邱丹兒，張琬琳，肖西峰，王曉紅

解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，陜西西安 710000

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是指多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，發(fā)生纖維化修復(fù)為主的繼發(fā)性子宮內(nèi)膜疾病。內(nèi)膜修復(fù)過程中宮腔內(nèi)壁之間形成纖維肌性粘連帶，可導(dǎo)致宮腔容積變小、宮腔形態(tài)異常，最終導(dǎo)致宮腔封閉。中-重度宮腔粘連對(duì)女性生殖健康有極大不良影響，可致育齡期女性閉經(jīng)、周期性下腹痛、不孕及不良的生殖結(jié)局等臨床癥狀。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連的最常用方法。然而，研究表明中-重度粘連患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率為23%～88.9%[1-3]，導(dǎo)致妊娠率低。因此，宮腔粘連的綜合治療不僅要聚焦于去除粘連帶和防止粘連復(fù)發(fā)，還要重視子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生，進(jìn)而恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，以提供良好的宮腔環(huán)境來支持妊娠。目前，粘連分離術(shù)后改善患者預(yù)后的方法主要包括：術(shù)后置入宮內(nèi)節(jié)育器、Foley 導(dǎo)管、宮內(nèi)球囊等物理屏障以分隔手術(shù)創(chuàng)面；口服雌孕激素、阿司匹林或益氣活血中藥等藥物以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生、改善局部血液循環(huán)；宮內(nèi)灌注間充質(zhì)干細(xì)胞、富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)、外泌體等生物制劑以促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)。

自體PRP 為全血離心后獲得的血小板濃縮血漿，血小板濃度為基礎(chǔ)值的2～7 倍[4-7]。PRP 中含有一定濃度的白細(xì)胞和纖維蛋白[8]，且血小板激活后α 顆?？舍尫哦喾N生物活性因子[8]。大量研究表明PRP 有助于形成利于損傷修復(fù)的生物微環(huán)境，加速組織修復(fù)進(jìn)程[9-11]。此外，自體PRP 具有取材與制備簡單、無免疫原性、無疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。在骨科、整形外科、口腔頜面外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科等學(xué)科中，PRP 被廣泛應(yīng)用于的組織再生與創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域。因此，PRP 有望作為宮腔粘連分離術(shù)后輔助治療措施，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、降低粘連復(fù)發(fā)及改善不孕患者的生殖結(jié)局。本文擬對(duì)PRP 治療宮腔粘連的可能機(jī)制及其用于粘連分離術(shù)后的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者制定宮腔粘連綜合性治療方案提供依據(jù)。

1 PRP 用于治療宮腔粘連的可能機(jī)制

宮腔粘連分離術(shù)后的高粘連復(fù)發(fā)率及低妊娠率均與子宮內(nèi)膜修復(fù)不良密切相關(guān)。研究表明，PRP 中血小板激活后釋放出的轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor β，TGF-β)、血小板源生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)等生長因子的濃度為體內(nèi)正常濃度的3～5 倍[12]。此外，血小板激活后還可釋放出血小板源性抗菌肽、趨化因子等。以上生物活性因子間發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移和新生血管形成，同時(shí)發(fā)揮抗炎作用，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)[13-14]。

(1)促進(jìn)細(xì)胞的增殖及遷移：位于子宮螺旋小動(dòng)脈內(nèi)皮基底細(xì)胞層附近的子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜周期性修復(fù)的關(guān)鍵細(xì)胞[15]。在宮腔粘連分離術(shù)中，術(shù)者通過剪開、刮除粘連帶以恢復(fù)宮腔容積和形態(tài)。術(shù)后宮內(nèi)僅殘存少量正常子宮內(nèi)膜、手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)膜基底層裸露。此時(shí)，子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和遷移對(duì)內(nèi)膜修復(fù)至關(guān)重要。

