范鐘元，何靚男，張雪娟

電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院（綿陽市中心醫(yī)院）燒傷整形外科，四川綿陽 621000

在燒傷整形科患者的醫(yī)療記錄中，護理病歷是較為重要的一項內(nèi)容，護理病歷詳細地記錄了患者的醫(yī)療活動，該內(nèi)容對于治療效果的評估、新治療方案的確定具有較高的應用意義。同時護理病歷也是對護理工作質量評估的重要內(nèi)容之一，護理人員應依據(jù)患者的實際情況、醫(yī)療操作等內(nèi)容進行客觀記錄，啟動對患者負責并維系醫(yī)護人員的合法權益[1]。當前科技不斷發(fā)展，電子護理病歷已經(jīng)逐漸應用于臨床之中，對于電子護理病歷進行管理的過程中發(fā)現(xiàn)，護理病歷往往存在記錄完整性不足、記錄時間失誤、劑量失誤等問題。因而對于護理病歷的實時監(jiān)控以及質控管理尤為重要[2]。護理病歷質控管理是保障終末病歷質量的先決條件，臨床之中往往應用文書質控方法為護理文書環(huán)節(jié)質控本，但質控本使用過程中往往存在漏記、失誤未及時修正等問題，使得護士的工作任務量明顯增加，加大質控管理的壓力[3]。電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院于2021 年9 月期間實施護理病歷質控管理，改進質控模式，細化質控流程，更好地提升了病歷的管理質量。選取2021 年9 月—2022 年8 月電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院燒傷整形科21 名護士作為研究對象，探究病歷質控管理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院燒傷整形科21 名護士作為研究對象，并選取燒傷整形科102 本出院病歷。參照組開展常規(guī)護理病歷管理方法，研究組開展護理病歷質控管理方法。護士中N1 級護士3 名，N2 級護士13 名，N3 級護士5 名；年齡21～32 歲，平均（26.19±1.24）歲；男3 名，女18 名。

1.2 方法

參照組實施常規(guī)護理病歷管理方法，主要包括：①病歷檢查。檢查過程中各個管床護士應共同參與管理，每個護士的管理內(nèi)容2～3 個床位，保障護理文書質控質量得到明顯提升。如若實際工作之中發(fā)現(xiàn)質控管理問題，應及時上報問題并確定解決辦法。②病歷修改。一級管理實施過程為相關責任人開展工作前，應對上報的問題進行及時整改。二級管理由組長每日對組員的檢查情況及修改情況進行調(diào)查，并對當日出院的病歷進行管理，及時整改還未解決的問題。三級管理則由護士長負責，每日對3 d 內(nèi)出院的病歷進行終末管理，并核查、抽查其他病歷，定期與二級管理人員進行病案的檢查及問題分析。

研究組實施護理病歷質控管理方法，主要包括：①制定護理病歷質控管理制度，依照合理的方式安排護士值班表，并確定各自負責的床位患者，為其開展全程優(yōu)質護理，并對病歷進行動態(tài)管理，確保護理人員能夠明確自身的工作職責。選擇護理經(jīng)驗豐富、協(xié)調(diào)能力與責任心均較強的N3 級護士組成作為質控管理小組的負責人，在負責人的領導下開展相應的工作。②負責人對病歷的質控管理進行宏觀把控，并對出院前的病歷進行充分的終末質控，在質控過程中將質控本電子化。護理人員及時進行病歷以及病歷質控本交接，查看質控本之中的內(nèi)容，及時記錄存疑的情況，如若出現(xiàn)異常應及時進行管理改進。加強對電子病歷的管理，將傳統(tǒng)的終末管理及事后管理變?yōu)槿?、實時質控管理，保障管理質量的提升。③相關護理人員在進行護理干預的過程中，充分保障病歷質控管理以及整理工作完整化，如若出現(xiàn)異常問題，應向護理人員提出相應意見，并及時對問題進行修改、保存，責任護士休假的過程中，在電子病歷質控本上進行標示。責任護士工作期間應關注患者的病情變化，并對實際變化情況進行準確、客觀的記錄，錄入后對患者患病情況進行觀察，確保質控開展的順利性，充分避免初級失誤的產(chǎn)生。④簽名管理：病歷單由責任護士進行打印，而病歷質控單則由質控護士進行打印、管理，病歷單以及質控單等內(nèi)容，需要當時開展管理的護理人員進行簽名的審核，質控員需要在打印簽字提示的質控本上進行登記，同時交接的過程中應第一時間查看內(nèi)容及簽名情況。簽名前應對文件的書寫內(nèi)容進行查看，如若存在記錄不足等情況，則及時進行相應的修改，并在質控本上進行相應的記錄。交接班后，及時查看護理病歷質控本，避免再犯類似失誤。質控護士應確定燒傷整形科護理文書的書寫標準，并對常見問題及相應措施的記錄提供模板，確保模板的針對性與準確性，使得病歷格式及質控管理格式更加規(guī)范、統(tǒng)一，保障書寫效率的提升。⑤抽查與反饋。質控管理小組的負責人定期抽查病歷及病理質控文書，對出院病歷進行終末質控，如若發(fā)現(xiàn)問題應及時與患者及責任護士進行溝通，并登記在護理病歷質控本上，每月統(tǒng)計質控本上的負責人登記次數(shù)，保障質控管理工作開展的有效性。同時負責人于每周會議上提出護理文書書寫等存在的問題，并聽取各層級護士的意見，統(tǒng)一書寫標準。

