徐俊杰 洪瑩 周思淇 陳江冰 沈錦

后循環(huán)缺血是指大腦后循環(huán)部位短暫性腦缺血或腦梗死,通常是由于椎基底動脈對腦干、小腦、丘腦等腦部組織供血不足所引起,臨床主要癥狀表現(xiàn)為眩暈、肢體麻木、嘔吐、視覺障礙、視物旋轉(zhuǎn)、短暫意識喪失等,其中以眩暈為最早期癥狀或首發(fā)癥狀,可伴有自主神經(jīng)功能損傷[1]。中醫(yī)將后循環(huán)缺血性眩暈歸為“眩暈病”的病癥范疇,中醫(yī)整體理念和獨(dú)特的辨證論治理論,加之歷年來多位醫(yī)家總結(jié)的臨床經(jīng)驗,在減輕眩暈癥狀和提高臨床療效等方面具有一定優(yōu)勢[2]。中醫(yī)通常從虛、實兩個角度論治眩暈,實者多為瘀血阻滯,腦竅不通,或風(fēng)火痰涎上擾清竅;虛者多為髓海空虛,氣血不足,清竅失養(yǎng);主要病理因素包括風(fēng)、火、痰、虛、瘀等,其中風(fēng)、痰在眩暈病的作用尤為關(guān)鍵[3]。朱丹溪認(rèn)為無痰則不作眩,眩暈多火、痰相兼為病,痰因火動,火性炎上[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述“風(fēng)氣流行,甚則忽忽善怒,眩冒巔疾;諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,表明眩暈是由于風(fēng)邪所導(dǎo)致,風(fēng)與肝密切相關(guān)[5]。痰飲是眩暈病的主要病理因素,脾虛運(yùn)化失司,水谷精微運(yùn)化不足,日久內(nèi)生痰飲,水濕隨風(fēng)陽上擾清竅,導(dǎo)致眩暈[6]?；诤笱h(huán)缺血性眩暈多“風(fēng)痰上擾證”的特點,本研究擬在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療,以期獲得更佳治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022年1月到2023年1月在株洲市中心醫(yī)院就診的107例后循環(huán)缺血性眩暈風(fēng)痰上擾證患者,基于計算機(jī)隨機(jī)排列法分為治療組(54例)和對照組(53例)。治療組51例(脫落3例,1例自行退出、1例失訪、1例依從性差),其中男/女比值為24/27,年齡37～64(46.28±3.90)歲,病程1～9(5.18±1.30)個月,眩暈程度分為輕度21例、中度30例。對照組51例(脫落2例,1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、1例私自服用其他藥物影響療效判定),其中男/女比值為22/29,年齡39～63歲,平均(46.10±3.72)歲,病程1～8個月,平均(5.02±1.45)個月,眩暈程度分為輕度24例、中度27例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)株洲市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:202112【41】號)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》中后循環(huán)缺血性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)符合《中醫(yī)辨證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)痰上擾證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥為頭暈、頭重昏蒙、視物旋轉(zhuǎn);次癥為惡心嘔吐、胸悶、肢麻震顫、嘔吐痰涎、納差事少,舌淡或胖,苔白或黃,脈弦滑;(3)意識清晰、認(rèn)知功能正常;(4)患者仔細(xì)閱讀知情同意書并簽字確認(rèn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腦卒中、腦腫瘤、腦膜炎等其他腦部病變;(2)局部皮膚破損不宜進(jìn)行針刺治療;(3)機(jī)體器官嚴(yán)重功能不全;(4)參與其他臨床研究;(5)血壓、血糖未控制在正常范圍;(6)精神疾患、認(rèn)知功能障礙;(7)病情危重需進(jìn)行手術(shù)治療;(8)自身免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因失訪或退出;(2)沒有按照醫(yī)囑方案規(guī)范治療或復(fù)診;(3)出現(xiàn)嚴(yán)重安全事件需終止治療;(4)各種原因失訪;(5)服用其他藥物影響。

