馬明仁，王 菲，馬 凌

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第 940 醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅蘭州 730050

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是慢性炎性疾病[1]，臨床特征為血管壁進(jìn)行性增厚，病理進(jìn)程為脂質(zhì)代謝平衡破壞和炎癥反應(yīng)激活，AS 及隨之引起的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是全球人口死亡的首要病因，已成為嚴(yán)重影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[2]。研究表明低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein，LDL)在動(dòng)脈壁內(nèi)的異常蓄積及其誘發(fā)復(fù)雜免疫炎癥反應(yīng)的過程，不僅是AS發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，更是最終導(dǎo)致AS 血栓形成的重要誘因[3]。血小板參與AS 過程中的血管炎癥啟動(dòng)環(huán)節(jié)，并在AS 斑塊破裂后促進(jìn)血栓形成，黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜下，通過釋放黏附分子、趨化因子等活性物質(zhì)促進(jìn)單核細(xì)胞向血管內(nèi)皮下遷移?；罨难“宀粌H黏附在受損內(nèi)皮上，而且黏附在完整或輕微改變的內(nèi)皮上，加劇炎癥反應(yīng)和血栓形成[4]。血小板氧化LDL，LDL 又通過特定的氧化低密度脂蛋白(oxidized ox-low-density lipoprotein，ox-LDL)受體(CXCL16-SR-PS/Ox)增強(qiáng)血小板活化，血小板暴露于ox-LDL 導(dǎo)致纖維蛋白原的擴(kuò)散速率降低，同時(shí)伴有絲狀偽足形成增加和片狀偽足形成受損[5]。鑒于此，本文聚焦血小板與LDL 在AS 中的互作關(guān)系，梳理匯總當(dāng)前研究證據(jù)，以期為闡明AS 發(fā)病機(jī)制及制訂診療策略提供新思路。

1 血小板上的LDL 結(jié)合位點(diǎn)

在斑塊形成的炎癥和氧化過程中，磷脂氧化對(duì)LDL 的修飾導(dǎo)致血栓前ox-LDL 的產(chǎn)生，血脂異常會(huì)誘導(dǎo)ox-LDL 產(chǎn)生，ox-LDL 通過結(jié)合血小板表面清道夫受體CD36 和LOX-1 促進(jìn)血小板活化[6]。

(1) B 類清道夫受體CD36 白細(xì)胞分化抗原36(cluster of differentiation 36，CD36)屬于B 型清道夫受體(scavenger receptors，SR)家族，是一種高度糖基化、大小為88 kU 的多功能單鏈跨膜蛋白，在包括血小板在內(nèi)的多種細(xì)胞類型上組成性表達(dá)，參與膽固醇和脂蛋白代謝[7]。SR 結(jié)合LDL、ox-LDL、乙?；疞DL、修飾高密度脂蛋白(high density lipoproteins，HDL)等多種配體，在AS 斑塊形成和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[8]。研究表明ox-LDL 與CD36 受體結(jié)合會(huì)觸發(fā)血小板激活信號(hào)通路，誘導(dǎo)P-選擇素表達(dá)和整合素αⅡbβ3 激活。ox-LDL 與CD36 結(jié)合能夠通過P-選擇素形成血小板-白細(xì)胞復(fù)合物，并通過纖維蛋白原交聯(lián)相鄰血小板。Stellos 等[9]證實(shí)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)中ox-LDL 與CD36 結(jié)合增加且與血小板活化程度相關(guān)，它們之間的相互作用增強(qiáng)了血小板的反應(yīng)性和黏附性，并且可能在AS 血栓形成中起關(guān)鍵作用。已證實(shí)分泌性神經(jīng)排斥劑Slit2 通過其跨膜受體Roudabout-1 抑制單核細(xì)胞募集到AS 中，Yusuf 等[10]探討Slit2 對(duì)巨噬細(xì)胞攝取ox-LDL 的影響，發(fā)現(xiàn)Slit2 以Rac1和CD36 依賴性方式抑制人和小鼠巨噬細(xì)胞對(duì)ox-LDL 的攝取，細(xì)胞形態(tài)觀察到巨噬細(xì)胞暴露于Slit2 誘導(dǎo)了細(xì)胞骨架重塑且形成皮質(zhì)肌動(dòng)蛋白環(huán)，Slit2 通過抑制ox-LDL 的CD36 依賴性結(jié)合和內(nèi)化來防止巨噬細(xì)胞脂質(zhì)負(fù)荷。血小板和ox-LDL通過CD36 作用是相互的，ox-LDL 活化血小板，與ox-LDL 結(jié)合的血小板也發(fā)揮促AS 作用，包括釋放單核細(xì)胞趨化蛋白1 和白細(xì)胞介素1β 前體等趨化因子。在AS 中ox-LDL 與CD36 相互作用還會(huì)激活巨噬細(xì)胞NLRP3 炎癥小體及多種促炎細(xì)胞因子表達(dá)，誘發(fā)無菌性炎癥[11]。CD36 納米生物體可以通過CD36 對(duì)ox-LDL 的高親和力來靶向檢測AS 病變和巨噬細(xì)胞的聚集[12]?？傊?，ox-LDL 與血小板上CD36 受體之間的相互作用觸發(fā)血小板活化，促進(jìn)ox-LDL 形成，從而擴(kuò)大了內(nèi)皮損傷和血管炎癥。抑制CD36 會(huì)導(dǎo)致ox-LDL 與血小板的結(jié)合減少，CD36 在ox-LDL 與血小板之間發(fā)揮的關(guān)鍵作用或許會(huì)成為AS 潛在治療靶點(diǎn)，然而CD36存在于多種細(xì)胞，其特異性有待考證。

