葛騰 齊鴻飛 寧博 吳永青 趙明君

心血管疾病發(fā)病率已經(jīng)成為我國(guó)患病率之首,據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年患病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.3億[1],其中缺血性心肌病占居民疾病死亡的40%以上,居于首位[2]。目前治療該病最有效的措施是及時(shí)恢復(fù)血流灌注,但越來(lái)越多的證據(jù)表明心肌細(xì)胞在血液灌注恢復(fù)后更容易發(fā)生損傷,而且情況更加嚴(yán)重甚至出現(xiàn)不可逆的損害,這種現(xiàn)象稱為心肌缺血再灌注損傷(myocardial ischemic reperfusion injury,MIRI),目前只能抗氧化、減輕鈣超載等治療,仍無(wú)特效治療藥物[3]。中醫(yī)認(rèn)為此病屬于“胸痹”“心悸”等范疇,病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)。因血管長(zhǎng)時(shí)間閉塞不通而致心失濡養(yǎng),陽(yáng)氣虧虛則發(fā)心中悸動(dòng)不安,出現(xiàn)心律失常;雖復(fù)流后血流通暢,但正氣虛弱不能推動(dòng)血流運(yùn)行,故再發(fā)胸痛,正如《金匱要略》所曰:“胸痹而痛,所以然者,則其極虛故也”,甚至氣、血、津、液凝聚不通,出現(xiàn)細(xì)胞水腫、凋亡現(xiàn)象。研究表明中醫(yī)治療MIRI具有一定的優(yōu)勢(shì)性[4],因此探索中醫(yī)藥治療MIRI各方面指標(biāo)的療效和作用機(jī)制尤為重要。近年來(lái)越來(lái)越多的研究已經(jīng)證明中醫(yī)干預(yù)MIRI大鼠模型療效及調(diào)控磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶(phosphatei-dylinositol 3 kinase/serine-threonine kinase,PI3K/Akt)信號(hào)通路有效,但各個(gè)研究樣本較少,難以得出明確結(jié)論。雖已有Meta分析討論MIRI與PI3K/Akt關(guān)系,但干預(yù)措施限制為益氣活血養(yǎng)陰類中藥,研究時(shí)間已超出5年。故本研究收集國(guó)內(nèi)外基于大鼠實(shí)驗(yàn)對(duì)中醫(yī)干預(yù)MIRI的療效和PI3K/Akt通路表達(dá)進(jìn)行分析與探討,對(duì)已有評(píng)價(jià)進(jìn)行補(bǔ)充分析,并為中醫(yī)治療MIRI和未來(lái)研究提供有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 搜索策略

檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、CNKI、VIP、Wanfang、CBM主流數(shù)據(jù)庫(kù),檢索從建庫(kù)至2022年9月20日。中文以主題結(jié)合自由詞檢索,包括:“中醫(yī)”“中藥”“心肌缺血再灌注”“大鼠”“PI3K”等詞;英文檢索詞包括:“Traditional Chinese Medicine”“myocardial ischemia reperfusion”“PI3K”“animal”等詞,因預(yù)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)采用主題搜索,文獻(xiàn)較少。故本次英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索采用全文式搜索,降低漏檢率,具體檢索方式見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)檢索方式

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)原始研究為公開發(fā)表的研究,包括期刊、學(xué)位論文等文獻(xiàn),有獨(dú)立的隨機(jī)治療組與對(duì)照組;(2)研究對(duì)象為不限種類的MIRI大鼠模型;(3)治療組干預(yù)措施為不限種類的中醫(yī)療法;(4)研究?jī)?nèi)容清晰、數(shù)據(jù)完整可提取;(5)MIRI大鼠模型必須符合《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)》心肌缺血再灌注相關(guān)造模標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重復(fù)發(fā)表的研究;(2)無(wú)獨(dú)立IR對(duì)照組的研究;(3)無(wú)體內(nèi)研究,單獨(dú)的離體研究;(4)對(duì)照組或治療組采用多種干預(yù)措施無(wú)法對(duì)比中醫(yī)療效。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