1.5 分組與治療

對照組:常規(guī)治療包括常規(guī)降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療,口服氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥公司,生產(chǎn)批號:20211108、20220713,5 mg/粒),睡前口服一天一次,1粒/次。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,加用夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療,夏麻止眩湯藥物組成包括姜半夏、郁金各10 g,白術(shù)、茯苓、川牛膝各20 g,鉤藤、白芍、川芎、葛根各12 g,天麻、菖蒲、澤瀉、陳皮各15 g,炙甘草6 g;隨癥加減,失眠多夢者,加龍骨10 g、夏枯草10 g、合歡花10 g;嘔吐者加竹茹15 g、干姜6 g;心煩者,加梔子15 g;便秘者,加火麻仁10 g;自汗者,加五味子10 g;每日1劑,全部由本院藥劑科統(tǒng)一煎煮,每劑煎制藥液300 mL,分為2個真空袋裝,每袋150 mL,患者在早晚各口服1袋;同時聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療,選取雙側(cè)太沖、膈俞、懸鐘、足三里,以及關(guān)元作為主穴,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,運(yùn)用一次性毫針(0.3 mm×40 mm,蘇州醫(yī)療用品有限公司)進(jìn)行針刺,膈俞斜刺0.6～1.0寸,足三里直刺1.0～1.4寸,懸鐘直刺1.0～1.5寸,太沖直刺0.6～0.8寸,關(guān)元直刺0.6～1.0寸,行小幅度捻轉(zhuǎn)提拉補(bǔ)法,以酸脹感為度,得氣后留針15分鐘,每周間隔針刺2次。

兩組治療4周后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效比較 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評分標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)痰上擾證(主次癥)進(jìn)行量化評分[9],按照無、輕、中、重四級法將主癥相應(yīng)記為0、2、4、6分,按照無、輕、中、重四級法次癥相應(yīng)記為0、1、2、3分,歸為療效指數(shù)=(治療前-治療后)治療前中醫(yī)證候積分×100%,擬定,(1)臨床痊愈,主次癥全部消失,療效指數(shù)≥95%;(2)顯著好轉(zhuǎn),主次癥明顯減輕,95%>療效指數(shù)≥70%;(3)有效,主次癥減輕,70%>療效指數(shù)≥30%;(4)無效,主次癥無明顯改變,療效指數(shù)<30%;總有效率(%)=(臨床痊愈例數(shù)+顯著好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/51×100%。

1.6.2 眩暈程度比較 運(yùn)用眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)對患者的眩暈嚴(yán)重程度進(jìn)行評分[10],包括軀體(28分)、功能(26分)、情緒(36分)3個領(lǐng)域25個問題,每個問題設(shè)置是、否、有時3個答案分別記為分為4、0、2分,該量表為自評量表,患者根據(jù)自身近1周的眩暈表現(xiàn)進(jìn)行填寫,全部患者均獨(dú)立完成問卷并上交,由統(tǒng)一的統(tǒng)計學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分值統(tǒng)計。

1.6.3 超聲指標(biāo)比較 在治療前后,患者在我院超聲科進(jìn)行常規(guī)檢查,運(yùn)用彩色多普勒超聲儀(深圳邁瑞醫(yī)療Consona N型)檢測患者基底動脈的血流動力學(xué)水平,由同組醫(yī)師進(jìn)行檢測,探頭頻率為2 MHz,選擇穩(wěn)定的血流周期,記錄基底動脈的收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、平均血流速度(mean velocity,Vm)的水平,測定3個血流周期取平均值。

1.6.4 血液指標(biāo)比較 在治療前后,患者在我院的血液檢驗科進(jìn)行外周靜脈血標(biāo)本采集,經(jīng)離心處理后保留血漿,運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測定血漿中D二聚體、脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein phospholipase A2,LP-PLA2)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)的水平,運(yùn)用檢驗儀器為:全自動生化分析儀,由同組檢驗科醫(yī)師嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行檢驗。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)療效比較

患者治療4周后,治療組總有效率為96.08%,對照組為82.35%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組后循環(huán)缺血性眩暈患者的中醫(yī)療效比較(例)

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后,中醫(yī)證候積分較治療前減小,其中治療組減少更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組后循環(huán)缺血性眩暈患者的中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 兩組患者眩暈程度比較

治療前兩組DHI及各項評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后,DHI及各項評分較治療前減少,其中治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組后循環(huán)缺血性眩暈患者的DHI及各項評分比較分)

2.4 兩組患者血流動力學(xué)比較

治療前兩組的PSV、Vm、RI比較無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PSV、Vm高于治療前,RI低于治療前(P<0.05);治療組治療后的PSV、Vm高于對照組,RI低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組后循環(huán)缺血性眩暈患者的基底動脈的PSV、Vm、RI比較

2.5 兩組患者血液指標(biāo)比較

治療前兩組的D二聚體、LP-PLA2、FIB比較無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的D二聚體、LP-PLA2、FIB低于治療前,(P<0.05);且治療組的D二聚體、LP-PLA2、FIB低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組后循環(huán)缺血性眩暈患者的D二聚體、LP-PLA2、FIB比較

