宗慧君，張 齊，楊 陽，尚學(xué)義，王 鑫，李 艷

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230032；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100071；3 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心保健科，北京 100048

惡性血液病是指自身骨髓、造血組織或淋巴組織發(fā)生的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和死亡率有升高的趨勢[1]。該類患者免疫力低下，易被各種病原體感染，尤其呼吸道感染比較常見。當(dāng)惡性血液病患者合并感染時，臨床醫(yī)師更易關(guān)注細(xì)菌感染，然而血液病患者常因自身疾病特點及化療等因素導(dǎo)致病毒感染的概率大大增加[2]。本研究對解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心惡性血液病合并呼吸道感染患者進(jìn)行分析，通過收集患者咽拭子檢測常見8 種呼吸道病毒：流感病毒(influenza virus，IFV)、副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)、呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)、偏肺病毒(metapneumovirus，MPV)、人博卡病毒(human bocavirus，HBoV)、腺病毒(adenovirus，ADV)、人冠狀病毒(human coronavirus，HCoV)和鼻病毒(rhinovirus，HRV)。探討惡性血液病合并呼吸道感染患者病毒病原學(xué)特點以及白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte count，LYM)的變化特點，為臨床醫(yī)師提供診療思路。

對象與方法

1 研究對象 選取2018年10月-2020年1月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的442 例呼吸道感染患者為研究對象。根據(jù)是否合并惡性血液病，將患者分為研究組和對照組。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有惡性血液病，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]；(2)合并呼吸道感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]；(3)獲取患者或其家屬同意。研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18歲；(2)合并其他消耗性疾病包括惡性腫瘤、糖尿病等；(3)合并支原體感染和其他病毒感染；(4)臨床資料不全。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有呼吸道感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]；(2)獲取患者或其家屬同意。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18 歲；(2)合并消耗性疾病包括惡性血液病在內(nèi)的惡性腫瘤、糖尿病等；(3)合并支原體感染和其他病毒感染；(4)臨床資料不全。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)(ky-2019-1-4)。

2 樣本采集及病毒核酸檢測 留取研究對象的咽拭子樣本。樣本采集過程嚴(yán)格無菌操作，采集后于4～8℃保存，如24 h 內(nèi)無法檢測則-80℃保存。病毒核酸提取采用QIAamp MinElute Virus Spin Kit 提取試劑盒(美國QIAGEN 公司)，按照試劑盒相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。根據(jù)不同呼吸道病毒應(yīng)用相應(yīng)的RNA、DNA 檢測試劑盒(大連TaKaRa公司)，加入病毒引物、探針(上海生工有限公司)，配制相應(yīng)反應(yīng)體系。將反應(yīng)體系放入Light-Cycler480Ⅱ熒光定量PCR 儀(美國Roche 公司)，根據(jù)擴增條件進(jìn)行擴增，檢測呼吸道病毒核酸，包括8 種病毒：IFV、PIV、RSV、MPV、HBoV、ADV、HCoV 和HRV，循環(huán)閾值(cycle threshold，CT)＜40 為病毒陽性。病毒核酸檢測于北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物與流行病學(xué)研究所完成，所有操作程序均參照實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

3 分組及分析指標(biāo) 根據(jù)是否合并惡性血液病，將患者分為研究組和對照組兩組。研究組為惡性血液病合并呼吸道感染，對照組為單純呼吸道感染。根據(jù)惡性血液病病種的不同，將惡性血液病患者分為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)、急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)、骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)、多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、再生障礙性貧血 (aplastic anemia，AA)和淋巴瘤6 組。分析指標(biāo)：對研究組和對照組的8 種呼吸道病毒檢出陽性率及病毒載量進(jìn)行統(tǒng)計分析；對AML、ALL、ALL、MDS、AA 和淋巴瘤患者的呼吸道病毒檢出陽性率及WBC、LYM 進(jìn)行統(tǒng)計分析。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 納入442 份呼吸道感染患者咽拭子標(biāo)本。研究組共229 例，男124 例，女105 例，平均年齡(43.2±16.3)歲，發(fā)熱154 例，咳嗽79 例，咳痰81 例，胸痛21 例，合并高血壓22 例，冠心病21 例，腦梗死8 例；對照組共213 例，男106 例，女107 例，平均年齡(46.1±15.5)歲，發(fā)熱93 例，咳嗽81 例，咳痰78 例，胸痛78 例，合并高血壓31 例，冠心病17 例，腦梗死3 例。研究組的發(fā)熱患者顯著多于對照組(P＜0.001)，其他情況包括年齡、性別、咳嗽、咳痰、胸痛合并基礎(chǔ)病等，兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸道感染患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2 兩組病毒檢出率比較 研究組患者病毒檢出率為48.03%，高于對照組的34.27%(P＜0.05)。研究組陽性標(biāo)本單一病毒感染中，IFV 檢出率最高(14.85%)，其次為RSV(12.66%)、HRV(5.68%)、HCoV(3.49%)、MPV(3.06%)、PIV(2.18%)和ADV(0.87%)，病毒混合感染占比5.24%。對照組陽性標(biāo)本單一病毒感染中，IFV 檢出率最高(13.62%)，其次為HRV(5.63%)、RSV(4.69%)、MPV(3.76%)、ADV(1.88%)和HCoV (1.88%)，病毒混合感染占比2.82%。RSV 和PIV 在兩組中的檢出率有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病毒檢出率比較(例，%)Tab.2 Comparison of viral detection rates between the two groups (n,%)

