楊孺牛 符進(jìn) 王德琴

近年來,肥胖導(dǎo)致的代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD)發(fā)病率已上升至35.7%,成為最常見的慢性肝病[1]。目前臨床對MAFLD的診斷方法較多,肝穿刺活檢作為金標(biāo)準(zhǔn),但屬于有創(chuàng)檢查,其他缺乏特異性診斷手段[2-3]。多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)(MIT)利用多功能系統(tǒng)單體素波譜(HISTO)序列、肝臟多回波(ME Dixon)技術(shù)無創(chuàng)計算脂肪中氫離子密度在游離水、氫脂質(zhì),經(jīng)分析多模態(tài)影像圖,對疾病程度做出判斷[4]。超聲剪切波彈性成像(SWE)在檢測過程中無需手動加壓即可對感興趣的組織實施定量分析,計算出組織硬度[5]。本研究探討MIT聯(lián)合SWE檢查對MAFLD的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年1月至2021年12月收治的疑似MAFLD患者198例,依照肝組織檢查結(jié)果,確診MAFLD 174例,無MAFLD 24例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡35～60歲;無酗酒史;無病毒性肝炎;近期內(nèi)未服用過激素;病理組織學(xué)確診為MAFLD[6];無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):其他肝膽疾病,嚴(yán)重心臟疾病;對本研究存在心理抵觸者;無生活自理能力;處于哺乳期、妊娠期女性患者;嚴(yán)重糖尿病。MAFLD組中男93例,女81例,年齡(50.8±5.2)歲,體重(79.25±6.01)kg。無MAFLD組中男14例,女10例,年齡(50.7±5.2)歲,體重(79.18±6.04)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者已簽訂知情同意書,醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

二、研究方法

(一)MIT檢查 采用核磁共振(MRI)三維掃描。MRI掃描利用8通道腹部線圈,患者仰臥位,掃描序列包含肝臟冠狀位、MRI三平面定位序列、軸位T2WI、MRS單體素波譜、ME Dixon、Screening Dixon序列。HISTO序列參數(shù):TR 3500 ms,TE分別為6、12、24、36、48 ms,翻轉(zhuǎn)角度90°。掃描前將直徑為15 mm的感興趣區(qū)(ROI)限定于肝右葉,有效避讓大膽管、大血管、肝緣。將ROI限定于全肝,并避開大膽管、大血管、肝緣,進(jìn)行ME Dixon序列掃描,參數(shù):TR 9.50 ms,TE各為1.78、2.35、3.15、4.79、6.83、7.62 ms,視野(FOV) 350 mm,層厚3.5 mm,翻轉(zhuǎn)角度5°,體素大小1.49 mm×1.51 mm×3.48 mm。能譜CT掃描采用能譜成像模式,將管電壓140 kvp、80 kvp進(jìn)行瞬時切換,管電流為540 mA,再行螺旋掃描,0.5 s/圈,層間距、層厚均為5 mm,視野范圍為40 mm,掃描時長為5 min。使用MRS軟件自動處理,通過合并各TE回波水信號、脂肪信號,利用單指數(shù)最小平方法進(jìn)行擬合,計算各水峰、脂峰面積,依照核磁共振-質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(PDFF)=脂峰面積/(脂峰面積+水峰面積)×100%,計算PDFF值。

(二)SWE檢查 采用凸陣探頭,頻率為2～8 MHz?；颊邫z查前空腹,在肝右前葉進(jìn)行切面,囑咐患者屏氣,將儀器切換為SWE模式,待彈性圖像穩(wěn)定5 s以上后對圖像進(jìn)行凍結(jié),將取樣框放置在右肝包膜下0.8 cm肝實質(zhì)處,避讓肝內(nèi)管道主要結(jié)構(gòu)進(jìn)行凍結(jié)圖像,儀器自動計算楊氏模量值,循環(huán)5次,取均值,并保存圖像。

(三)圖像分析 采用獨立的Siemens工作站,將收集的MRI數(shù)據(jù)傳送至處理工作站,自動獲取脂像、水像、反相位圖、同相位圖、MRI-質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)、質(zhì)控圖、脂肪分布圖、ME Dixon、Screening Dixon報告。其中,Screening 序列依據(jù)5%脂肪分?jǐn)?shù)閾值,脂肪浸潤程度[7]。記錄報告結(jié)果及全肝的脂肪分?jǐn)?shù)。多模態(tài)影像、彈性剪切波圖經(jīng)同一時間放射科主任醫(yī)師進(jìn)行分析、評測,結(jié)果若有不同,經(jīng)討論協(xié)調(diào)一致。

(四)分析方法 觀察各組的肝楊氏模量和PDFF;Pearson分析肝楊氏模量和PDFF與三酰甘油葡萄糖指數(shù)(TyG)的相關(guān)性;繪制受試者工作特征曲線(ROC),分析MIT、SWE單獨與聯(lián)合檢查對MAFLD疾病嚴(yán)重程度的評估效能。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、MAFLD組和無MAFLD組的影像學(xué)指標(biāo)比較

MAFLD組的肝楊氏模量和PDFF高于無MAFLD組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MAFLD組和無MAFLD組的影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