3 討論

后循環(huán)缺血性眩暈是種后循環(huán)系統(tǒng)供血不足出現(xiàn)供血區(qū)各組織一過性神經(jīng)功能障礙病變,早發(fā)現(xiàn)、早治療早已刻不容緩[11]。隨著生活方式的改變,人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化,長期油膩飲食、缺乏鍛煉,使該病的發(fā)病率逐年增加,且呈現(xiàn)年輕化趨勢[12]。后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)病迅速,常反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,若不及時有效的控制病情,可發(fā)展為腦卒中,嚴(yán)重威脅患者的身心健康[13]。

中醫(yī)認(rèn)為眩暈發(fā)病與風(fēng)、痰密切相關(guān),主要病因為先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié),導(dǎo)致脾胃受損,脾失健運(yùn),水谷精微輸布不利,日久內(nèi)生痰濕,痰濁阻礙氣機(jī),導(dǎo)致氣機(jī)不暢;過度憂思勞倦耗傷陰精,肝陰不足,水不涵木,導(dǎo)致肝陽上亢,肝陽化風(fēng),夾痰上擾,痰為陰邪,其性趨下,隨氣而動,發(fā)為眩暈[14]。余傅山認(rèn)為人身無倒上之痰,天下無逆流之水,善治痰者,莫先治氣,氣順則一身津液隨氣而順,故治療眩暈病風(fēng)痰上擾,不僅要治痰,還應(yīng)治氣[15]。

本文選用夏麻止眩湯治療,方中以姜半夏、天麻作為君藥,姜半夏能祛痰燥濕,降逆止嘔;天麻息風(fēng)止痙,平肝潛陽,善治風(fēng)痰,二藥合用增強(qiáng)祛痰息風(fēng)之效;鉤藤能息風(fēng)止痙,助君藥息風(fēng)化痰之效;白術(shù)、茯苓能健脾益氣,燥濕利水,二藥以治生痰之源,澤瀉能利水消腫,引水從下焦而出;陳皮能理氣祛痰;石菖蒲能祛風(fēng)滌痰開竅,風(fēng)痰并治;共用為臣藥。葛根舒筋生津;川牛膝能補(bǔ)肝益腎,引氣血下行,調(diào)暢氣機(jī);芍藥柔肝養(yǎng)血;郁金、川芎能行氣止痛,活血平肝;用為佐藥。

炙甘草為使藥,能調(diào)和諸藥,全方合用共同發(fā)揮,祛痰息風(fēng)、健脾理氣、祛濕利水的功效。氣血虧虛是導(dǎo)致眩暈的根本原因,臟腑功能失調(diào),氣血不足無法上榮于腦,氣血虧虛,肝失濡養(yǎng),肝風(fēng)內(nèi)動,導(dǎo)致眩暈;因此本文聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療,太沖、膈俞、懸鐘、足三里及關(guān)元為主穴,能填精養(yǎng)血益氣,調(diào)補(bǔ)周身氣血,止暈定眩,平息肝風(fēng)內(nèi)動。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),與單純西醫(yī)常規(guī)治療效果比較,加用夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療的患者治療4周后的總有效率更好,且中醫(yī)證候積分降低程度更佳。結(jié)果提示,夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療后循環(huán)缺血性眩暈風(fēng)痰上擾證的療效確切,能顯著提高臨床療效,減輕患者的中醫(yī)癥狀。DHI從軀體、功能、情感三方面評價患者的眩暈程度,有助于了解患者病情及評估療效轉(zhuǎn)歸。本文結(jié)果顯示,治療組DHI及各項評分顯著低于對照組。提示,夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法可進(jìn)一步減輕后循環(huán)缺血性眩暈風(fēng)痰上擾證患者的眩暈癥狀。

彩色多普勒超聲可通過無創(chuàng)穿透顱骨觀察顱內(nèi)血管血流動力學(xué)水平,評估大腦血液供應(yīng)狀態(tài)[16]。本文發(fā)現(xiàn),治療組治療后的PSV、Vm高于對照組,RI低于對照組。結(jié)果表明,夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法有助于提高血液動力學(xué),改善腦部血供。本研究還發(fā)現(xiàn),治療組的D二聚體、LP-PLA2、FIB低于對照組。提示,夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法可改善后循環(huán)缺血性眩暈的血液循環(huán),有效減輕血液高凝狀態(tài)。

綜上所述,夏麻止眩湯聯(lián)合養(yǎng)血息風(fēng)針法治療后循環(huán)缺血性眩暈風(fēng)痰上擾證的療效確切,可減輕眩暈癥狀,提高血液動力學(xué),糾正血液高凝狀態(tài),本研究運(yùn)用針?biāo)幭嘟Y(jié)合治療,進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢,為后循環(huán)缺血性眩暈的臨床治療提供了新的有效治療思路。