3 兩組病毒載量比較 研究組陽性標(biāo)本的病毒載量顯著高于對照組(P＜0.001)。其中研究組陽性標(biāo)本病毒載量最高為MPV，其次為HRV、HCoV、IFV、PIV、RSV 和ADV。對照組陽性標(biāo)本病毒載量最高為RSV，其次為HRV、IFV、MPV、HCoV 和ADV。兩組IFV、MPV、HRV 的病毒載量有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組病毒CT 值對比Tab.3 Comparison of viral load between the two groups

4 不同惡性血液病合并呼吸道感染患者病毒陽性檢出率 不同病種病毒檢出陽性率從高到低依次為MM(61.54%)、AA(54.55%)、AML(52.58%)、MDS(48.48%)、ALL(43.64%)和淋巴瘤 (20.00%)。不同病種組間病毒陽性檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.451，P=0.363)。見表4。5病毒陽性與陰性患者WBC 和LYM 比較對比不同類型惡性血液病(AML、ALL、MDS、MM、AA 和淋巴瘤)患者的WBC 和LYM。結(jié)果顯示，不同類型惡性血液病患者中，病毒陽性患者的WBC和LYM 均低于病毒陰性患者。其中AML 患者的LYM 在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表5。

表4 不同惡性血液病合并呼吸道感染患者病毒陽性檢出率(例，%)Tab.4 Positive detection rates of virus in patients with different hematological malignancies complicated with respiratory infection (n,%)

表5 病毒陽性與陰性惡性血液病患者WBC 和LYM 比較[Md(IQR)]Tab.5 Levels of WBC and LYM in hematologic malignancy patients with or without virus infection (Md[IQR])

討 論

呼吸道感染是重要的公共衛(wèi)生問題之一，在全球具有高發(fā)病率和死亡率。由于性別、年齡、季節(jié)等因素的影響，呼吸道病毒種類存在差異，不同病毒的易感人群也不同[5]。免疫功能低下的患者呼吸道病毒的獲得頻率與免疫功能正常的個體相同，但往往伴隨感染時間延長、下呼吸道感染進(jìn)展和死亡率升高[6]。此外病毒的變異株首先產(chǎn)生于免疫低下的人群，尤其是惡性血液病患者，由于長期的感染，以及治療過程中各種激素、化療手段和免疫抑制劑的使用，為變種病毒的出現(xiàn)提供時間和進(jìn)化壓力[7]。因此，對于罹患呼吸道病毒感染的惡性血液病患者，應(yīng)給予更多重視。