研究表明，血小板激活后釋放出的生長因子可通過上調(diào)AKT、mTOR 的基因表達(dá)及促進(jìn)其磷酸化，激活子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞等干細(xì)胞的PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖[9,13,16-17]。Vishnyakova 等[16]在細(xì)胞離體實(shí)驗(yàn)中比較了自體PRP 與普通血漿對(duì)鼠來源子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞的影響，結(jié)果表明以PRP 為培養(yǎng)基組的間充質(zhì)干細(xì)胞增殖率顯著高于對(duì)照組。此外，研究表明PRP還可進(jìn)一步增強(qiáng)干細(xì)胞的自分泌和旁分泌作用[18]，使其充分發(fā)揮與細(xì)胞增殖和遷移、血管生成、維持子宮內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)穩(wěn)態(tài)、抗炎和免疫抑制相關(guān)的生物學(xué)功能。

PRP 在促進(jìn)細(xì)胞遷移方面亦發(fā)揮著重要作用。血小板可釋放多種細(xì)胞黏附分子，促進(jìn)宮腔內(nèi)殘余的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞、基質(zhì)成纖維細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向子宮內(nèi)膜損傷部位遷移[19]。PRP 激活后，由纖維蛋白形成高生物相容性網(wǎng)狀支架為向創(chuàng)面遷移的細(xì)胞提供三維結(jié)構(gòu)。此外，其還能有效防止血小板、白細(xì)胞及其釋放的各種生物因子流失，維持局部作用濃度。

(2)發(fā)揮抗炎作用：內(nèi)膜感染亦是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連形成的重要病因。適度的炎癥反應(yīng)在子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，而過度的炎癥反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病理性修復(fù)[20]。

PRP 含有一定濃度的白細(xì)胞，可以增強(qiáng)子宮內(nèi)膜組織的抗感染能力。中性粒細(xì)胞既可以通過產(chǎn)生大量過氧化物和超氧化物來幫助機(jī)體清除局部病原體，大大增強(qiáng)局部抗感染能力，又可以在炎癥因子趨化作用下對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生吞噬作用，助于清除局部壞死組織；單核細(xì)胞則通過在創(chuàng)面釋放細(xì)胞毒素、干擾素和白細(xì)胞介素(interleukin，IL)來增強(qiáng)抗感染能力。另一方面，白細(xì)胞還受血小板分泌的趨化因子作用，快速聚集到創(chuàng)面。白細(xì)胞分泌的生長因子也直接參與組織修復(fù)。此外，研究表明在PRP 治療后患者的子宮內(nèi)膜中，IL-1、IL-8 等促炎因子表達(dá)顯著減少[21]。因此，推測PRP 可通過抑制促炎因子而發(fā)揮抗炎作用。

相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了在小鼠IUA 模型中聯(lián)合灌注間充質(zhì)干細(xì)胞和PRP 能更有效地減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生[22-23]。Zhou 等[23]的研究結(jié)果表明PRP 可能通過NF-κB 信號(hào)通路上調(diào)胰島素樣生長因子-1 (insulin-like growth factor-1，IGF-1)、IL-10 等抗炎因子的基因表達(dá)，增強(qiáng)了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化潛能。Zhang 等[13]發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)灌注PRP 后可顯著激活Nrf2/HO-1 信號(hào)通路，發(fā)揮抗炎作用以減輕內(nèi)膜炎癥反應(yīng)。

(3)參與血管反應(yīng)：良好的局部血液循環(huán)對(duì)于術(shù)后子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜創(chuàng)面愈合至關(guān)重要[20]。宮腔粘連患者的內(nèi)膜常伴有局部血供少、血液循環(huán)差的特點(diǎn)，這是導(dǎo)致術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不良、內(nèi)膜增厚不佳及妊娠結(jié)局不理想的重要原因。因此，促進(jìn)局部血管生成、改善局部微循環(huán)及增加局部氧供在術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過程發(fā)揮重要作用。

血小板激活后釋放出的PDGF、VEGF、IGF可促進(jìn)血管新生及增強(qiáng)血管通透性[21,24]，這可能與其可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜血流，繼而改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。如在VEGF 作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞可快速增殖，有助于新生血管形成，改善局部血流；高濃度的IGF 是血管內(nèi)皮細(xì)胞的趨化劑，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移到創(chuàng)傷部位，促進(jìn)新生血管的形成[25]。Kim 等[26]在小鼠IUA 模型中證實(shí)了PRP 可顯著增強(qiáng)子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管生成并改善局部血供。同時(shí)，所有接受PRP 治療的IUA 小鼠受孕時(shí)間顯著縮短且均獲得活產(chǎn)。這可能是由于PRP 改善了IUA 小鼠子宮內(nèi)膜血供、功能和宮腔環(huán)境。此外，由血小板釋放的組胺和5-羥色胺都有增加毛細(xì)血管通透性的作用，這使得白細(xì)胞更容易遷移至創(chuàng)面區(qū)清除病原體，利于修復(fù)細(xì)胞迅速增殖。

