徐存來，蔣奕薇，2，王欣，2，王馨怡，2，曹卓，2

1. 麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，浙江麗水 323000；2. 溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，浙江溫州 325035

在麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科日常規(guī)培醫(yī)師帶教過程中，發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師對原發(fā)性肺惡性腫瘤的診斷、影像學分期、病理學分型、手術指針、放化療禁忌證、靶向及免疫治療指針并不熟練[1]。腫瘤患者所涉及學科眾多，診治過程繁雜，單學科的學習可能導致學習內容的偏倚，而以科室為單位的輪轉制度，單一科室的帶教老師對本專業(yè)的教學內容熟悉，但是對其他?？频膬热莶涣私?。既往的肺癌規(guī)范化培訓無法將培訓考評標準統(tǒng)一，無法真正達到原發(fā)性肺惡性腫瘤學習的目的。規(guī)培醫(yī)師缺乏社會實踐及溝通能力，在面對原發(fā)性肺惡性腫瘤患者及家屬，更可能因缺乏社會經(jīng)驗而出現(xiàn)細小的關懷不足，導致患者或家屬缺乏安全感及信任，使其無法完成病史采集及醫(yī)患溝通。為解決以上問題，故于2022 年7—12 月麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的50 名醫(yī)師為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院呼吸與危重癥科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的50 名醫(yī)師為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組25 名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確定為2022 年7—12 月進入本院呼吸與危重癥科接受規(guī)培的醫(yī)師；②經(jīng)知情同意進行相關教學研究活動。

排除標準：①曾參加過肺癌多學科診療模式（multi disciplinary team, MDT）或者BOPPPS（Bridgein、Objective、Pre-assessment、ParticipatoryLearning、Post-assessment、Summary）模式培訓的規(guī)培醫(yī)師；②缺課、逃課、未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核或者退出的規(guī)培醫(yī)師。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學法，由本科經(jīng)過考核的呼吸與危重癥科帶教師資對照PPT 上課，具體根據(jù)教學大綱的要求進行，具體包括原發(fā)性肺惡性腫瘤的診斷、影像學分期、病理學分型、手術指針、放化療禁忌證、靶向及免疫治療指針[2]。

研究組采用肺癌MDT 聯(lián)合BOPPPS 教學法，MDT：根據(jù)典型的肺癌病例，在教學中結合影像學、病理學等開展肺癌相關教學。授課時邀請影像學講解影像學縱膈淋巴結分期分級，病理科講解病理分型的依據(jù)和異同，胸外科講解微創(chuàng)肺結節(jié)手術，介入科講解動脈灌注化療及碘離子植入治療[2]。

BOPPPS 教學：①導言，開展真實典型的晚期肺癌初診住院患者病例，從而激發(fā)醫(yī)師的學習興趣。②目標，規(guī)培醫(yī)師能夠在征得患者家屬同意，保護患者隱私的前提下，完成全面的病史采集及體格檢查，并結合檢驗影像資料與相應指南相對應，根據(jù)真實患者的情況制出3 種可能的治療方案。③前測，并由本科規(guī)培生帶教秘書根據(jù)既往執(zhí)業(yè)醫(yī)師和結業(yè)考核題目隨機組卷，每個規(guī)培醫(yī)師在多媒體教室隨機抽題組卷答題?？纪旰蟋F(xiàn)場讓學生進行醫(yī)患角色扮演詢問病史，由教師提出保護隱私及加強關懷等意見并及時糾正。④參與式學習，共分為5個小組進行管理（每組5 名），由年資最高及前測成績最好的組員擔任小組長，安排組員的任務，各司其職并加強協(xié)作，并允許規(guī)培醫(yī)師通過醫(yī)院免費提供的知網(wǎng)及萬方等互聯(lián)網(wǎng)工具查閱相關文獻指南，以小組長為負責人，以5 人小組為單位上交最終版的患者診療計劃，討論時邀請影像學講解影像學縱膈淋巴結分期分級，病理科講解病理分型的依據(jù)和異同，胸外科講解微創(chuàng)肺結節(jié)手術，介入科講解動脈灌注化療及碘離子植入治療，本科教師指導學生參與討論。⑤后測，并由本科規(guī)培生帶教秘書根據(jù)既往執(zhí)業(yè)醫(yī)師和結業(yè)考核題目隨機組卷，每個規(guī)培醫(yī)師在多媒體教室隨機抽題組卷答題，每個組都采用統(tǒng)一的迷你臨床演練評估進行形成性評價并排名。⑥總結，教師總結規(guī)培醫(yī)師及個人和各小組表現(xiàn)及排名，補充新進展和自己醫(yī)患溝通的真實體會，各小組選派一名在前測及后測中進步最快學生當場發(fā)表收獲和感想。

