杜 磊，王 瓊，徐曉丹，王觀筠,3，徐白萱

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心核醫(yī)學科，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心病理科，北京 100853；3 首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100050

前列腺特異性膜抗原(prostate-specific membrane antigen，PSMA)可在除前列腺癌(prostatic cancer，PCa)以外的腫瘤新生血管中表達，本文報道1 例因前列腺異常行PSMA PET/CT 檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的患者，為 PSMA PET 發(fā)現(xiàn)前列腺外的異常濃聚灶診斷提供額外的診斷思路。

1 病例資料 患者男，82 歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高半年(180/100 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，自服降壓藥控制效果可。1 個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，偶有腰痛，無胸悶、呼吸困難等不適。查尿常規(guī)示：尿隱血2+，尿蛋白3+；24 h 尿蛋白定量11.95 g。血常規(guī)示：血紅蛋白124 g/L；血生化示：肌酐122 μmol/L，白蛋白25 g/L；M 型磷脂酶A2 受體陽性?？紤]“腎病綜合征，高血壓3 級”，予降壓、降脂、改善循環(huán)等治療后，患者水腫較前略減輕。為進一步診治于2020年12月來解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心腎臟病科就診，考慮“腎病綜合征，膜性腎病，腎功能不全”收入院。入院后查血腫瘤標志物發(fā)現(xiàn)總前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA) 8.626 ng/mL，游離PSA 5.731 ng/mL，甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP) 1 224.43 ng/mL。分別完善肝超聲造影及前列腺增強MR，結(jié)果示前列腺右側(cè)多血供病變，考慮惡性前列腺癌(prostatic cancer，PCa)可能性大。肝超聲提示肝左葉占位，首先考慮PCa 伴肝轉(zhuǎn)移可能。臨床以可疑PCa 伴肝轉(zhuǎn)移可能，申請PSMA PET/CT 檢查。18F-DCFPyL PET/CT 結(jié)果提示前列腺增生，腺實質(zhì)未見明確PSMA 高表達征象；肝左外葉可見一稍低密度團塊，邊界尚清晰，最大截面約34 mm × 32 mm，平均CT 值約45 Hu，PSMA 表達不均勻增高，SUVmax 13.1，首先考慮原發(fā)肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)可能(圖1)?；颊咴诔曉煊跋峦瓿纱┐袒顧z，病理結(jié)果提示肝細胞癌。免疫組化結(jié)果：Heptocyte(-)，GPC-3(+)，Arg-1(+)，CK19(散在+)，Ki-67(+30%)，PSA(-)，p504S(散在 +)，p63(-)(圖2)。患者最終接受肝腫瘤消融手術(shù)治療，完成治療后轉(zhuǎn)內(nèi)科完善進一步腎病治療。

圖1 患者男，82 歲，肝細胞肝癌18F-DCFPyL PET/CT 顯像最大密度投影(A)顯示肝左葉PSMA 高表達灶(白色箭頭)；盆腔CT 軸位圖像(B)顯示前列腺未見異常結(jié)構(gòu)；PET/CT 斷層融合圖像(C)顯示前列腺內(nèi)未見PSMA 異常表達征象；肝CT 軸位圖像(D)顯示肝左葉低密度影；斷層融合圖像(E)顯示相應(yīng)區(qū)域PSMA 表達增高

圖2 HE 染色圖(200×)顯示肝細胞肝癌(A)，Ki-67 (200×)顯示為+30% (B)

2 討論 前列腺特異性膜抗原是一種由葉酸水解酶(FOLH1)基因編碼的Ⅱ型跨膜糖蛋白，具備N-酰化α-聯(lián)肽酶和葉酸水解酶活性[1]。近年來，PSMA 配體作為分子探針在前列腺癌的診斷、分期、治療反應(yīng)評估和生化復發(fā)中發(fā)揮著重要作用[2]。但與PSMA 這個名稱有所不同的是，PSMA 不僅在前列腺組織表達，還可在其他非前列腺組織器官及腫瘤中表達。免疫組織化學研究表明，PSMA除了在PCa 的上皮細胞中過度表達外，在多種其他實體瘤的新生血管內(nèi)皮細胞中也均有表達[3-4]。PSMA 在肝細胞肝癌相關(guān)新生血管中的表達已經(jīng)得到了驗證[5]。由于常規(guī)的FDG PET 對HCC 的診斷價值一直存在爭議，尤其是在高中分化肝細胞肝癌患者中[6]，因此需要其他的新型示蹤劑來輔助HCC 患者的診斷及治療決策?；诖?，PSMA PET 在HCC 中的臨床價值逐漸受到了人們的關(guān)注。

現(xiàn)階段有少數(shù)學者應(yīng)用PSMA PET 對HCC 患者進行了研究，但研究結(jié)果并不明確。Kuyumcu等[7]對19 例HCC 患者的68Ga-PSMA PET 和FDG PET 診斷價值進行了比較研究，結(jié)果提示晚期HCC 患者病灶表達PSMA 可通過68Ga-PSMA PET進行驗證，但診斷能力并不優(yōu)于18F-FDG PET。Hirmas 等[8]通過40 例HCC 患者的68Ga-PSMA-11 PET/CT 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在檢測HCC 轉(zhuǎn)移方面，68Ga-PSMA-11 PET 顯示出比CT 更高的準確性。現(xiàn)在更多研究將重心轉(zhuǎn)向PSMA 作為HCC 的新治療靶點。有研究認為血管中PSMA 的表達可能作為一種新的預(yù)后標志物和HCC 的血管治療靶點[9]。Thompson 等[10]評估了PSMA 在HCC 中的表達，他們認為68Ga-PSMA-11 PET 顯像陽性的HCC 病灶，在一定程度上表明其新生血管中PSMA 表達量更多，這提示PSMA 可能有潛力作為HCC 患者的治療靶點。

本例患者是由于前列腺問題進行檢查并發(fā)現(xiàn)肝占位，臨床首先懷疑PCa 伴肝轉(zhuǎn)移。但經(jīng)過PSMA PET 檢查后并未在前列腺實質(zhì)發(fā)現(xiàn)PSMA異常表達，但卻在肝占位出現(xiàn)了顯著不均勻的PSMA 高表達。由于PSMA PET 在前列腺疾病，尤其是在PCa 診斷中的高準確性，在進行PSMA PET 檢查時核醫(yī)學醫(yī)師可能會將更多的注意力放在前列腺病灶中。但該病例提示核醫(yī)學醫(yī)師在患者進行PSMA PET 的檢查時應(yīng)不僅將注意力放在前列腺問題的診斷上，有時候也可能由于PSMA在非前列腺疾病中新生血管細胞的特異性表達，造成示蹤劑在前列腺以外病變中的濃聚。同時PSMA PET 在HCC 中的應(yīng)用價值仍然需要更多研究進行探究。

作者貢獻徐白萱：文章構(gòu)思與審核；杜磊、王觀筠：撰寫手稿，文章修訂；王瓊、徐曉丹：收集臨床資料，相關(guān)文獻檢索。所有作者均已閱讀文章最終版本并同意出版。