常規(guī)指標(biāo):血清肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α);根據(jù)PI3K/Akt信號(hào)通路選取心肌組織蛋白磷酸化絲蘇氨酰蛋白激酶B(protein kinase B,Akt) (P-akt)、磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide 3-kinase,PI3K)、B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)、Bcl相關(guān)X蛋白(Bax)的蛋白表達(dá)量。

1.5 文獻(xiàn)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5.1 文獻(xiàn)提取 根據(jù)上述檢索后導(dǎo)入NoteExpress,兩名研究者獨(dú)立篩選、提取數(shù)據(jù),若出現(xiàn)分歧由第三方介入解決。納入文獻(xiàn)特征表包括:文獻(xiàn)基礎(chǔ)信息(第一作者、發(fā)表年份);研究對(duì)象(模型類型、體質(zhì)量);研究?jī)?nèi)容(分組方法、干預(yù)措施、周期);結(jié)局指標(biāo)。

1.5.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 兩位研究者采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚SYRCLE工具進(jìn)行評(píng)估[6],如出現(xiàn)分歧由第三方介入解決。SYRCLE工具表包括選擇、實(shí)施、測(cè)量、失訪、報(bào)告、其它6種偏倚,每個(gè)領(lǐng)域分為“是”“否”“不確定”分別代表“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Stata 16軟件進(jìn)行Meta分析,連續(xù)性變量選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示效應(yīng)值,和95%置信區(qū)間(95%,CI)表示。利用連續(xù)性變量亞組合并公式合并亞組數(shù)據(jù),合并后總樣本N=N1+N2,總均數(shù)M=(N1M1+N2M2)/(N1+N2),總標(biāo)準(zhǔn)差SD,公式如下:

用I2來(lái)判定異質(zhì)性大小,若I2<50%或P>0.05提示各項(xiàng)研究不存在異質(zhì)性,Meta分析采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model,FEM),若I2>50%或P<0.05提示各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性,Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model,REM),對(duì)于異質(zhì)性來(lái)源首先檢查數(shù)據(jù)是否錯(cuò)誤,必要時(shí)可用敏感性分析或描述性分析。最后對(duì)于納入研究文獻(xiàn)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)采取敏感性分析討論數(shù)據(jù)是否可靠,利用剪補(bǔ)法繪制漏斗圖來(lái)分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

根據(jù)上述的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行核查篩選。檢索中、英數(shù)據(jù)庫(kù)共得199篇研究,剔除重復(fù)研究后對(duì)剩余的166篇標(biāo)題、摘要進(jìn)行篩選,剔除98篇文獻(xiàn),68篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文審閱,最終有30篇文獻(xiàn)納入本Meta分析,其中中文28篇、英文2篇,篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

30項(xiàng)研究中28項(xiàng)[7-11,13-17,19-36]中文研究、2項(xiàng)[12,18]英文研究,共涉及684只大鼠,研究地點(diǎn)均在中國(guó)。5項(xiàng)研究使用Wistar大鼠[15,18,26-28],25項(xiàng)[7-14,16-17,19-25,29-36]研究使用SD大鼠。除1項(xiàng)研究[14]造建MIRI+OVX模型外其余均為MIRI。根據(jù)給藥濃度劃分,5項(xiàng)[15,23,26,30,36]研究有2個(gè)亞組,7項(xiàng)[8,11,13,14,28,32,35]研究有3個(gè)亞組。中醫(yī)干預(yù)包括中藥提取物/單體、中藥注射劑、中藥復(fù)方、針刺。大鼠體質(zhì)量大多在200～300 g之間,11項(xiàng)研究[13,18,22-23,25,29-32,34-35]治療療程在造模期間完成,19項(xiàng)研究[7-12,14-17,19-21,24,26-28,33,36]療程天數(shù)不等,文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

