邢 霞，李 翔，呂文亮，秦春利，許志芳，孟文文

解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)，北京 100094

爆震性耳聾(explosive deafness，ED)又稱噪聲性耳外傷，是由于炮槍射擊、炸彈及其他爆炸物爆炸時所產(chǎn)生的壓力波引起中耳內(nèi)耳損傷、聽力下降[1]。炸藥等在發(fā)射或爆炸時瞬間產(chǎn)生高溫高壓氣體并迅速膨脹，以超聲速向外擴散，從而產(chǎn)生巨大壓力波，壓力波含有沖擊波及強脈沖噪聲，二者同時作用于機體時，最容易受到損傷的是聽覺器官[2-3]。軍事噪聲是指在軍事作業(yè)環(huán)境下，各種武器裝備產(chǎn)生的噪聲，無論在日常訓練還是實際作戰(zhàn)中，軍事噪聲都會對聽力造成一定影響，有研究報道長期暴露在軍事噪聲環(huán)境下，我軍服役2年以上的軍人聽力損失發(fā)生率超過20%[4]。動物實驗顯示，軍用直升機噪聲暴露對豚鼠聽力損傷具有明顯的損傷劑量依賴性和恢復時間依賴性[5]。國外學者對18672 例軍人進行回顧性研究，結果顯示6年間純音平均值在3 KHz、4 KHz、6 KHz 頻率下每年有0.08 dB 的微小但有統(tǒng)計學意義的增加，且隨著時間的推移持續(xù)增加，尤其是在年齡較大和中高度接觸噪聲的人群中[6]。目前國內(nèi)外對于青年學員在接觸軍事噪聲后發(fā)生ED 的危險因素研究較少。基于此，本研究旨在對青年學員接觸軍事噪聲后發(fā)生ED 情況進行分析，為降低學員ED 發(fā)生風險提供參考和建議。

對象與方法

1 研究對象 2020年7月-2021年3月采取整群+隨機抽樣的方法選取某高等院校中547 例接觸過軍事噪聲的學員進行問卷調(diào)查，入組前罹患聽力障礙疾病者已剔除。其中男性534 例，女性13 例，平均(22.77±2.16)歲。此次研究對象接觸的軍事噪聲主要來源于訓練打靶時接觸的手槍、步槍射擊及軍事爆破。正常平均聽力閾值為小于25 dB，當聽力損失程度大于25 dB 時，即可診斷為ED[7]。

2 研究工具 基于文獻查閱和專家咨詢自行設計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、飲食情況、生活習慣、家族史、本人既往史、軍事噪聲接觸情況、癥狀自評情況、接觸軍事噪聲后就醫(yī)情況等。每份問卷填寫完成后均檢查有無缺項，以確保問卷的完整性，共發(fā)放調(diào)查問卷552 份，由學員自填，回收552 份，剔除5 份重復問卷，有效回收率為99.09%。

3 聽閾檢測 根據(jù)調(diào)查中最近一次接觸軍事噪聲后出現(xiàn)耳痛、耳鳴及耳悶癥狀的學員進行聽閾測試。具體方法：在標準測聽環(huán)境下，以標準聽力計進行聽閾測試，分別計算相應耳別500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz 聽力閾值，并計算平均值。噪聲強度測試：使用2239A 型精密脈沖聲級計(丹麥B&K 公司)和2250L 噪聲分析儀(丹麥B&K 公司)現(xiàn)場測試聲壓級，傳聲器固定在同耳高位置。

4 統(tǒng)計學處理 采用EpiData 3.1 軟件進行雙人雙機獨立錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或者校正χ2檢驗；單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic 回歸模型(逐步后退法)中進行多因素分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 6 個月內(nèi)最近一次接觸軍事噪聲前后耳部癥狀比較 547 例青年學員近6 個月內(nèi)均接觸過不同程度的軍事噪聲，以最近一次接觸軍事噪聲為界限，對比接觸前后出現(xiàn)臨床癥狀(耳痛、耳鳴及耳悶)的情況。結果顯示，最近一次接觸前4.57%(25/547)學員存在耳痛、耳鳴或耳悶臨床癥狀，接觸前后學員耳痛、耳悶占比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而接觸后耳鳴學員占比高于接觸前(P＜0.05)。見表1。

表1 青年學員最近一次接觸軍事噪聲前后耳部癥狀比較(例，%)Tab.1 Comparison of ear symptoms in university students before and after their last exposure to military noise (n,%)

