孫 華，郭永馨，郭 英，張修禮，苑洪濤，周飛虎，段偉東，王曉琳

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)新興橋門(mén)診部，北京 100841；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100853；4 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853；5 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853；6 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100853

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者共病 (同時(shí)患2種以上慢性病)、衰弱等多方面因素使手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]，如何降低老年患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)成為重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。多學(xué)科診療可襄助麻醉管理，使麻醉決策考慮更為全面，有效保障術(shù)中安全，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2]。

病例資料

患者女性，83 歲，2019年3月31日突發(fā)高熱，體溫39.8°C，伴有寒戰(zhàn)，右上腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，行腹部B 超提示：膽總管上段異?；芈晥F(tuán)塊；肝內(nèi)膽管積氣并膽鹽結(jié)晶形成，肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、輕度膽汁性肝損害；慢性膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊壁膽固醇結(jié)晶；右腎囊腫。胸部平掃示：右肺下葉少許炎癥；雙側(cè)胸膜肥厚，右側(cè)胸腔少量積液；肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，肝門(mén)部偏下金屬影。診斷為“急性膽管炎”，予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療后，患者體溫降至正常，全身皮膚及鞏膜黃染減輕，于2019年4月5日出院。2019年4月8日下午患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39°C，伴有寒戰(zhàn)，右上腹痛，為持續(xù)性鈍痛，全身皮膚及鞏膜黃染，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療后，患者體溫下降，右上腹痛好轉(zhuǎn)。為行進(jìn)一步治療，于2019年4月16日以“急性膽管炎”收入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科。

1 既往史 患者于1998年因臍疝在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療?；颊吲两鹕∈?0年，現(xiàn)口服鹽酸苯海索2 mg，1 次/d。2009年患者行腹部CT 考慮“胰頭癌”，曾行放射治療。2009-2015年曾多次行經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+胰膽管支架置入術(shù)及支架取出術(shù)治療。高血壓病史20 余年，規(guī)律服用氯沙坦、倍他樂(lè)克、硝苯地平，控制尚可；糖尿病史12年，胰島素控制血糖尚可；冠心病史10 余年，冠脈支架術(shù)后4年(3 支病變)。

2 體格檢查 脈搏、呼吸、血壓正常。體溫：37.1°C。一般狀態(tài)可，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹軟，上腹部有明顯壓痛，未觸及肝脾和包塊。雙上肢、下頜持續(xù)震顫，持物困難，不能行精準(zhǔn)動(dòng)作。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血紅蛋白98 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.18 × 1012/L、白細(xì)胞12.84 × 109/L、中性粒細(xì)胞0.847、血小板216 × 109/L。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12.2 U/L、天冬氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶1.1 U/L、血清白蛋白26.3 g/L、總膽紅素10.7 μmol/L、直接膽紅素7.1 μmol/L、鉀3.09 mmol/L、腦利鈉肽前體1 745.0 pg/mL。尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞檢查10.0/μL、尿白細(xì)胞檢查250.0/μL、尿白細(xì)胞292.4/μL。第2 次復(fù)查血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶275.7 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶913.9 U/L，血清白蛋白33.5 g/L、總膽紅素24.9 μmol/L、直接膽紅素17.4 μmol/L、淀粉酶180.8 U/L、脂肪酶1 130.2 U/L、腦利鈉肽前體927.3 pg/mL。床旁超聲檢查：雙側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)游離液體，左側(cè)范圍約2.1 cm × 3.4 cm，右側(cè)范圍為2.2 cm × 4.3 cm，雙側(cè)胸腔積液。腹部CT：膽總管支架置入術(shù)后改變，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣，膽囊多發(fā)小結(jié)石可能。腹水。右腎多發(fā)囊腫可能。超聲心動(dòng)圖檢查：二、三尖瓣少量反流，左心室舒張功能輕度減低，左心室射血分?jǐn)?shù)53%。

4 多學(xué)科會(huì)診 為進(jìn)一步明確診斷和治療方案，開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診，會(huì)診討論后認(rèn)為該患者高齡并伴有多種合并癥，不推薦外科手術(shù)，決定實(shí)施內(nèi)鏡下ERCP 手術(shù)治療，因患者伴有帕金森等疾病，局麻無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡下操作，基礎(chǔ)麻醉中也可能存在患者無(wú)法配合等風(fēng)險(xiǎn)，而且帕金森患者咽部肌肉及聲帶活動(dòng)欠協(xié)調(diào)，屬于誤吸的高發(fā)人群，氣管內(nèi)插管可防止誤吸，故患者可行健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管全麻下的手術(shù)，術(shù)中需控制循環(huán)穩(wěn)定，維持氧供需平衡。該患者合并高血壓、糖尿病、冠心病、帕金森完全不能合作，并伴發(fā)肺部感染，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，與家屬充分溝通手術(shù)與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。定于4月28日行膽管覆膜支架置入術(shù)+膽管塑料支架拔除術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1 h。