(2) E 類清道夫受體LOX-1 植物凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1(lectin-like oxidative low density lipoprotein receptor，LOX-1)最初被描述為內(nèi)皮細(xì)胞中大小為50 kU 的2 型跨膜糖蛋白，其氨基酸序列C 端有一條長的細(xì)胞外區(qū)域，此結(jié)構(gòu)屬于C 類血凝素家族，是ox-LDL 等配體的結(jié)合區(qū)，該序列呈動(dòng)態(tài)平衡的螺旋式結(jié)構(gòu)，這種高度保守的結(jié)構(gòu)有助于LOX-1 對(duì)ox-LDL 的識(shí)別以及觸發(fā)下游信號(hào)通路，從而介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和血小板對(duì)ox-LDL 的攝取。LOX-1 也在血小板中表達(dá)，可增強(qiáng)血小板活化、內(nèi)皮細(xì)胞黏附以及ADP 介導(dǎo)的聚集，從而促進(jìn)血栓形成。在心肌細(xì)胞中LOX-1已被證實(shí)與心臟纖維化和心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)展有關(guān)，心肌細(xì)胞凋亡是缺血損傷后心臟恢復(fù)的主要決定因素[13]。ox-LDL 與LOX-1 結(jié)合導(dǎo)致αⅡbβ3和α2β1 激活，它們分別是纖維蛋白原和膠原蛋白原受體，對(duì)血栓形成至關(guān)重要[14]。樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DCs)作為免疫系統(tǒng)反應(yīng)核心協(xié)調(diào)者，在AS 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。LOX-1 參與DCs 的成熟但機(jī)制尚不明確，Huang等[15]在小鼠骨髓祖細(xì)胞中用LOX-1 誘導(dǎo)DCs 成熟，發(fā)現(xiàn)ox-LDL 通過LOX-1 介導(dǎo)的MARK/NFκB 途徑誘導(dǎo)DCs 成熟，從而促進(jìn)AS 發(fā)生發(fā)展。抗LOX-1 特異性抗體體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)該抗體抑制ox-LDL 與血小板的結(jié)合，且以時(shí)間和濃度依賴性方式抑制ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集。此外，LOX-1通過影響AS 斑塊內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)和活性、平滑肌細(xì)胞凋亡以及膠原蛋白含量來調(diào)節(jié)斑塊穩(wěn)定性[16]。LOX-1 介導(dǎo)的ox-LDL 與血小板之間相互作用提供了血脂異?；颊叩兔芏戎鞍啄懝檀?low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)濃度升高與血小板高反應(yīng)性之間的分子聯(lián)系[17]。ox-LDL 通過LOX-1 作用于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等多種細(xì)胞類型，在AS 進(jìn)展中發(fā)揮核心作用[18]。

2 血小板是ox-LDL 作用靶點(diǎn)

血小板含有許多儲(chǔ)存大量炎癥介質(zhì)的α 顆粒和致密顆粒，通過將這些炎癥介質(zhì)釋放到血液中并將單核細(xì)胞募集到受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞來參與AS 炎癥過程，在AS 早期階段起關(guān)鍵作用[19]。ox-LDL 與ADP、離子鈣和多磷酸鹽一起儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)的致密顆粒中，這些是有效的血小板活化劑[20]。LDL 通過改變膜磷脂的組成而影響血小板功能，血小板通過激活信號(hào)傳導(dǎo)途徑以及脂質(zhì)交換而被LDL 致敏[21]。活性氧(reactive oxygen species，ROS)的局部和全身水平升高會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化、細(xì)胞凋亡和血管舒張功能受損并有助于AS 進(jìn)展，LDL 和ox-LDL 可影響血小板的氧化還原狀態(tài)，促進(jìn)血小板微環(huán)境中ROS 介導(dǎo)的LDL 氧化和活化血小板內(nèi)LDL 向ox-LDL 的轉(zhuǎn)化[5]。研究表明LDL雖然不影響血小板活化，但ox-LDL 與血小板受體CD36 結(jié)合會(huì)導(dǎo)致ROS 產(chǎn)生并觸發(fā)LDL 氧化和血小板活化的循環(huán)[20]。人胎盤來源的間充質(zhì)干/基質(zhì)細(xì)胞(mesenchymal stem/stromal cells，MSCs)具有治療炎性疾病的潛力，Al Subayyil 等[22]研究了MSCs 與血小板之間的相互作用以及MSCs 對(duì)體外血小板介導(dǎo)的AS 影響，發(fā)現(xiàn)MSCs 可降低ox-LDL誘導(dǎo)的CD36 介導(dǎo)的血小板活化。Zeibig 等[23]證實(shí)在體內(nèi)血小板有助于增加主動(dòng)脈壁組織中ox-LDL，但不會(huì)增加外周血中ox-LDL。體外研究表明ox-LDL 在早期階段對(duì)血小板激活作用微弱，隨后會(huì)抑制血小板功能，對(duì)于血小板激活和抑制之間的變化或許取決于ox-LDL 的異質(zhì)性[24]。AS 病變由充滿來自ox-LDL 的膽固醇的巨噬細(xì)胞組成且包含血小板聚集體，血小板與ox-LDL 之間的相互作用有助于AS 病變的形成。