根據(jù)SYRCLE偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估納入的30項(xiàng)研究,共10項(xiàng)調(diào)查,評(píng)估結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)得一分,共10分。本次納入研究的得分為4～6分。6項(xiàng)獲得4分(20%),22項(xiàng)獲得5分(73%),2項(xiàng)獲得6分(7%),具體見(jiàn)表3。

表3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

2.4 Meta分析

12項(xiàng)文獻(xiàn)根據(jù)給藥濃度進(jìn)行亞組研究,為更加全面、準(zhǔn)確分析中醫(yī)干預(yù)療效,故合并同一干預(yù)措施的不同濃度亞組數(shù)據(jù),將合并后的總數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

2.4.1 血清cTnI量 8項(xiàng)[7,10,13,22,24-25,29,36]研究報(bào)告治療后大鼠血清cTnI改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=80.3%,P<0.001)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯降低大鼠血清cTnI,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-2.45,95%CI[-3.46,-1.44],P<0.001),見(jiàn)圖2a。其中2項(xiàng)研究[10,24]敏感性分析后發(fā)現(xiàn)可信區(qū)間與其它研究差距較大,剔除后進(jìn)行Meta分析示各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=52.6%,P>0.05),故采用固定效應(yīng)模型合并剔除后研究的統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果表明與未剔除之前結(jié)果一致,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.5,95%CI[-1.92,-1.08],P<0.001),見(jiàn)圖2b。表明剔除的2項(xiàng)研究為此項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性的主要來(lái)源。

圖2 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清cTnI的Meta分析

2.4.2 血清CK-MB量 15項(xiàng)[7,10,12,14-15,19-20,22-24,26,28-30,32]研究報(bào)告治療后大鼠血清CK-MB改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=86.4%,P<0.001)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照相組比,治療組明顯降低大鼠血清CK-MB,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-2.47,95%CI[-3.25,-1.68],P<0.001),見(jiàn)圖3a。其中3項(xiàng)研究[10,23,28]敏感性分析后發(fā)現(xiàn)可信區(qū)間與其它研究差距較大,剔除后進(jìn)行Meta分析示各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0,P>0.05),故采用固定效應(yīng)模型合并剔除后研究的統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果表明與未剔除之前結(jié)果一致,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.53,95%CI[-1.81,-1.25],P<0.001),見(jiàn)圖3b。表明剔除的3項(xiàng)研究為此項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性的主要來(lái)源。

圖3 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清CK-MB的Meta分析

2.4.3 血清LDH量 13項(xiàng)[10,12-13,14-15,20-21,26,28-30,32,35]研究報(bào)告治療后大鼠血清LDH改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=90.5%,P<0.001)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照相組比,治療組明顯降低大鼠血清LDH,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-3.24,95%CI[-4.28,-2.21],P<0.001),見(jiàn)圖4a。其中2項(xiàng)研究[10,28]敏感性分析后發(fā)現(xiàn)可信區(qū)間與其它研究差距較大,剔除后進(jìn)行Meta分析示各研究間異質(zhì)性仍存在(I2=80.2%,P<0.05),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并剔除后研究的統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果表明與未剔除之前結(jié)果一致,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-2.22,95%CI[-2.92,-1.52],P<0.001),見(jiàn)圖4b。表明剔除的2項(xiàng)研究為異質(zhì)性的部分來(lái)源,其還可能與大鼠對(duì)藥物敏感度、測(cè)量?jī)x器靈敏度、大鼠體質(zhì)量等有關(guān)。

圖4 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清LDH的Meta分析

2.4.4 血清SOD量 6項(xiàng)[13-15,22,32,35]研究報(bào)告治療后大鼠血清SOD改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=65.1%,P<0.05)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯改善大鼠血清SOD,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.75,95%CI[1.09,2.41],P<0.001),見(jiàn)圖5。