2 有臨床癥狀學員發(fā)生ED 情況 排除最近一次接觸軍事噪聲前已存在臨床癥狀的25 例學員，對最近一次接觸軍事噪聲后出現(xiàn)臨床癥狀的41 例學員分別檢測相應耳別500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz 平均聽閾值，結果顯示15 例學員發(fā)生ED(ED 組)，發(fā)生率為2.87%(15/522)，余507 例未發(fā)生ED 的學員作為對照組。

3 發(fā)生ED 的單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、累積接觸軍事噪聲時間、累積射擊次數(shù)、是否了解聽力防護知識、接觸聽力噪聲時有無聽力保護措施、最近一次接觸軍事噪聲強度、最近一次接觸軍事噪聲源距離，在ED 組與對照組中有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表2。

表2 暴露在軍事噪聲下青年學員發(fā)生ED 的單因素分析(例，%)Tab.2 Univariate analysis of ED in university students exposed to military noise (n,%)

4 發(fā)生ED 的多因素Logistic 回歸分析 采用逐步后退法(α退=0.10，α進=0.05)。多因素分析賦值說明：應變量y(0=發(fā)生ED，1=未發(fā)生ED)、年齡(≥25 歲=0，＜25 歲=1)、累積接觸軍事噪聲時長(≥6 個月=0，＜6 個月=1)、累積射擊次數(shù)(≥10 次=0，＜10 次=1)、了解聽力防護知識(否=0，是=1)、接觸軍事噪聲時聽力保護措施(否=0，是=1)、最近一次接觸軍事噪聲強度(≥130 dB=0，＜130 dB=1)、最近一次接觸軍事噪聲源距離(＜3 km=0，≥3 km=1)。結果顯示，年齡≥25歲、累積接觸軍事噪聲時長≥6 個月、累積射擊次數(shù)≥10 次、接觸軍事噪聲時無聽力保護措施、最近一次接觸軍事噪聲強度≥130 dB、最近一次接觸軍事噪聲源距離＜3 km 是學員發(fā)生ED 的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 暴露在軍事噪聲下青年學員發(fā)生ED 的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of ED in university students exposed to military noise

5 最近一次接觸軍事噪聲后ED 組與非ED 組就醫(yī)情況比較 ED 組最近一次接觸軍事噪聲后就診率為100%，高于對照組就診率24.81%(P＜0.05)。兩組在就診時機、就診機構級別及治療措施上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表4。

表4 學員最近一次接觸軍事噪聲后就醫(yī)情況比較(例，%)Tab.4 Comparison of medical treatment of university students after their last exposure to military noise (n,%)

討 論

作為職業(yè)性噪聲聾的主要類型之一，ED 已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國備受重視的職業(yè)衛(wèi)生問題之一。部隊官兵作為一種特殊職業(yè)者，是軍事訓練相關ED 的高發(fā)人群，各軍兵種接觸噪聲比例為10%～90%，其中裝甲、炮兵、航空兵、艦艇部隊人員接觸噪聲的概率普遍較高[8-9]。ED 對人體器官可產(chǎn)生多重損傷效應，受震后患者可當即發(fā)生聽覺器官受損，出現(xiàn)聽力喪失及耳鳴、耳痛等，如不及時治療可造成不可逆性聽力損傷，導致永久性耳聾[10]。相關文獻指出，聽覺系統(tǒng)殘疾是伊拉克退伍軍人中的主要原因之一，耳鳴和聽力損傷是最普遍的兩種相關殘疾，其與生活質(zhì)量下降存在關聯(lián)，對退伍軍人社會、心理和認知功能均有不利影響[11]?？梢?，探索ED 發(fā)生的危險因素以針對性預防ED 具有重要的現(xiàn)實意義。

本研究中，最近一次接觸軍事噪聲后，耳痛、耳悶的學員有所增加，而耳鳴的學員顯著增加，記錄有臨床癥狀的學員聽閾檢測結果，發(fā)現(xiàn)ED 發(fā)生率為2.87%。手槍、步槍射擊或爆破時，實彈在擊發(fā)瞬間產(chǎn)生的強噪聲和沖擊波會直接作用于人體，造成內(nèi)耳迷路中淋巴液劇烈波動，導致基膜、蝸管前庭壁和血管紋等結構機械性損傷和代謝紊亂，將直接導致聽覺器官受損，嚴重者可發(fā)生ED。

