文/本刊記者 買佳豪

褚任之 安徽省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)高級(jí)顧問

對(duì)于很多二級(jí)“夾心層”醫(yī)院而言，錯(cuò)位發(fā)展說來容易，做起來卻并不簡單，需要院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真思索。

“小綜合、大專科”的發(fā)展思路正在“夾心層”醫(yī)院中逐漸得到推廣。

在北京、上海等醫(yī)療資源高度密集的城市中，那些處在老城區(qū)歷史悠久的二級(jí)醫(yī)院由于地理環(huán)境特殊、缺少專家學(xué)者、僅能服務(wù)于周邊居民等客觀原因，處境地位確實(shí)有些尷尬。一方面，他們沒有大型三甲醫(yī)院的技術(shù)力量以及服務(wù)能力；另一方面，他們也沒有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策關(guān)注度和扶持。如今，隨著中國醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，除了“關(guān)停并轉(zhuǎn)”之外，這些身處胡同小巷里的醫(yī)院究竟要如何發(fā)展，成為許多該類型院長們需要思索的時(shí)代命題。

日前，《中國醫(yī)院院長》雜志記者與安徽省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)高級(jí)顧問褚任之進(jìn)行了深入溝通，就“夾心層”醫(yī)院的錯(cuò)位發(fā)展和國內(nèi)醫(yī)院未來的高質(zhì)量轉(zhuǎn)型進(jìn)行了探討，以下是采訪實(shí)錄。

發(fā)展面臨“瓶頸”

在“新農(nóng)合”醫(yī)保的推廣之下，大規(guī)模的農(nóng)村人口開始涌入醫(yī)院，面對(duì)“來勢洶洶”的人潮，許多醫(yī)院開始興建新的大樓，擴(kuò)充病床數(shù)量。

與此同時(shí)，在2003年至2013年期間，也是中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的歷史時(shí)期，城市化進(jìn)程的加快令地方政府對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生的投入大幅增加，這也勢必要求醫(yī)院進(jìn)行規(guī)模化擴(kuò)張。在這一歷史時(shí)期里，一大批基層的二級(jí)醫(yī)院把握住了歷史發(fā)展的新機(jī)遇，通過一系列的內(nèi)部改革推動(dòng)醫(yī)院擴(kuò)張，一躍而成為三甲。比如廣東省高州市人民醫(yī)院，就是其中的代表之一。

比如在醫(yī)療用地申請(qǐng)方面，特別是北京、上海等醫(yī)療資源相對(duì)更為集中、密集的城市，那些錯(cuò)過發(fā)展機(jī)遇的老城區(qū)二級(jí)醫(yī)院想要在今天申請(qǐng)新建醫(yī)療大樓恐怕也并非易事。原因是我國城市化建設(shè)開始逐步從大拆大建向高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展，城市建設(shè)規(guī)劃已經(jīng)不再允許更多的醫(yī)院新建大樓，尤其是老城區(qū)。

此外，三年疫情也令不少政府機(jī)構(gòu)的財(cái)政出現(xiàn)一定程度的縮減，中國城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也在一定程度上制約了這部分醫(yī)院“奮起直追”的腳步。

不僅如此，三級(jí)評(píng)價(jià)體系在近年來的“門檻”也越來越高，許多高質(zhì)量和高素質(zhì)的人才被周邊的“大三甲”醫(yī)院虹吸?？偠灾?，相較于此前的“黃金十年”，如今這些醫(yī)院需要面臨的難題不僅有政策方面和資金方面的問題，還有人才和用地緊張等發(fā)展困境。

具體來看，在能耗支出方面，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年全國二級(jí)公立醫(yī)院萬元收入能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高于三級(jí)公立醫(yī)院萬元收入能耗支出（90.53元），部分二級(jí)公立醫(yī)院的萬元能耗占比多年來一直位于相對(duì)較高的水平。

此外，在人員結(jié)構(gòu)方面，這些二級(jí)公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量相對(duì)較弱，且有個(gè)別二級(jí)公立綜合醫(yī)院尚未配備麻醉、兒科或病理醫(yī)師，或緊缺醫(yī)師占比明顯低于全國平均水平。

相對(duì)落后的運(yùn)營管理水平則直接導(dǎo)致了高學(xué)歷人才的流失。如果在有可選擇的情況下，出于自身發(fā)展的需求，也不會(huì)有多少高學(xué)歷人才愿意在這些醫(yī)院工作吧？

錯(cuò)位發(fā)展思路應(yīng)明確

這就不得不提到一個(gè)更為核心的問題——二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級(jí)。如今，在疫情后康復(fù)醫(yī)院和老年醫(yī)院的興起或許為這些“夾心層”醫(yī)院帶來了錯(cuò)位發(fā)展的一種可能。特別是對(duì)于一些身處北京、上海等醫(yī)療資源密集的老城區(qū)醫(yī)院而言，如果能夠通過這一方式將醫(yī)院整體發(fā)展方向進(jìn)行調(diào)整，則不失為一種更好的選擇。

