劉穎儒 林偉蘭 葉玲

李中梓(1588～1655),字士材,號念莪,其一生重視中醫(yī)理論研究,兼取眾家之長,論述醫(yī)理多能深入淺出,著書頗多,且多通俗易懂,在中醫(yī)學的普及方面作出較大貢獻?！夺t(yī)宗必讀》為李中梓所著綜合性醫(yī)書,全書共10卷,集理、法、方、藥于一體,是其代表作之一;《里中醫(yī)案》為記載李中梓醫(yī)案的著作,共收醫(yī)案50多則,不分門類,大多為內(nèi)科雜病疑難治案。

喘病是肺系常見疾病之一,由外感或內(nèi)傷等因素致肺失宣降而肺氣上逆或氣無所主而腎失攝納,以喘促短氣、呼吸困難為主要特點。西醫(yī)學中的慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺源性心臟病、心源性哮喘屬于本病范疇,可參照本病辨證論治[1]。喘證涉及疾病眾多,病因病機復雜,而中醫(yī)的獨特辨治體系,因證施治,治病求本的理念在喘病治療中具有一定的優(yōu)勢與可觀的療效。明末醫(yī)家李中梓以博采眾長,立論平正為特點,其治病靈活不拘古法,治學嚴謹且著書頗多,其著述常多考諸家觀點,結(jié)合自身經(jīng)驗加以合變,多給人以新的啟發(fā)。在喘證的治療中,李中梓亦有其獨到見解,今筆者引用《醫(yī)宗必讀》及《里中醫(yī)案》中治喘相關(guān)的論述及其治喘數(shù)例醫(yī)案并總結(jié)其涉及方劑與治法(見表1),試探析李中梓治喘學術(shù)特色,以求為喘病的臨證治療擴充思路。

表1 《醫(yī)宗必讀》《里中醫(yī)案》喘證醫(yī)案整理

1 李中梓治喘辨證特點

1.1 辨喘尤急,首辨虛實

在《醫(yī)宗必讀》中,李中梓指出其時醫(yī)家治喘之弊端:時醫(yī)一見喘,多以實證論治而純行破氣,見喘止喘。李中梓認為喘家“究不越于火逆上而氣不降也”,病機雖總屬肺氣不降,但病因繁多,證機復雜,非止實喘一證,現(xiàn)代研究亦表明喘病證型分布并不單一[2-3]。而針對時人見喘咳上氣者而以“氣有余”作論攻實破氣的現(xiàn)象,李中梓借王海藏語“肺氣果盛,則清肅下行,豈復為喘?皆以火爍真氣,氣衰而喘,所謂盛者,非肺氣也,肺中之火也”表明此之“氣有余”非肺氣之有余,而指邪氣盛實,肺氣虧損,當屬臟腑元氣不足的“少氣”虛喘證,指出治喘辨明虛實的重要性。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云:“氣有余則喘咳上氣,不足則息利少氣”,概括出喘證分為虛實兩類。東漢張仲景亦在《金匱要略》“上氣”篇中將喘分虛實論述。至元代《丹溪心法·喘》[4]中亦記載:“六淫七情之所感傷,飽食動作,臟氣不和,呼吸之息,不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛,體弱之人,皆能發(fā)喘”,總結(jié)出辨喘當分虛實兩端。明末醫(yī)家張景岳[5]指出氣喘之病“欲辨之者,亦惟二證而已。所謂二證者,一曰實喘,一曰虛喘也”,首次明確指出虛實為辨喘之總綱并沿用至今。李中梓沿用辨喘虛實之總綱,并補充道“辨證不可不急,辨喘證尤為急也”,認為喘病病因復雜,虛實難辨,治失其要易貽誤病機甚至發(fā)為喘脫,故臨床辨證需迅速而準確。

1.2 治病求本,重視脾腎

李中梓認為“病不辨則無以治,治不辨則無以痊”,強調(diào)審查病機的重要性。此外,李中梓傳承李東垣以脾胃立論的思想,著“腎為先天本脾為后天本論”強調(diào)調(diào)補脾腎在疾病治療過程中的重要作用。 如《里中醫(yī)案》有一案:相國楊文若,病痰喘苦楚伴有善饑而不能食,服用清氣化痰丸病情未減。李中梓診后示病患形體肥胖,善饑而不能食是其胃強而脾弱,以六君子湯加蒼術(shù)、南星、姜汁健脾益氣消痰,從脾治喘,服數(shù)劑后脾健痰消氣行則喘止。就脾胃之病,李東垣言“脾胃具旺,能食而肥;脾胃具虛,不能食而瘦”“不能食皆作虛論”,李中梓之論脾胃多遵從李東垣之法。本案楊文若患痰喘而不能食,雖經(jīng)服清氣化痰卻病未向愈,可見本證不能單以實邪痰喘作論。脾為生痰之源,脾弱不能勝濕故出現(xiàn)痰喘,故李中梓以六君子湯健運脾氣、除濕消痰,從疾病本源入手以使病瘥。再有《醫(yī)宗必讀》中醫(yī)案:朱寧宇,多痰喘急,可坐可俯不可仰,李中梓診其兩尺獨大而軟,遂以地黃丸一兩,佐以桔梗、枳殼、甘草、半夏,煎湯送下,不數(shù)劑而安。《素問·脈要精微論篇》記載:“左右尺脈沉取無力為腎虛”,李中梓診其脈兩尺大而軟,結(jié)合其多痰喘急的表現(xiàn),辨為腎虛于下,痰阻于上的上實下虛證,遂以地黃丸補腎治本,兼施以枳殼行氣除滿、半夏燥濕化痰、甘草補脾和中、桔梗載諸藥上行以達病所,共奏上下同治之功而使病愈。