(4)抑制纖維化：在正常生理情況下，創(chuàng)面修復(fù)過程中成纖維細(xì)胞釋放的纖維蛋白原和纖維蛋白轉(zhuǎn)化處于動(dòng)態(tài)平衡。在病理?xiàng)l件下，多種因素導(dǎo)致?lián)p傷的內(nèi)膜發(fā)生膠原過度沉積，致纖維肌性粘連帶形成。研究表明許多信號(hào)通路，如TGF-β/Smad 信號(hào)通路[27]、Hippo 信號(hào)通路等參與子宮內(nèi)膜纖維化。因此抑制纖維化發(fā)生、減緩纖維化進(jìn)程是降低術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

Hippo 信號(hào)通路與肝、肺等器官的纖維化形成密切相關(guān)，該通路可通過多種機(jī)制與TGF-β 和Wnt 信號(hào)通路交叉[28-29]，共同參與纖維化發(fā)生。Zhang 等[22]的研究表明宮內(nèi)聯(lián)合灌注月經(jīng)血來源的內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞和PRP 可能通過調(diào)控Hippo信號(hào)通路顯著降低子宮內(nèi)膜修復(fù)過程中Ⅰ型膠原和結(jié)締組織生長因子的產(chǎn)生，抑制內(nèi)膜纖維化。類似的，Jang 等[21]在乙醇誘導(dǎo)損傷的小鼠IUA 模型中證明宮內(nèi)灌注PRP 可抑制膠原沉積、減少纖維化，還可促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生。此外，許多研究證實(shí)TGF-β1 是啟動(dòng)和終止組織修復(fù)、纖維形成的關(guān)鍵因子，TGF-β1/Smad 信號(hào)通路的紊亂是導(dǎo)致組織纖維化的重要原因[30-31]。2020年Kim 等[32]在小鼠IUA 模型中證實(shí)宮內(nèi)灌注人血來源的PRP 可顯著下調(diào)Ⅰ型膠原α1(collagen type 1 A1，COL1A1)、TGF-β1 和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinase 1，TIMP1)等促纖維化相關(guān)因子的表達(dá)，減輕子宮內(nèi)膜纖維化。

2 PRP 應(yīng)用于宮腔粘連分離術(shù)后的臨床研究進(jìn)展

2015年我國中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院梁曉燕研究團(tuán)隊(duì)首次報(bào)告了宮內(nèi)灌注PRP 在宮腔粘連不孕患者中具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、改善生殖預(yù)后的積極作用[33]。隨后Aghajanova 等[34]發(fā)表的系列病例報(bào)道中，2 例宮腔粘連患者在術(shù)后接受宮內(nèi)灌注PRP 治療，雖然子宮內(nèi)膜沒有顯著增厚但均成功妊娠。由此可推測，術(shù)后宮內(nèi)灌注PRP 可改善宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜功能、調(diào)節(jié)宮腔微環(huán)境來支持妊娠。另一項(xiàng)包含60 例重度宮腔粘連不孕患者的研究結(jié)果表明，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后宮內(nèi)灌注PRP 凝膠可顯著延長月經(jīng)持續(xù)時(shí)間[35]。

然而，Peng 等[36]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究通過比較PRP 組與球囊組的術(shù)后宮腔粘連評(píng)分及妊娠率探索PRP 的有效性，結(jié)果表明PRP 組妊娠率較球囊組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。類似的，2020年一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果表明PRP 灌注不能顯著改善月經(jīng)量，術(shù)后宮腔粘連評(píng)分與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[37]。2022年我國首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)RCT(n=126)結(jié)果表明，中-重度宮腔粘連患者術(shù)后輔助宮內(nèi)灌注PRP 可顯著降低宮腔粘連評(píng)分，但與對(duì)照組相比PRP 沒有顯著降低粘連復(fù)發(fā)率、提高妊娠率[6]。綜上，說明術(shù)后宮內(nèi)灌注PRP 或許是治療宮腔粘連有潛力的方法，但其能否有效增加子宮內(nèi)膜厚度、改善月經(jīng)量、提高妊娠率及活產(chǎn)率還需要更多研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大、臨床觀察時(shí)間充足的研究進(jìn)一步證實(shí)。