本研究針對呼吸道常見病毒包括IFV、PIV、RSV、MPV、HBoV、ADV、HCoV 和HRV，分析其在惡性血液病合并呼吸道感染患者中的分布情況。納入229 例惡性血液病合并呼吸道感染患者和213 例單純呼吸道感染患者，進(jìn)行對比分析。兩組的一般資料顯示，血液病患者較單純呼吸道感染患者，發(fā)熱癥狀更多(P＜0.001)。分析原因，除該類患者由于感染導(dǎo)致的發(fā)熱外，腫瘤本身也能刺激機體產(chǎn)生一系列的發(fā)熱物質(zhì)。兩組呼吸道病毒檢出情況結(jié)果顯示，相對于單純呼吸道感染患者，合并惡性血液病患者病毒檢出率和病毒載量顯著升高(P均＜0.01)。這一結(jié)果充分表明了免疫低下患者對于病毒的易感性增加。8 種呼吸道病毒中，IFV 在研究組和對照組中檢出率均為最高，分別為14.85%和13.62%。IFV 作為引起呼吸道疾病重要原因，具有宿主范圍廣、變異速度快、流行范圍大和致病力強的特點，在不同的人群普遍易感[8]。此外IFV 對于感染成熟免疫細(xì)胞有選擇性偏好，破壞人體免疫系統(tǒng)，易引起繼發(fā)性感染[9]。因此血液科醫(yī)師需對IFV 給予重視，尤其流感流行季節(jié)，對有發(fā)熱、咳嗽的患者，加強IFV 的篩查，盡早診斷、及時治療。RSV 主要在嬰幼兒中引起呼吸系統(tǒng)疾病，在本次研究中，惡性血液病患者RSV 的檢出率為12.6%，僅次于IFV，并且顯著高于單純呼吸道感染患者(P＜0.01)。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道黏膜中性粒細(xì)胞炎癥易增加RSV 的易感性[10]，而血液病患者由于化療往往存在呼吸道黏膜受損現(xiàn)象[11]，因此對該類患者的RSV 篩查不容小覷。HRV 存在范圍廣泛，該類感染通常具有自限性，可能與上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素具有強大的抗HRV 活性有關(guān)[12]。該研究中，惡性血液病患者HRV 的檢出率為5.68%，次于IFV 和RSV，與單純呼吸道感染患者的檢出率持平，但病毒載量更高(P＜0.05)，可能由于血液病患者干擾素反應(yīng)較低，導(dǎo)致限制病毒復(fù)制的能力較弱。HCoV 可感染各個年齡段人群，具有表型和基因型的多樣性，促進(jìn)了該病毒可快速適應(yīng)新宿主的能力[13]，目前無有效的預(yù)防和治療藥物。該研究中HCoV 的檢出率較低，為3.49%。但由于血液病群體的特殊性，可為該類病毒提供良好的變異條件，因此對該類病毒的感染依舊不容忽視。另外幾種呼吸道病毒包括MPV、PIV、ADV 均在惡性血液病患者中檢出，檢出率較低，分別為3.06%、2.18%、0.87%。其中MPV在惡性血液病患者中的病毒載量顯著高于單純呼吸道感染患者(P＜0.05)，由于陽性樣本數(shù)量較低，后續(xù)可針對該病毒進(jìn)行更深層次的研究。HBoV 主要在兒童中引起呼吸系統(tǒng)疾病，在成人中引起胃腸炎，相較于其他呼吸道病毒傳染性弱，并且不同人群中可檢測到高滴度的HBoV 特異性抗體[14]，該研究未檢出該病毒。

本研究中229 例惡性血液病合并呼吸道感染患者，分析不同類型惡性血液病包括 MM、AA、AML、MDS、ALL 和淋巴瘤的病毒陽性檢出率，各組間無統(tǒng)計學(xué)差異。惡性血液病患者的血常規(guī)通常呈異常現(xiàn)象，臨床上常通過該類指標(biāo)對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷[15]。其中WBC 和LYM 降低是致使呼吸道病毒易感的原因之一，并且LYM的顯著下降提示發(fā)病過程中免疫系統(tǒng)受到重大影響[16-18]。本研究分析了不同類型惡性血液病患者的WBC 和LYM，結(jié)果顯示不同類型惡性血液病病毒陽性患者的WBC 和LYM 相較于病毒陰性患者均有所下降，其中AML 患者的LYM 下降更為顯著(P＜0.05)。AML 患者由于骨髓造血功能障礙，預(yù)后往往較差，對于病毒防御能力更為低下[19-20]。

綜上所述，惡性血液病合并呼吸道感染患者對病毒的抵御能力顯著低于單純呼吸道感染患者，以IFV、RSV 和HRV 感染為主。不同類型惡性血液病病毒陽性患者的WBC 和LYM 較病毒陰性患者低，其中AML 的LYM 降低更為顯著。對于該類患者，臨床上應(yīng)給予更多針對病毒的干預(yù)措施。

作者貢獻(xiàn)宗慧君：文章構(gòu)思，數(shù)據(jù)分析，撰寫初稿；張齊、楊陽、尚學(xué)義：招募患者，實驗設(shè)計及實施，數(shù)據(jù)統(tǒng)計；王鑫、李艷：獲得資助，文章審讀及修訂。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本篇論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：1029235003@qq.com。