綜上,李中梓治喘強調(diào)辨證求因,治病求本,同其他諸多醫(yī)家一般重視臟腑辨證的運用,不單以肺病論治——如李東垣認為喘病可因脾胃氣虛,陰火上沖犯肺而喘,并善于運用中土五行思想從脾胃治喘[6]。清代醫(yī)家葉天士治喘多用溫法,結(jié)合臟腑辨證,在《臨證指南醫(yī)案》中就喘病治法提出溫肺、溫胃、溫腎等法[7]。近代醫(yī)家張錫純治喘主張不濫用止咳平喘之套藥,注意納腎氣、降胃氣、疏肝氣,深究喘之本因,以求標本兼治[8]。而李中梓臟腑辨證思想根源于易水學派,尤其重視脾腎作用[9],明確提出“腎為先天本脾為后天本”,認為脾腎有相贊之功并在喘病的證治中貫徹這一理念。王雨等整理分析《里中醫(yī)案》中李中梓遣方用藥規(guī)律得出其用藥具有偏于補益,脾腎雙補的特點[10]。筆者認為,李中梓在喘證治療中所求之“本”不僅是致病之本源,還包括人的先天之本與后天之本,正如其在《醫(yī)宗必讀》中記道:“獨舉脾、腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?！彪S著現(xiàn)今人們起居失常、飲食失宜情況日益普遍,人之先后二天多有受累,李中梓治喘重視脾腎先后天的理念對如今臨證辨治具有重要意義。

2 李中梓治喘施治特點

2.1 實喘攻邪,兼顧正氣

對于實喘證的治療,李中梓多在祛邪之余兼有補益,以固護正氣或防止藥傷。如《醫(yī)宗必讀》中醫(yī)案:張飲光發(fā)熱干咳,呼吸喘急,先后服用蘇子降氣及八味丸未效,喘反益急。李中梓觀其兩頰俱赤,診其六脈數(shù)大,遂以肝肺蘊熱,木火刑金治之,運用逍遙散加牡丹皮、薏苡仁、佩蘭等清肝利肺。此外,李中梓還以麥味地黃丸與龜膠等滋陰之品,益肺之源以生腎水,防止肝肺火蘊日久傷陰[11]。然金元醫(yī)家張從正認為:“治病有先后,不可亂投,邪未去時,慎不可投補”[12],只恐補而留邪反而耗損正氣,而李中梓祛邪同時兼有補益的思想似有別于張從正理念。對此,李中梓于《醫(yī)宗必讀》言:“子和一生豈無補劑成功?但著書立言則不及耳”,指出張從正亦非純用攻伐。對于實邪致喘,李中梓少佐補益以防祛邪傷正的做法亦正合葉天士“先安未受邪之地”的理念。針對實喘有邪,現(xiàn)多以溫宣、清泄、化痰、降氣等法[1],但祛邪之余恐傷正氣,實邪易祛虛體難補,故臨床治喘以祛邪利氣之余可考慮少佐補益以防傷正。

再有文學顧明華一案:喘嗽十年之久,百藥無功,李中梓診其脈見兩寸數(shù)而澀,法當純攻其邪卻遍治無功。李中梓指出應該以吐下之法祛邪外出,但需要補養(yǎng)月余以助患者正氣,以達扶正祛邪之功。半年期間,行吐下十次而補劑已服百余,病乃愈,后期更已補中益氣丸加減經(jīng)年服用,不再復發(fā)?！端貑枴ご谭ㄕ撈诽岢?“正氣存內(nèi),邪不可干”,并由此而衍生出“扶正祛邪”的治則,廣泛地指導中醫(yī)臨床實踐活動[13]。此案中顧明華病十年之久,痰凝必是根深蒂固,當須行吐下之法給頑邪以出路,然病程遷延正氣必有所傷,故李中梓先于吐下扶助正氣,再施吐下以除痰飲窠囊。