但我們也要清醒地意識(shí)到，由于在建院之初這些“夾心層”醫(yī)院大多都是全面發(fā)展，科室設(shè)置得都比較齊全。如果要進(jìn)行轉(zhuǎn)型，那些特色優(yōu)勢不明顯的科室要怎么辦？這很考驗(yàn)醫(yī)院管理者的管理藝術(shù)和水平。總之，對(duì)于很多二級(jí)“夾心層”醫(yī)院而言，錯(cuò)位發(fā)展說來容易，做起來卻并不簡單，需要院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真思索。

當(dāng)前，除了轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院和老年醫(yī)院等宏觀策略之外，行業(yè)內(nèi)也有一種聲音認(rèn)為“小綜合、大專科”的微觀發(fā)展戰(zhàn)略或許適合更多的二級(jí)“夾心層”醫(yī)院學(xué)習(xí)。比如廣東省江門市人民醫(yī)院。據(jù)了解，因院區(qū)所在區(qū)域老年患者多，江門市人民醫(yī)院便結(jié)合心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等具有傳統(tǒng)優(yōu)勢的特點(diǎn)，將心腦血管疾病相關(guān)學(xué)科作為重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行建設(shè)，以此推動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展。

此外，做一些“大三甲”醫(yī)院不做的項(xiàng)目，做精、做透也是一種思路。比如在澳大利亞就有這樣一家醫(yī)院只做疝氣手術(shù)，由于其技術(shù)能力要求和所要對(duì)接的供應(yīng)鏈相對(duì)范圍更小，因此其成本控制和流程再造就要比同地區(qū)的“大醫(yī)院”更為優(yōu)秀。但在國內(nèi)，還沒有這樣的醫(yī)院出現(xiàn)。除了眼科和口腔科之外，你很難在市場上發(fā)現(xiàn)任何一家只做一門手術(shù)的醫(yī)院，比如只做闌尾炎手術(shù)的醫(yī)院。

但不可否認(rèn)的是，這種思路是醫(yī)院錯(cuò)位發(fā)展的一種方向?；蛟S隨著未來國內(nèi)醫(yī)療競爭環(huán)境趨向緊張，這種醫(yī)院可能也會(huì)在中國誕生吧？

床位擴(kuò)張的“軍備競賽”

其次，國家醫(yī)改不斷突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但還有一個(gè)過程，大醫(yī)院從滿足患者就醫(yī)需求、加強(qiáng)自身人才吸引力、完善學(xué)科建設(shè)、提升職工待遇等方面，均有新建高樓大廈的動(dòng)機(jī)。另外一個(gè)不好明說的原因，現(xiàn)在大醫(yī)院現(xiàn)金流太充沛，結(jié)余過多，又屬于公益事業(yè)單位不能分配，大量的現(xiàn)金積累，也需要找到出口。

綜上，在人民群眾和醫(yī)院自身的“原動(dòng)力”推動(dòng)之下，大規(guī)模擴(kuò)張床位則成為許多公立醫(yī)院發(fā)展不得不經(jīng)歷的一個(gè)歷史階段。

但需要清醒地認(rèn)識(shí)到的是，醫(yī)院擴(kuò)張床位并不意味著就能完全滿足當(dāng)前國民的就醫(yī)需求。因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)院發(fā)展在這樣的背景下“兩極分化”嚴(yán)重，“馬太效應(yīng)”十分明顯。無論醫(yī)院如何擴(kuò)張床位，那些“大醫(yī)院”依舊是少數(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了越來越多的就診患者，“三甲”醫(yī)院人滿為患、一床難求，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門可羅雀，無人問津的“怪”現(xiàn)象在國內(nèi)仍在持續(xù)上演。當(dāng)你無法控制患者如何就診時(shí)，分級(jí)診療落地就變得十分困難。

可以這么說，國內(nèi)醫(yī)院三級(jí)評(píng)價(jià)體系能夠在一定程度上反映醫(yī)院的綜合實(shí)力，但其無法保證所有的三甲醫(yī)院實(shí)力都十分強(qiáng)勁。這和國內(nèi)各地方政府的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)院管理者的領(lǐng)導(dǎo)能力等方方面面息息相關(guān)，床位數(shù)并不能決定一切。

然而，即便床位擴(kuò)張的發(fā)展模式在未來一段時(shí)間內(nèi)仍是主流，也不影響一些醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)模式差異化發(fā)展的探索和追求?！靶【C合、大?？啤钡陌l(fā)展思路正在“夾心層”醫(yī)院中逐漸得到推廣。

與此同時(shí)，國家醫(yī)改、公立醫(yī)院績效考核等政策措施，均在引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，相信在不遠(yuǎn)的將來，醫(yī)療資源會(huì)進(jìn)一步均衡。