黃志東 劉芳

結腸癌是目前國內發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一, 對疾病分期較早的患者及時采取結腸癌根治術是優(yōu)化患者生存預后的最可靠手段。結腸癌的手術切除操作受人體骨盆空間結構限制, 存在病灶暴露困難、手術操作空間狹小等問題, 可能影響腫瘤切除完整性、降低手術效率等。經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)是利用腹腔鏡技術在腹腔內完成基本手術操作, 然后經肛門、陰道等自然腔道取出手術標本, 可避免建立腹壁輔助切口減少術后疼痛、縮短康復時間。NOSES 已經在胃癌、低位直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤中得到成功應用, 也被認為是結腸癌根治術中的可行方案之一。但是NOSES 在腹腔鏡下結腸癌根治術中的應用仍存在一定爭議, 如有學者擔心NOSES 操作過程中首選需在腹腔內打開腸管、結腸內細菌暴露可能增加腹腔感染風險；涉及標本擠壓可能增加腫瘤細胞脫落風險；腹腔鏡下消化道重建是否會增加吻合口漏這一常見并發(fā)癥的發(fā)生［1］。鑒于NOSES 的臨床應用優(yōu)勢及可能存在的風險, 使其在腹腔鏡下結腸癌根治術中的應用存在一定瓶頸?；诖? 本文選擇本院在2018 年9 月～2022 年5 月接受腹腔鏡下結腸癌根治術治療的原發(fā)性結腸癌患者為研究對象, 分別采取常規(guī)腹壁輔助切口、經肛自然腔道取標本, 對比其應用可行性及安全性等問題,為后續(xù)接受同類手術治療的患者具體手術方案選擇提供一定實踐經驗及基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018 年9 月～2022 年5 月在本院接受腹腔鏡下結腸癌根治術治療的原發(fā)性結腸癌患者140 例為研究對象, 參照隨機數字表法分為對照組及觀察組, 各70 例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數、最大腫瘤直徑、合并慢性病等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。所有入組患者均簽署知情同意書, 且研究計劃書經本院倫理委員會審核后批準實施。

表1 兩組患者的一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 性別 年齡(歲) 體質量指數(kg/m2)合并慢性病男女最大腫瘤直徑(cm)冠心病 高血壓 糖尿病對照組 70 37 33 53.82±7.91 23.84±2.71 3.01±0.58 6 21 13觀察組 70 36 34 54.10±8.35 23.79±3.42 3.12±0.64 5 23 11 χ2/t 0.029 0.204 0.096 1.066 0.099 0.133 0.201 P 0.866 0.839 0.924 0.288 0.753 0.716 0.654

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①術中病例確診為原發(fā)性結腸癌；②首次接受結腸癌手術治療, 術前無保守治療史；③患者年齡＞18 周歲且＜80 周歲；④全程配合治療及檢查, 臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①既往腹部手術史；②入院前6 個月內全身麻醉手術史；③存在術中嚴重操作意外或者并發(fā)癥；④合并全身急性感染性疾?。虎莺喜乐匦母文I功能不全、營養(yǎng)不良等可能影響手術實施及術后康復的重要疾病；⑥妊娠或者哺乳期女性［2］。

1.3 手術方法 兩組患者均接受腹腔鏡下結腸癌根治術, 全身麻醉插管后取改良頭低腳高截石位, 經5 孔法選擇中間入路按照全結腸系膜切除術原則、D3 淋巴結清掃標準完成淋巴結清掃以及血管離斷、系膜剪裁。