5 麻醉管理 選擇健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼5 μg、氟哌利多1 mg、咪達(dá)唑侖1 mg，1%丁卡因行環(huán)甲膜穿刺，在氣管內(nèi)表麻充分起效后，保留自主呼吸情況下，行氣管插管，采用可視喉鏡插入7.0#加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，并自主順利完成手術(shù)體位后，再給予靜脈維持用藥，同時(shí)輔以BIS 監(jiān)測(cè)。采用全憑靜脈麻醉，靜脈輸注丙泊酚(10 mg/mL) 15～30 mL/h維持麻醉深度，維持BIS 值40～60。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，確認(rèn)氣道壓及呼氣末二氧化碳分壓正常。臟器保護(hù)：預(yù)防性應(yīng)用血管活性藥，維持血壓變化幅度在基線水平的20%以內(nèi)，保證腦灌注。維持術(shù)中心率50～80/min，以減少心肌氧耗。減緩補(bǔ)液速度，以免加重心臟負(fù)荷。采用肺保護(hù)性通氣策略：設(shè)定潮氣量400 mL，呼吸頻率12 次/min，PEEP 6 cmH2O，吸入氧濃度60%，術(shù)畢前機(jī)械通氣肺復(fù)張。手術(shù)開(kāi)始前靜脈注射甲強(qiáng)龍40 mg 進(jìn)行抗炎抗應(yīng)激管理，手術(shù)開(kāi)始前追加5 μg 舒芬太尼用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。結(jié)束前給予昂丹司瓊8 mg 用于止吐。

6 手術(shù)過(guò)程 術(shù)中十二指腸降段見(jiàn)膽總管金屬支架和塑料支架，塑料支架已堵塞，以圈套器拔除塑料支架，以導(dǎo)絲輔助、弓形乳頭切開(kāi)刀插管進(jìn)入膽總管，造影：膽總管內(nèi)大量充盈缺損，先后以兩個(gè)取石球囊反復(fù)拖拉膽總管，取出大量膽總管結(jié)石，置入膽管覆膜支架，位置恰當(dāng)，引流通暢。手術(shù)歷時(shí)1 h，各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)。術(shù)中輸入晶體液1000 mL，膠體液500 mL，術(shù)中出血量20 mL，尿量1000 mL。

7 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 術(shù)后10 min 拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分2 分，VAS 評(píng)分1 分，轉(zhuǎn)送復(fù)蘇室進(jìn)一步觀察。20 min 后患者無(wú)惡心嘔吐，無(wú)疼痛，體溫37.6℃，意識(shí)清醒，轉(zhuǎn)送病房?；颊咝g(shù)后3 d 各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，術(shù)后5 d 出院。

8 最終診斷 急性膽管炎；膽管膽囊結(jié)石；胰腺占位；胰膽管支架置入術(shù)后；泌尿系感染；肺部感染；冠心??；高血壓；帕金森病。

討 論

近些年高齡老年人膽管及胰管結(jié)石、膽道及胰腺腫瘤手術(shù)量逐年增多。ERCP 是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。超高齡患者由于合并癥多，ERCP 麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)更大，這對(duì)麻醉科醫(yī)師是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[5-6]。

本例患者高齡、身體條件差，同時(shí)高熱伴有心率增快，心肌氧供需失衡，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)非常大[7-8]。所以多學(xué)科討論曾建議在局麻+監(jiān)護(hù)下行ERCP 治療。但由于患者患有帕金森病，手術(shù)中自主配合度非常有限，選擇氣管插管全麻可以給內(nèi)鏡醫(yī)師提供更好的操作制動(dòng)，且能避免嗆咳進(jìn)行氣道保護(hù)，因此多學(xué)科討論后最終決定實(shí)施氣管插管全麻。考慮其高齡、共病多，維持循環(huán)體征穩(wěn)定至關(guān)重要，為避免過(guò)量給藥、麻醉過(guò)深帶來(lái)的循環(huán)波動(dòng)，以及深度不足造成的插管應(yīng)激波動(dòng)，決定進(jìn)行慢誘導(dǎo)插管全麻，麻醉中對(duì)氣道充分表面麻醉后，患者插管反應(yīng)可得到有效控制[9]。

適合高齡老年人的圍術(shù)期工作模式整合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括外科、老年科、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等)，團(tuán)隊(duì)分工明確，各司其職，又緊密合作[10-11]。其中外科醫(yī)師側(cè)重手術(shù)指征、手術(shù)的實(shí)施，老年科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)共病和老年綜合征的管理。團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期管理，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和維護(hù)功能。高質(zhì)量團(tuán)隊(duì)工作的關(guān)鍵是具有共同目標(biāo)、相對(duì)固定的成員，建立有效的溝通機(jī)制、長(zhǎng)期可持續(xù)的工作流程和評(píng)價(jià)機(jī)制。

麻醉用藥可對(duì)全身產(chǎn)生廣泛影響，考慮到老年患者個(gè)體差異大，麻醉的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類(lèi)型、時(shí)長(zhǎng)、需求、患者情況等因素，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。在必須選擇全麻的情況下，我們要考慮術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，滿足內(nèi)鏡醫(yī)師鏡下手術(shù)操作的同時(shí)，盡量保護(hù)老年患者的心、腦、肺功能，選擇個(gè)性化的麻醉方法和麻醉用藥配伍(長(zhǎng)、短效藥物的組合)，充分評(píng)估氣道、心肺功能，糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)前與消化科醫(yī)師討論治療過(guò)程并預(yù)估手術(shù)時(shí)間，制定首選麻醉方案：表面麻醉+慢誘導(dǎo)氣管插管的全身麻醉方法，滿足表面麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，解決困難氣道，誘導(dǎo)循環(huán)平穩(wěn)。本例全程未使用肌松劑，對(duì)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的選擇和用量進(jìn)行嚴(yán)格把控，術(shù)中保持自主通氣，有利于術(shù)后拔管和呼吸功能的恢復(fù)。

作者貢獻(xiàn)孫華、郭永馨：患者管理案例收集和隨訪，文章撰寫(xiě)和修改；郭英、張修禮、周飛虎、段偉東、苑洪濤：患者的診治，病情討論，提供文章修改建議；王曉琳：文章審核和修改。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突。