DAO)水平,試劑盒由羅氏公司提供;采用酶學(xué)分光光度法測(cè)定血清D-乳酸水平,試劑盒為美國(guó)Sigma公司產(chǎn)品。(4)術(shù)后并發(fā)癥:對(duì)比兩組術(shù)后各類手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),腹腔鏡組其他各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均較開腹組更優(yōu)(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后胃腸功能 與開腹組相比,腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)均更優(yōu)(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸功能比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 開腹組并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%,高于腹腔鏡組的4.55%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.906,P=0.048<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 手術(shù)當(dāng)天兩組FABP2、DAO、D-乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后7d兩組FABP2、DAO、D-乳酸水平均較手術(shù)當(dāng)天明顯下降,且腹腔鏡組均低于開腹組(P<0.05),見表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

3 討論

消化道穿孔是普外科多發(fā)的急腹癥之一,近些年隨著社會(huì)生活方式的變化,消化道穿孔的發(fā)生率不斷升高,同時(shí)受社會(huì)老齡化程度加深的影響,高齡消化道穿孔所占比重也在逐漸升高。傳統(tǒng)高齡消化道穿孔治療方式為開腹穿孔修補(bǔ)術(shù),這一術(shù)式能保證在直視下完成各項(xiàng)手術(shù)操作,手術(shù)操作更精準(zhǔn),手術(shù)效果更有保障,但開腹術(shù)式手術(shù)切口大,術(shù)中出血多,術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng),且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的深入,腹腔鏡廣泛應(yīng)用于外科治療中,腹腔鏡消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)可通過腹腔鏡設(shè)備在體外清晰探查腹部狀況,借助套管準(zhǔn)確處理腹腔病變,微創(chuàng)性是其最大特點(diǎn),直接經(jīng)小切口完成手術(shù)操作,手術(shù)安全性也有顯著提升[2]。本文對(duì)比高齡消化道穿孔治療中應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)的療效差異,結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但腹腔鏡組術(shù)中出血量更少,術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣與排便時(shí)間更短(P<0.05)。提示相較于開腹術(shù)式治療高齡消化道穿孔,腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)能在不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的同時(shí)減少術(shù)中出血,加快術(shù)后恢復(fù),具有更好的手術(shù)效果。分析是由于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn),顯著縮短了切口,有效控制術(shù)中出血,且恢復(fù)所需時(shí)間短,對(duì)胃腸功能影響輕微,保證術(shù)后患者胃腸功能可更迅速恢復(fù)。本文中開腹組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于腹腔鏡組(P<0.05),可知腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)相較開腹修補(bǔ)術(shù)能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提升手術(shù)安全性。分析其原因與腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)有關(guān),切口縮小減少了腹腔臟器暴露,因此有效控制了外界因素對(duì)腹腔臟器的不良影響,從而可實(shí)現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的控制。另外,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生更少,因此能更迅速恢復(fù),這一結(jié)果也驗(yàn)證了上一結(jié)論,可視為腹腔鏡組術(shù)后更迅速恢復(fù)的原因之一。

FABP是脂肪組織分泌的低分子量蛋白,已發(fā)現(xiàn)至少9種類型,FABP2是其中一種,不少研究發(fā)現(xiàn),FABP2表達(dá)異常與多種疾病發(fā)生、進(jìn)展有關(guān),FABP2表達(dá)異常升高與胃腸功能受損緊密關(guān)聯(lián),因此控制FABP2表達(dá)對(duì)改善胃腸功能具有重要意義[3-4]。D-乳酸為腸道細(xì)菌代謝的最終產(chǎn)物,但哺乳動(dòng)物機(jī)體中并不存在可迅速分解D-乳酸的酶系統(tǒng),研究提出血D-乳酸水平升高表明機(jī)體胃腸屏障功能受損,因此控制D-乳酸表達(dá)有助于改善胃腸屏障功能[5]。陳亞歐等[6]研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)FABP和D-乳酸表達(dá)可幫助預(yù)測(cè)重度胃腸損傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果,證實(shí)了FABP和D-乳酸異常表達(dá)與胃腸功能的相關(guān)性。DAO是腸黏膜上層絨毛細(xì)胞存在的一種特異性內(nèi)切酶,正常情況下腸外組織DAO表達(dá)非常低,但當(dāng)腸黏膜受損,則DAO表達(dá)會(huì)異常上升,因此DAO逐漸被視為胃腸功能評(píng)估重要指標(biāo)[7]。馮丹丹等[8]研究發(fā)現(xiàn)早期血漿DAO、D-乳酸水平與急性胃腸損傷程度呈正相關(guān)性,對(duì)急性胃腸功能損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估有輔助應(yīng)用價(jià)值。本文中術(shù)后7d兩組FABP2、DAO、D-乳酸水平均低于手術(shù)當(dāng)天,且腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05),可知積極的手術(shù)治療可有效控制FABP2、DAO、D-乳酸表達(dá),而相比開腹術(shù)式,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)FABP2、DAO、D-乳酸表達(dá)的控制作用更明顯。分析是由于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)機(jī)體損傷更輕微,對(duì)胃腸道的影響小,因此能更大幅度降低FABP2、DAO、D-乳酸表達(dá)。何志威等[9]將腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)用于老年胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療中,顯示術(shù)后腸道屏障功能指標(biāo)血漿D-乳酸、DAO均低于術(shù)前及對(duì)照組(P<0.05),與本文結(jié)論一致,證實(shí)了腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)D-乳酸、DAO表達(dá)的控制優(yōu)于開腹組。

綜上所述,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療高齡消化道穿孔可獲得較開腹修補(bǔ)術(shù)更滿意的療效,手術(shù)安全性更高,且能更有效控制FABP2、DAO及D-乳酸水平,值得廣泛推廣。