高質(zhì)量的Meta 分析被視為循證醫(yī)學(xué)的高級(jí)別證據(jù)，其通過對(duì)多個(gè)高質(zhì)量RCT 進(jìn)行異質(zhì)性分析、對(duì)各個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行一致性檢驗(yàn)、計(jì)算合并效應(yīng)值并進(jìn)行檢驗(yàn)以實(shí)現(xiàn)定量分析、提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能。應(yīng)用Meta 分析可一定程度上解決當(dāng)前相關(guān)臨床研究樣本量少這一問題。Albazee 等[38]和Korany 等[39]通過對(duì)現(xiàn)有PRP 應(yīng)用于宮腔粘連分離術(shù)后的RCT 進(jìn)行Meta 分析，兩項(xiàng)Meta 分析結(jié)果均表明，宮腔粘連分離術(shù)后進(jìn)行宮內(nèi)灌注PRP 可有效降低術(shù)后宮腔粘連評(píng)分和粘連復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)持續(xù)時(shí)間和經(jīng)量，提高臨床妊娠率。

3 結(jié)語

當(dāng)前，關(guān)于PRP 應(yīng)用于宮腔粘連分離術(shù)后療效還未明確，部分學(xué)者對(duì)其改善中-重度宮腔粘連患者臨床結(jié)局仍持保守態(tài)度，考慮到與以下幾點(diǎn)因素相關(guān)：(1)PRP 制備方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同制備方法制成的PRP 中血小板及其各種生物活性因子的濃度差異較大。這可能對(duì)PRP 療效的評(píng)估產(chǎn)生重大影響；(2)術(shù)后宮內(nèi)灌注PRP 的最佳方案尚處于初步探索階段，由于損傷修復(fù)過程的微環(huán)境隨著修復(fù)的進(jìn)展而不斷變化，生長因子等生物活性分子所發(fā)揮的作用在損傷后不同進(jìn)程可能有很大的不同。此外，考慮到PRP 中生長因子等生物活性因子濃度高，因此單次灌注量、灌注時(shí)間間隔及總灌注次數(shù)均有可能對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)的微環(huán)境產(chǎn)生影響；(3)宮內(nèi)灌注PRP 或許不是其應(yīng)用于宮腔粘連分離術(shù)后促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的最佳方式。2020年，國外研究學(xué)者Agarwal 等[24]首次提出在宮腔鏡引導(dǎo)下將PRP 注射在子宮內(nèi)膜下區(qū)域可顯著改善子宮內(nèi)膜厚度和局部血管供應(yīng)。目前該治療方式尚未在宮腔粘連治療中開展，其應(yīng)用于治療宮腔粘連的有效性值得深入探索。

PRP 應(yīng)用于臨床已近40年，根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，PRP 應(yīng)用于創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域是安全有效的。因此PRP 應(yīng)用于治療宮腔粘連等繼發(fā)性子宮內(nèi)膜損傷有良好的前景。但當(dāng)前PRP 應(yīng)用于臨床治療宮腔粘連等繼發(fā)性子宮內(nèi)膜疾病還處于起步階段，其優(yōu)效性還存在爭議。仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長期臨床觀察評(píng)估PRP 用于宮腔粘連分離術(shù)后改善月經(jīng)、提高妊娠率的作用。此外，對(duì)于PRP 應(yīng)用方式、時(shí)機(jī)、用量和頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需大量臨床研究明確PRP 應(yīng)用于宮腔粘連分離術(shù)后的最佳方案，為PRP 更高效地治療宮腔粘連等繼發(fā)性子宮內(nèi)膜疾病奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)邱丹兒：相關(guān)文獻(xiàn)的查閱和匯總；初稿的撰寫及后期修訂；張琬琳：全文審讀和修訂；肖西峰：全文審讀和修訂；王曉紅：總體構(gòu)思和監(jiān)督指導(dǎo)，全文審讀和修訂。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。