針對虛實夾雜證候,李中梓更加注重正氣的固護,正如《張氏醫(yī)通》中提到:“治虛邪者,當先顧正氣,正氣存,則不致于害……世未有正氣復而邪不退者,也未有正氣竭而命不傾者?！惫P者認為,臨床治療實邪致喘之時祛邪之余需注意正氣是否虛損或峻藥是否傷正,應了解到正、邪的發(fā)展情況,何以祛邪而不傷正,何以扶正而不斂邪,都需要臨床細細體會以達到更好的治療效果。

2.2 虛喘補益,勿求速成

對于虛喘證的治療,李中梓善用補法,且往往予以較長療程以使病瘥。如在《里中醫(yī)案》王征明一案中,病患喘咳吐血十余年,求診李中梓,診斷其喘咳日久肺臟虧虛又外感風邪,予其薄荷、蘇子外散表邪兼以定喘,人參、麥冬以補肺潤肺,降肺中伏火以止咳血,再以橘紅、茯苓、甘草等培補后天之本,患者服藥長達三月而除病根。再有醫(yī)案:王邃初患哮喘二十年,李中梓先后予丹溪治哮丸與六君子湯,患者連服經(jīng)年才得以痊愈。

關(guān)于虛喘證的治療,李中梓言:“治實者,攻之即效,無所難也。治虛者,補之未必即效,需轉(zhuǎn)折進退,良非易也?！庇^其醫(yī)案亦可見李中梓認為虛喘患者的治療是一個長期的過程。如今醫(yī)者關(guān)于虛喘證治療亦同于此理念,認為虛喘為氣失攝納,根本不顧,補之未必即效,且易感邪而致反復發(fā)作,致使病情遷延難愈,故對虛喘應持之以恒地調(diào)治[1]。筆者認為,不論在疾病治療還是科研設(shè)計中,治療周期的合理與否往往關(guān)乎著最終的效果。馮超男等[14]指出中成藥治療慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)臨床研究存在著方法學問題,而目前沒有相關(guān)標準來界定中藥治療喘證的療程設(shè)計合理與否。李中梓在虛喘證治療中采取較長治療周期以使正氣充養(yǎng)的學術(shù)思想可對當今喘證的治療及相關(guān)臨床研究的設(shè)計提供一定的參考價值。

2.3 重視本元,多用溫補

從天地元氣入手,李中梓在《古今元氣不同論》中運用邵雍的元會運世說,從大周期的角度闡釋歷代醫(yī)家用藥的變化,認為伴隨著元會運世大周期的推移,天地氣化漸薄,人們所能接受到的元氣也愈來愈弱[15],故主張多事調(diào)養(yǎng)而專防克伐,多事溫補,痛戒寒涼。如在《醫(yī)宗必讀》醫(yī)案:宋敬夫令愛,其人中氣素虛,仲春忽然喘急,后出現(xiàn)昏不知人,病情危急。李中梓辨其證屬氣虛之極,須施以大溫大補治之。遂以人參一兩、干姜三錢、熟附子三錢、白術(shù)五錢,一服即蘇。后服人參七斤余、姜附各二斤,全愈不復發(fā)。社友孫芳其令愛案:久嗽而喘,一日喘甚煩躁,視其目則脹出,鼻則鼓搧,脈則浮而且大,李中梓言肺脹無疑,以越婢加半夏湯投之,一劑而減,再劑而愈。囑以參、術(shù)補元,助養(yǎng)金氣,竟因循月許,終不調(diào)補,再發(fā)而不可救藥。再有《里中醫(yī)案》醫(yī)案:邑宰夏儀仲太夫人,發(fā)熱頭痛,醫(yī)以傷寒治之,后出現(xiàn)氣高而喘。李中梓辨其中虛作喘,用人參、黃芪、附子等補氣助陽,后總計用參二斤而安。

以上醫(yī)案李中梓均予大劑人參以補養(yǎng)元氣,并強調(diào)病后調(diào)補對疾病最終轉(zhuǎn)歸的影響。李中梓顧元氣、多溫補的思想并非無源之水。金元之后,時醫(yī)多用苦寒滋陰之品,為糾時弊,逐漸形成了固本培元的新安學派及以溫養(yǎng)補虛為旨的溫補學派。劉珍珍等[16]發(fā)現(xiàn)兩派均以善用甘溫之品補虛為臨證特色,均重視元氣、脾腎、命門的作用。李中梓繼承并發(fā)展溫補學派,于《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》中提到:“氣血俱要,而補氣在補血之先;陰陽并需,而養(yǎng)陽在滋陰之上”,強調(diào)了陽氣在治療疾病過程中的重要性。陳瑞杰等[17]通過總結(jié)李中梓內(nèi)科疾病用藥規(guī)律亦發(fā)現(xiàn)其用藥多溫補的特點。吳凱文[18]通過研究士材學派醫(yī)家養(yǎng)生思想,指出士材學派醫(yī)家重視病后調(diào)攝,在疾病后期,癥狀緩解之后,注重繼續(xù)用藥調(diào)理,使正氣得復,達到病后防復的目的。綜上,李中梓治喘病好以參、術(shù)等溫補藥物調(diào)養(yǎng),注重病后調(diào)攝,重視本元,認為“元氣不足者,須以甘溫之劑補之,如陽春一至,生機勃勃也”,反對“惟知盡劑不顧本元”的做法。