通過對ED 發(fā)生的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥25 歲、累積接觸軍事噪聲時長≥6 個月、累積射擊次數(shù)≥10 次、射擊時無聽力保護措施、最近一次接觸軍事噪聲強度≥130 dB、最近一次接觸軍事噪聲源距離＜3 km 均是學員發(fā)生ED 的獨立危險因素。隨著年齡增長，機體包括聽覺在內(nèi)的各項功能均呈下降趨勢；累積射擊次數(shù)越多、接觸軍事噪聲時間越長，代表暴露于軍事噪聲的時間越長，聽力損傷越嚴重[12-13]。ED 的發(fā)生發(fā)展與個人的防護措施密切相關，長期在強噪聲中堅持使用耳罩等護耳器者，其聽器損害發(fā)生較晚，耳聾的發(fā)展也相對緩慢。Orru 等[14]的研究顯示，不使用個人防護裝備的人員軍事噪聲聽力損傷發(fā)生率更高。國內(nèi)外均有流行病學調(diào)查顯示，接觸軍事噪聲的強度往往與聽力損傷的程度呈正相關趨勢[15]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)不同個體在接受相同噪聲后，聽力下降程度亦有所不同，這表明個體對強噪聲的敏感性存在差異[16]。

ED 急性耳損傷后幾乎所有患者均可出現(xiàn)暫時性耳聾，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日后可有所緩解，一般在傷后3 個月內(nèi)不能恢復者將造成永久性耳聾[17]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)ED 組學員在最近一次接觸軍事噪聲后就診率顯著高于對照組，而兩組學員在就診時機、就診機構級別及治療措施方面無顯著差異，大部分學員于接觸軍事噪聲后3 d 內(nèi)就診，以三級醫(yī)院和本單位衛(wèi)生所為主，多數(shù)學員未接受治療。這一結果表明，在接觸噪聲后發(fā)生ED 的學員具有較強的就醫(yī)意識，多是由于其耳痛耳鳴等臨床癥狀相對較重，自我感覺聽力損失較為嚴重。然而對于ED 目前無有效的針對性治療措施，因此多數(shù)學員即便及時就診仍未采取治療措施。因此，ED 預防對減少青年學員噪聲暴露，降低ED 發(fā)生風險具有重要意義。相關文獻指出，個人防護裝備的使用有助于減少噪聲暴露，在無法通過技術和組織水平降低噪聲水平時，需要單獨的聽力保護器，如配備主動降噪、可調(diào)衰減的護耳器等[18]?？紤]到青年學員的特殊性，可能出現(xiàn)訓練中不便使用護耳器的情況。有研究顯示，予以復合營養(yǎng)補充劑可改善由噪聲引起的聽閾異常，對噪聲引起的聽力損傷具有保護作用[19]。接受高壓氧干預也可能對保護青年學員聽力有益，動物實驗顯示，高強度的噪聲會導致小鼠聽力功能損害，高壓氧預處理可通過抑制酸性鞘磷脂酶/神經(jīng)酰胺通路介導而改善小鼠腦聽皮層凋亡，從而改善小鼠的聽力功能損傷[20]。另外，有研究顯示吸煙是高頻聽力損失的危險因素，且隨著每日吸煙量的增加和煙齡的增長高頻聽力損失的發(fā)生率呈增高趨勢，應加大對青年學員的控煙教育，以保護學員聽力。

本研究存在的不足之處：(1)由于爆炸性耳聾的病例只有15 例，導致病例組和對照組的比例分布較為不均勻，使得研究的結論可能存在一定的偏倚性，從而可能影響結論的可靠性；(2)由于篩選的因素較為有限，未充分考慮一些其他混雜因素的影響，導致混雜偏倚的存在；(3)本研究在一個軍事院校中的樣本進行研究，可能存在一定的選擇性偏倚。在今后的研究中，有必要擴大研究點，增加研究樣本，納入盡可能多的篩選因素，采用多種研究方法來控制混雜偏倚，確保研究結論的可靠性。

綜上所述，青年學員接觸軍事噪聲后發(fā)生ED 的危險因素眾多，年齡、累積接觸軍事噪聲時長、累積射擊次數(shù)、射擊時無聽力保護措施、最近一次接觸軍事噪聲強度及距離均是ED 發(fā)生的獨立危險因素。雖然發(fā)生ED 的學員就醫(yī)意識較強，但目前無有效的治療措施，應注重貫徹預防概念，以盡量降低ED 的發(fā)生率。

作者貢獻邢霞：調(diào)查問卷設計，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，文章撰寫；李翔：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；呂文亮、秦春利、許志芳：調(diào)查問卷數(shù)據(jù)錄入；孟文文：研究設計，調(diào)查問卷設計修訂，采集數(shù)據(jù)，監(jiān)督指導，文章審閱和修訂。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本篇論文相關數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：xingxiabest@126.com。