3 活化的血小板和ox-LDL 在AS 中的作用

血小板活化增加和ox-LDL 濃度升高是導(dǎo)致AS發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機(jī)制，活化的血小板與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用并改變內(nèi)皮細(xì)胞的趨化和黏附性，是AS 形成的關(guān)鍵初始步驟。AS 好發(fā)于血流紊亂的動(dòng)脈彎曲和分叉處，此處血流動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)增加斑塊不穩(wěn)定性而引發(fā)斑塊破裂，斑塊破裂導(dǎo)致血液中血小板活化、凝血通路級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活。血小板不僅是第一個(gè)黏附在血管破損部位的循環(huán)血細(xì)胞，且具有遷移尋找細(xì)菌的能力，血小板功能及其與LDL 相互作用決定斑塊的穩(wěn)定性[25]。血小板因子4(platelet factor 4，PF4 or CXCL4)有利于血小板活化和遷移，并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)ox-LDL的攝取，促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成并引起AS 斑塊脂質(zhì)核心的發(fā)育。在AS 病變的巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)CXCL4 和ox-LDL 共定位，這種機(jī)制或許會(huì)促進(jìn)血管脂質(zhì)沉積，減少活化血小板誘導(dǎo)的泡沫細(xì)胞生成可能是他汀類藥物多效作用的潛在機(jī)制之一[26]。遷移抑制因子(migration inhibitory factor，MIF)是血小板分泌顆粒中最新發(fā)現(xiàn)的由巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子，該分子與單核細(xì)胞黏附和遷移到AS 病變中有關(guān)[27]。經(jīng)ox-LDL 刺激的血小板不僅能夠通過血管破損部位進(jìn)入斑塊，而且在循環(huán)單核細(xì)胞提供信號(hào)的前提下可以通過活化的單層內(nèi)皮細(xì)胞向斑塊核心遷移[28]。活化的血小板和ox-LDL 對(duì)多種血管細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板)發(fā)揮促炎和促凝作用，而它們之間的相互作用還會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞再生和泡沫細(xì)胞生成，這些都有助于AS 發(fā)生發(fā)展。

4 結(jié)語

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021 概要》指出，中國CVDs 患病率和死亡率呈逐年攀升趨勢(shì)，其中ASCVD 患者約7000 萬，是我國CVDs致死的最重要原因之一[29]。已證實(shí)脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活是AS 主要病理過程[30]。LDL-C 是脂蛋白代謝的終末產(chǎn)物，被認(rèn)為是血管“毒素”，越早將LDL-C 維持在較低水平，發(fā)展成AS 的可能性就越低[31]，當(dāng)前臨床應(yīng)用廣泛且藥效顯著的藥物有他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑以及前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9(proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9)抑制劑等，但仍有部分患者存在相當(dāng)高的CVDs 風(fēng)險(xiǎn)[32]?；谘“迳洗嬖贚DL 結(jié)合位點(diǎn)、血小板能夠產(chǎn)生ox-LDL 和ox-LDL 靶向血小板的特點(diǎn)。他汀類藥物治療是ASCVD 患者首選方案，但其對(duì)肝功能有一定影響，一般表現(xiàn)為服用后轉(zhuǎn)氨酶升高[33]。PCSK9 是LDL 的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑之一[34]。其抑制劑減少了活化血小板調(diào)節(jié)NOX2 活性，減緩了AS 的發(fā)生[6]。但近期研究表明PCSK9 具有參與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的可能性[35]。PEV 在AS 治療中顯示出了巨大的潛力，然而PEV 分離、穩(wěn)定性、臨床使用的安全性等有待考證[36]。LDL 和血小板在AS 中相互作用機(jī)制涉及復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，如何有效利用這種相關(guān)性開辟AS 診療新方案有待更多深入研究。

作者貢獻(xiàn)馬明仁：文章總體構(gòu)思，初稿撰寫；王菲：文章的審閱和修改，基金資助；馬凌：論文構(gòu)思，寫作過程整體把控和指導(dǎo)。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。