二、不同程度MAFLD組影像學(xué)指標(biāo)比較

根據(jù)肝細(xì)胞變性程度分為輕度MAFLD組(肝細(xì)胞脂肪變<5%)61例,中度MAFLD組(肝細(xì)胞脂肪變33%～66%)87例,重度MAFLD組(肝細(xì)胞脂肪變≥66%)26例。重度組的肝楊氏模量和PDFF顯著高于中度組和輕度組,呈遞減趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 不同程度MAFLD組的影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

三、肝楊氏模量和PDFF與TyG的相關(guān)性

Pearson顯示,MAFLD患者的肝楊氏模量和PDFF與TyG呈正相關(guān)(r值分別為:0.698、0.724,P<0.01)。

四、MIT聯(lián)合SWE檢查對MAFLD的評估價值

MIT和SWE單獨及聯(lián)合檢查的AUC分別為 0.801、0.859和0.925,聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均高于單獨檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 MIT聯(lián)合SWE檢查對MAFLD的評估效能分析

五、影像學(xué)特征

MIT顯示,輕度MAFLD的脂峰小、圓滑,中度MAFLD的脂峰突出、存在凸起,重度MAFLD的脂峰高聳、存在嚴(yán)重凸起,見圖1。SWE顯示,輕度MAFLD的肝區(qū)近場回聲上升、遠(yuǎn)場回聲緩慢降低,中度MAFLD的肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示模糊、肝臟體積腫大,重度MAFLD的彩色流血信號不顯示、肝內(nèi)血管走向異常、肝右葉包膜回聲不完整,見圖2。

圖1 代謝相關(guān)脂肪性肝病多模態(tài)影像

圖2 代謝相關(guān)脂肪性肝病彈性剪切波影像

討 論

MAFLD隨著病情加重可發(fā)展為肝硬化和肝癌,早期診斷和病情評估至關(guān)重要,目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活檢,但具有創(chuàng)傷性和取樣偏差,難以廣泛開展[8]。脂肪中的游離水、氫離子密度,可影響肝臟的脂肪分?jǐn)?shù),MIT聯(lián)合SWE可檢測出游離水、氫離子各占比率,可為個性化治療和改善預(yù)后提供依據(jù)[9]。采用MIT聯(lián)合SWE檢測降低對患者的機體損傷,可增加對MAFLD診斷的準(zhǔn)確率[10]。

隨著超聲檢查技術(shù)的進(jìn)展,聲觸診組織定量分析、超聲彈性成像組織分析,聲輻射力脈沖、實時彈性成像等不相同彈性成像技術(shù)均可對脂肪進(jìn)行定量診斷[11-12]。SWE作為重要的一種超聲彈性成像技術(shù),對MAFLD的定量分析具有重要意義[13]。本研究使用SWE檢測MAFLD與無MAFLD的肝楊氏模量,結(jié)果顯示MAFLD患者的肝楊氏模量顯著高于無MAFLD患者,且隨著病情程度加重,MAFLD患者的肝楊氏模量上升,而肝細(xì)胞變性、肝硬化加劇與肝楊氏模量值密切相關(guān)。有研究證實,若肝臟硬度因脂肪肝的嚴(yán)重程度急劇升高,MAFLD演變成脂肪性肝炎,甚至發(fā)展成肝硬化,依據(jù)其靈敏度,可進(jìn)行更準(zhǔn)確的疾病嚴(yán)重程度評估[14-16]。

MIT是化學(xué)位移水脂分離技術(shù),通過對回波時間所采集的信號衰減,對患者的肝脂肪含量進(jìn)行分析,可提升圖像辨識度、測量脂肪含量的準(zhǔn)確性[17]。本研究采用HISTO序列,采用經(jīng)優(yōu)化后的TE進(jìn)行刺激回波模式采集,通過矯正T2對脂肪中的水離子、氫離子進(jìn)行分析,有效評估脂肪分?jǐn)?shù)實現(xiàn)無創(chuàng)診斷MAFLD。肝臟脂肪分?jǐn)?shù)檢測的最優(yōu)方法是取肝感興趣區(qū)的各肝段進(jìn)行測量,并計算其均值[18],此理論與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,MAFLD組的PDFF顯著高于無MAFLD組,其表達(dá)水平隨著病情發(fā)展而逐漸增加。PDFF能夠有效降低因脂肪分布差別所形成的誤差,消除空間錯位誤差,減少人工移動測量各肝段感興趣區(qū)脂肪分?jǐn)?shù)誤差,能較好應(yīng)用于臨床[19]。

TyG作為反映IR和NAFLD的預(yù)測因子,與心血管疾病危險因素密切相關(guān)[20]。本研究顯示,MAFLD的肝楊氏模量和PDFF與TyG呈正相關(guān),提示MAFLD病情越嚴(yán)重,肝楊氏模量和PDFF水平越高。進(jìn)一步研究顯示,MIT和SWE,聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均高于單獨檢測。

綜上所述,多模態(tài)影像聯(lián)合超聲彈性剪切波能夠準(zhǔn)確評定MAFLD疾病嚴(yán)重程度情況,并依據(jù)水、氫離子,分析肝臟脂肪厚度,其診斷價值較高,可對臨床早期診斷、治療MAFLD提供參考。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。