1.4 觀察指標

①對比兩組考試成績，包括理論知識、病例分析、技能操作，每項分值均為100 分。②對比兩組規(guī)培醫(yī)師臨床教學模式滿意度，采取自制問卷的方式進行，分為非常滿意、滿意及不滿意3 個層次進行滿意度調查，發(fā)放問卷50 份，收回50 份，回復率100%。③考核內容包括自學能力提高、學習興趣提高、認識能力提高、動手能力提高、思維能力提高5 個部分。滿分為10 分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（n）或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師考試成績及滿意度比較

研究組理論成績、病例分析、技能操作和滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師考試成績比較［(±s)，分］

組別對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值理論成績79.811±5.330 85.725±4.888 4.006＜0.001病例分析77.784±4.828 80.552±4.847 1.982 0.027技能操作76.542±6.581 83.159±4.693 4.010＜0.001

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師對教學的滿意度比較（n）

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師考核得分比較

研究組各項考核得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師考核得分比較［(±s)，分］

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師考核得分比較［(±s)，分］

項目提高自學能力提高學習興趣知識理解深度提高實踐能力綜合思維能力對照組（n=25）7.580±0.520 7.982±0.477 7.892±0.484 7.946±1.003 8.073±0.834研究組（n=25）8.423±0.499 9.129±0.366 8.712±0.499 9.089±0.262 8.788±0.357 t 值5.727 9.348 5.784 5.400 3.864 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

MDT 討論目的是以期達到臨床治療的最大獲益，特別是腫瘤患者所涉及學科眾多，診治過程繁雜，單學科的學習可能導致學習內容的偏倚，MDT討論為打破這種壁壘提供了思路[3-4]。對于某一種類型的腫瘤，僅在診斷方面就需要影像學分析縱膈淋巴結分期分級，病理學分析病理分型的依據(jù)和異同；在有創(chuàng)治療方面就需要胸外科的微創(chuàng)肺結節(jié)手術，介入科的動脈灌注化療及碘離子植入治療；定期藥物治療方面就需要腫瘤放化療科、住院管理中心跟蹤、門診部隨訪、血液科會診治療骨髓抑制等綜合實施[3-4]。而以科室為單位的輪轉制度，單一科室的帶教老師對本專業(yè)的教學內容熟悉，但是對其他?？频膬热莶涣私?。隨著MDT 理念的興起[5]，本院呼吸與危重癥科整合相關科室成立原發(fā)性肺惡性腫瘤MDT 團隊，多學科同時教學，極大發(fā)散了規(guī)培醫(yī)師的思維模式，針對真實典型的晚期肺癌初診住院患者病例，由相關學科共同制訂花費最少、獲益最大的治療方案，有效提高規(guī)培醫(yī)師的原發(fā)性肺惡性腫瘤診療水平[5]。避免規(guī)培醫(yī)師在化療科輪轉學習只知道藥物治療，在胸外科輪轉學習只知道手術，在放療科輪轉學習只知道放療的弊端[5-7]。

本科在BOPPPS 教學法的參與式學習環(huán)節(jié)融入MDT 討論模式旨在幫助規(guī)培醫(yī)師學習不同學科的前沿知識。BOPPPS 聯(lián)合MDT 教學模式通過導引目標前測3 個環(huán)節(jié)為教師和規(guī)培醫(yī)師之間提供了一個交流的平臺[8]，并對肺惡性腫瘤初步了解。MDT參與式學習環(huán)節(jié)是通過實際病例將多科理論知識與肺癌臨床實踐相結合[9]，讓規(guī)培醫(yī)師對肺癌知識問題及措施更全面地掌握提高規(guī)培醫(yī)師病情評估及病例分析的能力，后測與總結環(huán)節(jié)是對規(guī)培醫(yī)師在BOPPPS 聯(lián)合MDT 教學模式學習收獲的評價。帶教老師通過前測環(huán)節(jié)了解到規(guī)培醫(yī)師知識儲備情況，為其制訂個體化的學習目標從而達到因材施教的目的[10-12]。MDT 參與式學習環(huán)節(jié)組織多科老師共同討論，為規(guī)培醫(yī)師提供最佳的學習條件，同時加強師生之間的溝通，最后在總結環(huán)節(jié)的座談會上讓老師和規(guī)培醫(yī)師共同進步，在整個教學活動設計和實施中以學員為中心，從而提高學員教學滿意度。

綜上所述，BOPPPS 聯(lián)合MDT 教學模式是將傳統(tǒng)的被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習并整合多學科資源讓學員成為教學主體的教學方法。進一步深入研究首先需要擴大到本院腫瘤科、胸外科、病理科、影像科等其他肺癌相關科室，積累經(jīng)驗后可進一步推廣到醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師和實習醫(yī)師教學中。本研究不僅在肺癌，而且在其他臨床疾病臨床教學中有非?，F(xiàn)實可及的實際應用價值。