圖5 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清SOD的Meta分析

2.4.5 血清TNF-α量 7項(xiàng)[11,13,15,16,22,27,29]研究報(bào)告治療后大鼠血清TNF-α改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=90.3%,P<0.001)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯降低大鼠血清TNF-α,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-3.55,95%CI[-5.17,-1.93],P<0.001),見(jiàn)圖6。

圖6 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清TNF-α的Meta分析

2.4.6 心肌組織蛋白P-akt表達(dá) 10項(xiàng)[9,11,16-18,20,31-33,36]研究報(bào)告治療后大鼠心肌組織蛋白P-akt改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=87%,P<0.001)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯上調(diào)大鼠心肌組織蛋白P-akt表達(dá),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=5.53,95%CI[3.85,7.21],P<0.001),見(jiàn)圖7。敏感性分析后發(fā)現(xiàn)所有研究結(jié)果的可信區(qū)間差異性小,故異質(zhì)性主要來(lái)源可能與大鼠對(duì)藥物敏感度、測(cè)量?jī)x器靈敏度、大鼠體質(zhì)量等有關(guān)。

圖7 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠心肌組織蛋白P-akt的Meta分析

2.4.7 心肌組織蛋白PI3K表達(dá) 3項(xiàng)[8,10,34]研究報(bào)告治療后大鼠心肌組織蛋白PI3K改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=70.5%,P<0.05)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯上調(diào)大鼠心肌組織蛋白PI3K表達(dá),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=11.85,95%CI[7.12,16.57],P<0.001),見(jiàn)圖8。

圖8 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠心肌組織蛋白PI3K的Meta分析

2.4.8 心肌組織蛋白Bax表達(dá) 6項(xiàng)[10-11、14,16,20,36]研究報(bào)告治療后大鼠心肌組織蛋白Bax改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=89.2%,P<0.001)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯下調(diào)大鼠心肌組織蛋白Bax表達(dá),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-5.3,95%CI[-7.62,-2.98],P<0.001),見(jiàn)圖9。

圖9 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠心肌組織蛋白Bax的Meta分析

2.4.9 心肌組織蛋白Bcl-2表達(dá) 7項(xiàng)[10-11,14,16,20,23,36]研究報(bào)告治療后大鼠心肌組織蛋白Bcl-2改善情況,各研究間存在異質(zhì)性(I2=94.3%,P<0.01)采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,結(jié)果顯示與對(duì)照組相比,治療組明顯上調(diào)大鼠心肌組織蛋白Bcl-2表達(dá),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=3.7,95%CI[1.3,6.09],P<0.001),見(jiàn)圖10。

圖10 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠心肌組織蛋白Bcl-2的Meta分析

2.5 敏感性分析

對(duì)納入10篇及以上文獻(xiàn)的3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)血清CK-MB、LDH、心肌組織蛋白P-akt進(jìn)行敏感分析,逐一剔除每項(xiàng)研究后查看結(jié)局是否發(fā)生變化,詳見(jiàn)圖11。血清CK-MB指標(biāo)中有3項(xiàng)研究與其它差異較大,LDH指標(biāo)中有2項(xiàng)研究與其它差異較大,而心肌組織蛋白P-akt指標(biāo)結(jié)果較為集中。敏感性分析結(jié)果表明以上3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均不會(huì)因?yàn)樘蕹稠?xiàng)研究而發(fā)生結(jié)局指標(biāo)的變化,表明Meta分析結(jié)論可靠。

注: a為CK-MB敏感性分析;b為L(zhǎng)DH敏感性分析;c為P-akt敏感性分析。

2.6 發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入10篇及以上文獻(xiàn)的3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)血清CK-MB、LDH、心肌組織蛋白P-akt進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,采用Egger’s test,若P<0.05提示存在發(fā)表偏倚,進(jìn)一步利用剪補(bǔ)法添加虛擬數(shù)據(jù)后分析是否會(huì)逆轉(zhuǎn)此項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。