觀察組患者接受腹腔鏡下結腸癌根治術中經肛自然腔道取標本, 具體操作：醫(yī)生分為肛門組、腹部手術組配合進行手術操作, 肛門組醫(yī)生用碘伏充分消毒結腸、擴肛至滿意狀態(tài)后, 由主刀醫(yī)生對腫瘤下緣＞2 cm、腫瘤上緣＞10 cm 位置離斷腸管。用超聲刀切開遠端腸管殘端后用碘伏紗擦拭后放入腹腔污物袋。經肛門內鏡顯微手術直腸套管體外端套上剪裁過的無菌手套, 另一端緩慢置入肛門。主刀醫(yī)生置入腹腔鏡保護套, 肛門組醫(yī)生采用經肛門內視鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery, TEM)直腸套管抓鉗將另一端拖出肛門外, 用抓鉗置入帶縫線抵釘座。主刀醫(yī)生采用腹腔鏡保護套裝入腸管標本后結扎預留線帶, 肛門組醫(yī)生使用抓鉗夾取標本后退出至TEM 直腸套管、將腸管標本聯用TEM 直腸套管一同退出肛門外。主刀醫(yī)生重新封閉遠端腸管, 切開近端腸管, 用碘伏紗擦拭后置入抵釘座, 其縫線留置于腸管外并牽拉至系膜對側。重新封閉近端腸管后將腸管殘端及碘伏紗均放入污物袋。肛門組醫(yī)生經肛門置入管型吻合器主體,經腸管閉合線一端穿出, 使抵釘座與中心桿銜接完成吻合。最后用0.5%的稀釋碘伏沖洗腹腔, 在吻合口附近常規(guī)留置引流管。

對照組患者接受傳統(tǒng)腹壁輔助切口操作, 具體操作：主刀醫(yī)生裸化遠端腸管后, 在距腫瘤下緣＞2 cm的位置離斷腸管, 其后取下腹正中切口于距離腫瘤上緣＞10 cm 的位置離斷并移除標本。在近端腸管置入抵釘座, 經肛門置入吻合器主體完成吻合。最后用0.5%的稀釋碘伏沖洗腹腔, 在吻合口附近常規(guī)留置引流管。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、術后第1 天疼痛評分、術后排氣時間、術后流質飲食時間、術后住院時間。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估, 總分0～10 分, 分值越高、主觀疼痛程度更劇烈。

1.4.2 比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括腹腔感染、尿路感染、切口感染、腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血等。

1.4.3 比較兩組患者的術后復發(fā)轉移情況 所有入組患者術后24 h開始隨訪, 以門診復查、電話等形式隨訪,隨訪終點為術后2 年或者該時間點前患者確診結腸癌復發(fā)轉移的時間點, 記錄患者的復發(fā)轉移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 兩組患者的手術時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的術中出血量少于對照組, 術后第1 天疼痛評分低于對照組, 術后排氣時間、術后流質飲食時間、術后住院時間短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者的手術相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后第1 天疼痛評分(分) 術后排氣時間(d) 術后流質飲食時間(d) 術后住院時間(d)對照組 70 201.37±28.63 72.64±9.82 3.37±0.59 3.18±0.62 5.06±0.68 10.64±1.88觀察組 70 208.62±30.42 60.71±8.49a 2.78±0.43a 2.77±0.54a 4.11±0.58a 9.32±1.52a t 1.452 7.689 6.761 4.172 8.893 4.568 P 0.149 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

2.3 兩組患者的術后復發(fā)轉移情況比較 對照組患者隨訪期內復發(fā)轉移6 例, 復發(fā)轉移率為8.57%；觀察組患者隨訪期內復發(fā)轉移8 例, 復發(fā)轉移率為11.43%。兩組患者的術后復發(fā)轉移率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的術后復發(fā)轉移情況比較(n, %)

3 討論

結腸癌患者的肛門與手術部位相接, 在結腸癌根治術中應用NOSES 不會額外增加腹壁切口, 具體包括從肛門外翻切除、拉出切除等方法, 該操作過程中因腸管尚未離斷仍有部分血運可由外回至體內, 且過程涉及對標本的擠壓, 故部分學者質疑存在增加腫瘤細胞脫落或者回流入血的風險, 但是目前的研究報道仍為不同操作模式下患者的遠期預后未見差異［3-5］。目前國內外對NOSES 的研究均十分火熱, 在肯定其應用優(yōu)勢的同時也提出了可能存在的風險以及手術中需要注意的點, 本文將該技術應用于腹腔鏡下結腸癌根治術中, 探討其應用的可行性、安全性等問題［6-8］。