2.4 臨證炮藥,服法考究

李中梓認為臨證用藥不該照本宣科,感嘆“用藥之難,非順用之難,逆用之難也。非逆用之難,逆用而與病情恰當之難也”。臨床治病過程中,若辨證準確卻用藥無功,或許可從用藥用法方面尋找突破。如《里中醫(yī)案》中:周洱如,傷于拂郁,脹滿喘嗽,左寸大而滑,右關(guān)弱而沉,李中梓診其病機屬脾虛陽虧,法當參、附,然曾服參、附后病情加重。對此,李中梓同樣施以參、附,但以寒涼之品秋石、黃連、薄荷佐制人參、附子、橘紅溫燥之性,用行氣之功的白蔻制白術(shù)以防中滿,并加入行氣利絡之沉香、通草等,服后轉(zhuǎn)效。此案中李中梓便是通過炮制藥物的方法解決了補益藥在喘閉證中助壅的弊端。姚靜等[19]指出通過中藥臨方炮制可以減少或者消除藥物的不良反應并一定程度上改變藥物藥性,抑制方中主藥對人體的不良反應并突出臨床所需要的治療效果,同時提高臨床用藥的安全性。殷桃花[20]亦指出使用經(jīng)正確炮制的藥物進行治療能夠有效減輕臨床癥狀,提高治療效果,減少不良反應。

再有《醫(yī)宗必讀》醫(yī)案:給練黃健庵,中氣大虛,發(fā)熱自汗,喘急。李中梓診之脈大而數(shù),按之如無,辨其內(nèi)有真寒,外有假熱,法當溫陽散寒,遂予理中湯冷飲以達病所。此案中李中梓通過改變服藥方式以達到防止藥物格拒的效果。中藥的服法始終是歷代醫(yī)家治療疾病的切入點之一,如清代醫(yī)家徐靈胎,其治療上盛下虛之痰喘,因恐人參增上焦氣壅之弊,故人參切塊吞服,以達到使藥力緩發(fā)以扶助下焦之氣的效果[21]。中藥服法貫穿于中醫(yī)藥傳承過程,諸如服桂枝湯需啜熱稀粥,參苓白術(shù)散需用棗湯調(diào)服,失笑散要用黃酒或醋沖服,止嗽散需以生姜湯調(diào)下等等都體現(xiàn)歷代醫(yī)家對中藥服法的考究。正如徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中所言:“病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病而服之不得其法,則非特無功,而反有害,此不可不知也?！?/p>

李中梓注重藥物的炮制及服藥的方法,在其所著的《內(nèi)經(jīng)知要》中記道:“服藥有徐疾,根梢有升降,氣味有緩急,藥劑有湯丸膏散,各須其法,無越其度也?！比欢诂F(xiàn)代臨床工作中,中藥服用方法并沒有得到足夠重視,對于這一中藥特色和優(yōu)勢,沒有發(fā)揮其應有的作用。張立雙等[22]亦指出目前中藥湯劑在臨床使用較為隨意,缺少相應的規(guī)范及標準。筆者認為,中藥的臨證炮制以及服藥方法均是需要傳承并發(fā)展的中醫(yī)藥特色之一,應重視中藥臨證炮制思想與中藥傳統(tǒng)服法的傳承與創(chuàng)新,臨證結(jié)合中醫(yī)辨證論治,做到合理用藥以提高臨床療效。

3 結(jié)語

李中梓論治喘,唯精通醫(yī)理,辨證思變,舉一反三方不愧為明通。其在喘病辨證時,強調(diào)辨喘尤急,當首分虛實;審查病機應嚴謹以求治病求本,同時重視脾腎二臟。在喘病的施治中,李中梓認為治實喘祛邪之余要固護正氣,治虛喘施以補益應予足療程勿求速成;治喘重視人之本元,多以溫補藥物調(diào)攝病后虛體;用藥應考究,重視服藥方法及藥物臨陣炮制以達更佳療效。李中梓淹通眾家之長而不偏倚,著書頗多,臨證經(jīng)驗豐富,然對于喘病的證治著墨不多,故筆者撰文分章析句以試述其意,以求拋磚引玉,望諸家不吝指正。