2.6.1 血清CK-MB偏倚分析 對(duì)納入15篇文獻(xiàn)的血清CK-MB結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行偏倚分析后表明偏倚存在(Egger’s test t=-5.76,P<0.05),進(jìn)一步使用剪補(bǔ)法分析,添加2篇虛擬數(shù)據(jù)后隨機(jī)效應(yīng)結(jié)果(SMD=-2.85,95%CI[-3.71,-2.00])與未添加前血清CK-MB的隨機(jī)效應(yīng)結(jié)局無(wú)逆轉(zhuǎn)(SMD=-2.47,95%CI[-3.25,-1.68]),故此項(xiàng)指標(biāo)雖存在發(fā)表偏倚但結(jié)局依然穩(wěn)健。見(jiàn)圖12。

圖12 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清CK-MB的剪補(bǔ)漏斗圖

2.6.2 血清LDH偏倚分析 對(duì)納入13篇文獻(xiàn)的血清LDH結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行偏倚分析后表明偏倚存在(Egger’s test t=-7.14,P<0.05),進(jìn)一步使用剪補(bǔ)法分析,添加1篇虛擬數(shù)據(jù)后隨機(jī)效應(yīng)結(jié)果(SMD=-3.69,95%CI[-4.93,-2.4])與未添加前血清LDH的隨機(jī)效應(yīng)結(jié)局無(wú)逆轉(zhuǎn)(SMD=-3.24,95%CI[-4.28,-2.21],故此項(xiàng)指標(biāo)雖存在發(fā)表偏倚但結(jié)局依然穩(wěn)健。見(jiàn)圖13。

圖13 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠血清LDH的剪補(bǔ)漏斗圖

2.6.3 心肌組織蛋白P-akt偏倚分析 對(duì)納入10篇文獻(xiàn)的心肌組織蛋白P-akt結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行偏倚分析后表明偏倚存在(Egger’s test t=6,P=<0.05),進(jìn)一步使用剪補(bǔ)法分析,但未添加虛擬數(shù)據(jù),隨機(jī)效應(yīng)結(jié)果(SMD=5.53,95%CI[3.85,7.21]),故此項(xiàng)指標(biāo)雖存在發(fā)表偏倚但結(jié)局依然穩(wěn)健。見(jiàn)圖14。

圖14 中醫(yī)干預(yù)MIRI模型大鼠心肌組織蛋白P-akt的剪補(bǔ)漏斗圖

3 討論

3.1 分析總結(jié)

本項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥療法能顯著降低MIRI大鼠模型的cTnI、CK-MB、LDH、TNF-α血清含量與Bax心肌組織蛋白表達(dá),并提升SOD血清含量與P-akt、PI3K、Bcl-2心肌組織蛋白表達(dá)。其中cTnI已被廣泛應(yīng)用于心肌梗死診斷中,是心肌受損過(guò)程中的高特異性指標(biāo),在心肌受損早期cTnI可快速入血,血清中cTnI急速上升[37],故稱其為梗死金指標(biāo);血清CK-MB在正常人體中水平較低,發(fā)生心肌受損時(shí)CK-MB從心肌進(jìn)入血清中顯著升高[38],故作為急性心梗的重要診斷與預(yù)后指標(biāo);LDH是存在于心肌組織中的一種代謝酶,心肌細(xì)胞損傷時(shí)血清LDH升高,而LDH升高會(huì)進(jìn)一步加劇心肌細(xì)胞損害從而陷入惡性循環(huán)[39];TNF-α是一種可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡的炎癥因子,參與心室重構(gòu),在心肌梗死后水平顯著增加[40];SOD是一種自由基清除劑,在發(fā)生MIRI時(shí),SOD可清除大量氧自由基,保護(hù)心肌細(xì)胞免受自由基的損傷,維持機(jī)體內(nèi)的抗氧化平衡[41-42];而Bax與Bcl-2蛋白是一對(duì)相互拮抗的凋亡與抗凋亡蛋白,屬PI3K/Akt通路下游靶蛋白[43]。正常人體心肌細(xì)胞處于凋亡與抗凋亡的動(dòng)態(tài)平衡中,主要依靠Bax/Bcl-2蛋白比值決定。其中Bax屬于促凋亡蛋白,Bcl-2屬于抗凋亡蛋白,二者相互拮抗,通過(guò)形成二聚體調(diào)控細(xì)胞凋亡。Bax/Bcl-2比值高時(shí),同源二聚體形成較多,可促進(jìn)細(xì)胞凋亡,Bax/Bcl-2比值低時(shí),異源二聚體形成較多,可抑制細(xì)胞凋亡[44]。在MIRI刺激下,Bad蛋白與分子伴侶蛋白裂解,使Bax表達(dá)上調(diào),激活細(xì)胞凋亡程序。而Akt活化后將Bad蛋白的Ser136磷酸化與Bax競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合分子伴侶蛋白14-3-3,從而使Bax蛋白失去誘導(dǎo)凋亡能力[45],見(jiàn)圖15。