經不同手術操作后對照組、觀察組患者首先在術中基本情況及術后康復情況中呈現明顯差異, 具體表現為觀察組患者的術中出血量少于對照組, 術后第1 天疼痛評分低于對照組, 術后排氣時間、術后流質飲食時間、術后住院時間短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結果提示在腹腔鏡下結腸癌根治術中引入經肛自然腔道取標本, 通過減少腹壁輔助切口的建立可減少術中出血量并加速患者的術后腸道功能恢復、縮短住院時間。該結果與既往相關研究結論基本吻合, 這也是NOSES 臨床應用的最大優(yōu)勢之一。NOSES 將腫瘤段結腸鏡肛外翻拖出后切除, 省略了取標本所需的腹壁輔助切口, 又可以在體外直視情況下離斷腫瘤遠端, 接觸了盆腔空間狹小操作困難的問題,增加了手術的精確度也減少手術難度［9-11］。

NOSES 臨床應用最大的問題是其增加腹腔感染、增加腫瘤播散的風險。趙曉芳等［12］學者報道中67 例行腹腔鏡下經肛外翻拖出切除的NOSES 低位直腸癌患者, 均順利完成手術, 無一例中轉開腹, 手術時間為200～590 min、平均為320.1 min, 術中出血量為5～300 ml、平均為64.3 ml, 無一例發(fā)生腹腔污染, 術后平均21.9 h 經肛門或造瘺口排氣, 術后平均住院時間為10.6 d。相關研究結果顯示, 腹腔鏡下經肛外翻拖出切除的NOSES 具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)點,均與本次研究結論相一致。本文中觀察了患者的術后并發(fā)癥以及遠期腫瘤復發(fā)轉移情況, 發(fā)現在術后并發(fā)癥方面觀察組患者應用經肛自然腔道取標本后并未增加腹腔感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生, 在遠期復發(fā)轉移率方面兩組患者的數據也無統(tǒng)計學差異。上述結果提示腹腔鏡結腸癌術中加入經肛自然腔道取標本并不會明顯增加患者的術后并發(fā)癥以及遠期復發(fā)轉移率。上述結果的出現需要術者的經驗及技術加持, 如經肛自然腔道取標本需要腹腔內打開腸管并通過自然腔道取出標本, 為了確保操作過程中無菌進行以下操作：主刀醫(yī)生及肛門組醫(yī)生在離斷腸道后均用碘伏充分盥洗并消毒, 腹腔內置入無菌塑料袋作為污物袋, 將擦拭后的碘伏紗布、腸管殘端及時丟入污物袋中, 上述操作可最大程度減少腸管內細菌的腹腔暴露機會并降低腹腔感染風險。在腫瘤細胞播散方面, 文中才有TEM 直腸套管聯合腹腔鏡保護套進行雙重保護, 主刀醫(yī)生講腸管拖入腹腔鏡保護套、肛門組醫(yī)生抓住鏡套內腸管標本退出至TEM 直腸套管, 兩者一起退出肛門, 可有效降低標本被擠壓致腫瘤細胞脫落的風險。

綜上所述, 在腹腔鏡下結腸癌根治術中加入經肛自然腔道取標本有助于減少手術創(chuàng)傷并加速患者的術后康復, 為了進一步預防經肛自然腔道取標本帶來的腹腔感染以及腫瘤細胞脫落風險, 術中應完善相關措施以盡可能完全發(fā)揮其的優(yōu)勢, 并減少相關安全性問題。在術者意識提升、手術操作熟練度增加的情況下,經肛自然腔道取標本是一種可靠的優(yōu)化腹腔鏡結腸癌手術過程的方式。