徐世風 王旭昇 曹磊

由非甾體抗炎藥、抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑、草藥以及膳食補充劑引起的藥物性肝損傷(DILI)是一個日益嚴重的健康問題[1-2]。流行病研究顯示,DILI是歐美國家急性肝功能衰竭的最常見原因[3]。早期分層、識別高危DILI患者并接受系統(tǒng)治療是改善預后的先決條件。由不同血清生物標志物組成的預測模型可用于預測DILI結(jié)局,具有較好的敏感性和特異性。除了血清標志物模型外,DILI組織學分類在預測DILI臨床轉(zhuǎn)歸方面也具有優(yōu)勢,不過該操作為有創(chuàng)性的,同時存在假陰性結(jié)果、潛在出血等風險[4-5]。隨著MRI成像技術(shù)的進步,MRI成像序列在非侵入性評估肝臟疾病的嚴重程度和預后方面顯示出潛在的優(yōu)勢。已有研究報道,表觀擴散系數(shù)(ADC)、肝臟的不均一信號強度、膽囊壁水腫或門靜脈周圍水腫在評價病毒性肝炎的炎癥活動度方面具有良好的潛能[6-7]。本研究旨在確定與DILI臨床分型、嚴重程度和預后相關(guān)的MRI特征,以更好地識別高危DILI患者。

資料與方法

一、研究對象

招募2018年1月—2022年10月期間上海健康醫(yī)學院附屬崇明醫(yī)院臨床診斷為DILI的患者122例,其中男性35例、女性87例,年齡55(44～63)歲。納入標準:①DILI符合診斷要求[8];②DILI確診至MRI檢查間隔≤3個月。排除標準:①嗜肝性病毒、EB病毒或巨細胞病毒感染;②其他潛在的肝臟疾病或影響肝臟的系統(tǒng)性疾病;③膽囊結(jié)石、肝膽系惡性腫瘤。

二、DILI臨床分型、嚴重程度及預后的定義

根據(jù)R值[發(fā)病時ALT、ALP與其正常值上限(ULN)的比值]定義DILI臨床分型:肝細胞型(R≥5)、混合型(2

三、MRI檢查

經(jīng)3.0 T MRI掃描儀(聯(lián)影uMR770)完成檢查,檢查序列包括T2/T1加權(quán)成像和擴散加權(quán)成像,在注射釓塞酸二鈉(Magnevist, Bayer-Schering Pharma)后進行多期對比增強掃描,獲得各期圖像。兩位高年資影像醫(yī)師評估MRI表現(xiàn),同時測量ADC值。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。根據(jù)資料類型,采用卡方檢驗或Mann-WhitneyU檢驗比較;采用多因素分析影響DILI嚴重程度、預后的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基線資料

DILI病因包括中草藥(75例,61.5%)、西藥(31例,25.4%)、聯(lián)合中草藥和西藥(11例,9.0%)以及膳食補充劑(5例,4.1%),中位潛伏期為26(9,48)d,其中肝細胞型、混合型和膽汁淤積型DILI病例分別為90例(73.8%)、15例(12.3%)和17例(13.9%);輕度、中度和重度DILI病例分別為24例(19.7%)、83例(68.0%)和15例(12.3%);緩解、維持和進展DILI病例分別為104例(85.2%)、8例(6.5%)及10例(8.2%)。

二、MRI表現(xiàn)

122例DILI患者MRI表現(xiàn)包括肝表面不光滑(6例,4.9%)、一過性肝臟密度差異(25例,20.5%)、門靜脈周圍水腫(68例,55.7%)、膽管擴張(9例,7.4%)、膽囊壁水腫(37例,30.3%)、門靜脈淋巴結(jié)腫大(20例,16.4%)、腹水(15例,12.3%)及脾腫大(18例,14.7%)。由表1所述,肝細胞型、混合型和膽汁淤積型DILI患者門靜脈周圍水腫、門靜脈淋巴結(jié)腫大及ADC值差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);由表2所述,輕中度、重度DILI患者肝表面不光滑、一過性肝臟密度差異、膽囊壁水腫及脾腫大差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),多因素分析顯示,肝表面不光滑、一過性肝臟密度差異及脾腫大是影響DILI嚴重程度的危險因素(P<0.05);由表3所述,緩解、維持及進展DILI患者一過性肝臟密度差異、腹水及脾腫大差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),多因素分析顯示,一過性肝臟密度差異及腹水是影響DILI預后的危險因素(P<0.05)。

表1 肝細胞型、混合型和膽汁淤積型DILI患者MRI表現(xiàn)比較

表2 輕度、中度和重度DILI患者MRI表現(xiàn)比較

表3 緩解、維持和進展DILI患者MRI表現(xiàn)比較

討 論

本研究中,各臨床分型DILI患者MRI表現(xiàn)以門靜脈周圍水腫最為多見,肝表面不光滑、一過性肝臟密度差異及脾腫大是影響DILI嚴重程度的危險因素,同時一過性肝臟密度差異及腹水的DILI病例往往預后較差。

MRI在分析肝臟局灶性病變和梗阻性膽道疾病中的價值已得到充分認可[11-12]。隨著MRI成像技術(shù)的進步,其在檢查彌漫性肝病中的效能越來越受到影像及肝臟病醫(yī)師的關(guān)注。門靜脈周圍水腫、膽囊壁水腫和一過性肝臟密度差異與急性病毒性肝炎炎癥活動的嚴重程度相關(guān)。正常情況下,MRI成像中是見不到門靜脈周圍水腫的,不過在DILI病例中往往能夠觀察到。與膽汁淤積型相比,肝細胞型DILI往往有水腫、導管反應和匯管區(qū)混合炎癥浸潤等表現(xiàn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn),膽汁淤積型、混合型和肝細胞型DILI患者的ADC值逐漸降低。ADC值的降低表明水分子在細胞外空間的擴散受限,提示肝細胞存在腫脹、壞死以及炎癥[14]。

一過性肝臟密度差異指由于各種原因?qū)е赂蝿用}供血增加,動態(tài)增強MRI檢查時動脈期肝實質(zhì)局部強化,門脈期和延遲期異常強化消退直至恢復正常[15]。先前的研究表明,一過性肝臟密度差異可由脂肪沉積、肝炎和肝纖維化引起[16]。我們發(fā)現(xiàn)一過性肝臟密度差異的出現(xiàn)能夠評價DILI患者嚴重程度及預后情況。

綜上所述,門靜脈周圍水腫與不同DILI臨床分型類型相關(guān)。肝表面不規(guī)則、一過性肝臟密度差異以及脾腫大能夠影響DILI患者嚴重程度,另外一過性肝臟密度差異和腹水在預測DILI患者預后中具有潛在的臨床價值。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。