圖15 PI3K-Akt/Bax/Bcl 調(diào)控細(xì)胞凋亡信號(hào)通路圖

因此,本文對(duì)30項(xiàng)中外研究中醫(yī)干預(yù)MIRI大鼠模型的cTnI、CK-MB、LDH、TNF-α、SOD血清含量進(jìn)行分析,目的為評(píng)價(jià)中醫(yī)治療的有效性,對(duì)P-akt、PI3K、Bax、Bcl-2心肌組織蛋白表達(dá)進(jìn)行分析,目的為評(píng)價(jià)中醫(yī)治療MIRI的機(jī)制?；诖?本研究對(duì)中醫(yī)相關(guān)療法通過(guò)PI3K-Akt/Bax/Bcl信號(hào)通路以改善患者心肌缺血再灌注后心肌細(xì)胞損傷為目的,從心肌細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)與通路蛋白的表達(dá)2個(gè)方面進(jìn)行Meta分析,不僅論證了中醫(yī)治療MIRI的有效性,而且為中醫(yī)相關(guān)機(jī)制研究增加了循證學(xué)依據(jù),見(jiàn)圖16。

圖16 本文分析流程圖

3.2 研究局限性及異質(zhì)性來(lái)源

本項(xiàng)研究納入總文獻(xiàn)30篇,英文文獻(xiàn)占2篇,未納入其他語(yǔ)言文獻(xiàn),且研究地點(diǎn)均在中國(guó),實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ途鶠榇笫?納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分較低,總體樣本數(shù)量較少,異質(zhì)性較大,Egger運(yùn)算仍有偏倚存在。對(duì)于異質(zhì)性來(lái)源本文僅探討納入≥8篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)4項(xiàng),其中2項(xiàng)研究異質(zhì)性來(lái)源為文獻(xiàn)間差距較大,去除相關(guān)文獻(xiàn)后無(wú)異質(zhì)性。另外2項(xiàng)研究主要異質(zhì)性來(lái)源不知,可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):(1)中醫(yī)干預(yù)措施不同,治療效果不同;(2)所納入研究大鼠樣本量不一,存在大量小樣本研究;(3)大鼠對(duì)藥物敏感性不同;(4)測(cè)量?jī)x器精準(zhǔn)度不同。

此次研究總結(jié)補(bǔ)充中醫(yī)不同療法治療MIRI在不同指標(biāo)方面的療效,其機(jī)制可能與PI3K-Akt/Bax/Bcl信號(hào)通路有關(guān)。但結(jié)論的準(zhǔn)確性仍需更高質(zhì)量、更大樣本的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)給予驗(yàn)證。