1.3 觀察指標

對兩組質控效果、病歷評分與護士對質控管理措施的滿意度進行對比分析。

①質控效果：記錄并分析病歷的質控時間及失誤發(fā)生情況。

②護士病歷評分：由質控管理人員對病歷記錄單、護理記錄單、體溫單以及醫(yī)囑單評分進行評估，分值為0～100 分，取平均值作為最終得分，將最終得分開展對比分析。

③護士對病歷管理措施的滿意度：采用院內(nèi)自制量表，主要評估內(nèi)容為質控管理開展難度、質控管理開展時間、臨床規(guī)范化操作、危機處理、患者評估、對患者的健康教育、術前告知、圍術期觀察等。分值范圍為1～10 分，分數(shù)≥8 分為非常滿意，分數(shù)6～7 分為滿意，＜6 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意人數(shù)＋滿意人數(shù)）/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士質控效果對比

經(jīng)管理后，研究組質控時間相較于參照組更短，且質控期間病歷管理失誤發(fā)生次數(shù)相較于參照組更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護士質控效果對比(±s)

表1 兩組護士質控效果對比(±s)

組別研究組（n=21）參照組（n=21）t 值P 值質控時間（min）25.63±5.06 56.82±6.71 17.007＜0.001失誤發(fā)生（次）4.01±1.12 8.90±2.31 8.729＜0.001

2.2 兩組護士病歷評分對比

研究組護理人員對于病歷記錄單、護理記錄單、體溫單以及醫(yī)囑單的評分相較于參照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護士病歷評分對比［(±s)，分］

表2 兩組護士病歷評分對比［(±s)，分］

組別研究組（n=21）參照組（n=21）t值P值病歷記錄單93.14±3.51 82.09±3.44 10.303＜0.001護理記錄單91.06±3.39 82.11±3.42 8.517＜0.001體溫單93.25±3.43 83.41±2.96 9.953＜0.001醫(yī)囑單92.59±3.71 84.08±3.64 7.503＜0.001

2.3 兩組護士滿意度對比

研究組護士對于病歷管理的滿意度相較于參照組護士更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護士對于病歷管理的滿意度對比

3 討論

病歷作為醫(yī)療、疾病預防、醫(yī)院管理等多重方面的重要依據(jù)，相關管理措施的應用能夠對患者的患病情況進行反映，同時也能夠反映醫(yī)療質量、評估學術等級及管理水平，對院方及患者均具備較為重要的意義[4]。因此病歷的管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，當前電子病歷廣泛應用于臨床，因而建立并完善電子病歷，逐漸成為保障醫(yī)院現(xiàn)代化管理質量提升的重要內(nèi)容[5]。醫(yī)務人員的綜合素質以及管理能力可以通過病歷文書的質量進行反饋，同時也能夠依據(jù)該內(nèi)容的管理質量確定院方的管理水平，為后續(xù)的管理等提供較為科學的依據(jù)。加強電子護理病歷的質量管理，能夠進一步培養(yǎng)護理人員的思維能力，是提升護理人員業(yè)務水平的重要途徑之一[6]。增強護理病歷質控管理后，護理人員的責任意識以及責任心均明顯提升，能夠更好地保障患者及自身的合法權益，充分減少醫(yī)患糾紛[7]。

為更好地保障護理病歷質控管理效果，本研究主要對參照組護理病歷實施常規(guī)管理方法，并與研究組護理病歷質控管理方法應用效果進行對比分析，結果顯示，經(jīng)管理后，研究組質控時間相較于參照組更短，且質控期間病歷管理失誤發(fā)生次數(shù)少于參照組（P＜0.05），且研究組護理人員對于病歷記錄單、護理記錄單、體溫單以及醫(yī)囑單的評分高于參照組（P＜0.05）。對其原因進行分析，主要是由于電子病歷的應用使得管理流程及管理方式出現(xiàn)較為明顯的變化，相較于傳統(tǒng)病歷而言，電子病歷更便于檢索、查閱以及管理，因而其管理方式也逐漸向現(xiàn)代化邁進[8]。對于燒傷整形科護理病歷而言，內(nèi)容較多，記錄與管理過程均較為繁雜，在一定程度上增加了科室護士的工作量[9]。但經(jīng)病歷質控管理后，初期工作量相較于常規(guī)管理措施有所提升，但該管理方式的實施，使得科室內(nèi)的所有人員均能夠參與到管理過程中，充分提升了科室人員對護理病歷記錄及檢查的主動性[10-11]。鼓勵護士提出建議，解決工作中存在的問題，激發(fā)了護士的積極性，使其感受到共同協(xié)作的快樂[12-13]。因而本研究結果也發(fā)現(xiàn)，研究組護士對于質控管理的滿意度為95.24%，高于參照組護士的66.67%（P＜0.05）。該研究結果充分說明了醫(yī)院數(shù)字化管理，于護理病歷的質控管理提出了新的要求[14]。本研究通過對質控流程的把控，使得病歷質量管理重點轉移至出院前，及時發(fā)現(xiàn)質控存在的不足之處，提出有效的管理對策，提高了護理病歷書寫質量[15]。

綜上所述，在燒傷整形科護理病歷管理過程中實施質控管理方法，能夠更好地提升病歷評分，穩(wěn)定病歷管理的良好效果。護理人員對該管理方法具有較高的滿意度，臨床應用意義顯著，值得進行推廣。