□ 李娟LI Juan 謝海麗XIE Hai-li 李麗莎LI Li-sha 祝美珍ZHU Mei-zhen 徐萍XU Ping 朱秀英ZHU Xiu-ying陳芳芳CHEN Fang-fang

為方便腫瘤患者化療，釋放病房醫(yī)療資源，2020 年8月起，我院逐步開(kāi)展腫瘤患者門(mén)診化療服務(wù)，醫(yī)院設(shè)立門(mén)診化療中心，配備專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，為腫瘤患者提供基于日間診療的化療服務(wù)[1]，使其無(wú)需住院，在門(mén)診完成化療。這種服務(wù)模式有利于方便腫瘤患者治療，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)政府—醫(yī)院—患者三方共贏。然而，在門(mén)診化療服務(wù)實(shí)踐中存在著服務(wù)流程繁冗問(wèn)題，患者抱怨最多的是化療前等待時(shí)間長(zhǎng)，化療中心時(shí)常因?yàn)榛颊叩却龝r(shí)間過(guò)長(zhǎng)收到投訴，影響了患者就醫(yī)體驗(yàn)。因此，如何在保障患者化療安全的前提下，縮短患者在門(mén)診化療流程中的等待時(shí)間是亟待解決的問(wèn)題。

價(jià)值流程圖(value stream mapping，VSM)是一種應(yīng)用于企業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域的精益管理工具，旨在識(shí)別生產(chǎn)過(guò)程中的浪費(fèi)問(wèn)題，從而精簡(jiǎn)生產(chǎn)流程。傳統(tǒng)的價(jià)值流程圖描述的是靜態(tài)數(shù)據(jù)信息，不能客觀(guān)反映實(shí)際流程中的動(dòng)態(tài)變化，而動(dòng)態(tài)變化和不確定性可能會(huì)產(chǎn)生更多的浪費(fèi)，成為流程優(yōu)化的制約因素[2]。為了真實(shí)刻畫(huà)實(shí)際工作場(chǎng)景中這一動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)價(jià)值流的概念應(yīng)運(yùn)而生[3]。有學(xué)者基于模糊理論，使用三角模糊數(shù)來(lái)動(dòng)態(tài)描述波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，將動(dòng)態(tài)價(jià)值流技術(shù)應(yīng)用于層流手術(shù)中心[2]和企業(yè)生產(chǎn)[4]，為流程優(yōu)化提供決策支持。本文引入基于三角模糊數(shù)的動(dòng)態(tài)價(jià)值流技術(shù)分析醫(yī)院門(mén)診化療流程，以縮短門(mén)診腫瘤患者化療等待時(shí)間，改善門(mén)診化療患者體驗(yàn)。

基于三角模糊數(shù)的動(dòng)態(tài)價(jià)值流計(jì)算

1.三角模糊數(shù)。三角模糊數(shù)A=(l，m，u)中，m為三角模糊數(shù)A 的主值，表示可能性最大的值，而區(qū)間[l，u]為A 的變動(dòng)范圍，分別表示A 的上限和下限；當(dāng)(u－l)的絕對(duì)值越大，A 越模糊。根據(jù)擴(kuò)張定理，兩個(gè)三角模糊數(shù)α=(l1，m1，u1)和β=(l2，m2，u2)的加、減運(yùn)算為

2.動(dòng)態(tài)價(jià)值流?？紤]到流程時(shí)間的動(dòng)態(tài)性和大樣本數(shù)據(jù)采集的時(shí)間成本，研究針對(duì)門(mén)診化療各個(gè)流程的時(shí)長(zhǎng)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)流程的實(shí)際操作者及聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)測(cè)得到3 個(gè)估值，即樂(lè)觀(guān)值lA，主值mA和悲觀(guān)值uA。l，m，u的值由下列歸屬函數(shù)計(jì)算得出[5]。

動(dòng)態(tài)價(jià)值流中的增值時(shí)長(zhǎng)(VAT)、非增值時(shí)長(zhǎng)(UT)、增值比(MCE)計(jì)算表達(dá)式[3]為：

其中，li、mi、ui分別表示第i 道增值程序的3 種時(shí)長(zhǎng)值；n1表示增值程序的數(shù)量；li、mi、ui分別表示第i道非增值程序的3 種時(shí)長(zhǎng)值；表示非增值程序的數(shù)量，n-n1包括相鄰兩道程序之間的“移動(dòng)”或“等待”。

門(mén)診化療中心現(xiàn)狀及動(dòng)態(tài)價(jià)值流

1.門(mén)診化療中心現(xiàn)狀。我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，因場(chǎng)地限制和化療藥物配制室的特殊專(zhuān)業(yè)要求，門(mén)診化療中心尚未配備單獨(dú)的化療藥物配制室，化療藥物須由護(hù)士收藥后由運(yùn)送人員統(tǒng)一送到配置中心，調(diào)配完成后再由運(yùn)送人員送到化療中心，兩者地理位置較遠(yuǎn)，且無(wú)專(zhuān)用電梯。

患者從門(mén)診掛號(hào)就診開(kāi)始，到達(dá)化療中心直至實(shí)施靜脈化療，整個(gè)過(guò)程中主要涉及3 個(gè)科室：門(mén)診，門(mén)診化療中心，靜脈藥物配置中心。見(jiàn)圖1。

2017年，聯(lián)盟成員立項(xiàng)或在研創(chuàng)新項(xiàng)目39項(xiàng)，形成自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)多項(xiàng)，包括發(fā)明專(zhuān)利9項(xiàng)，實(shí)用新型專(zhuān)利4項(xiàng)，軟件著作權(quán)18項(xiàng)。形成技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)多項(xiàng)，包括行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)，地方標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)，團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)14項(xiàng)。

圖1 門(mén)診化療患者診療流程

每道程序的平均時(shí)長(zhǎng)均來(lái)自采集數(shù)據(jù)的平均值mA，其樂(lè)觀(guān)值lA和悲觀(guān)值uA，則邀請(qǐng)門(mén)診、化療中心、配置中心等相關(guān)科室資深專(zhuān)家，基于均值mA和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，分別估計(jì)并取其均值得到。最后，根據(jù)公式(3)～(5)計(jì)算得出每道程序的模糊時(shí)間三角數(shù)，如表1 所示。

表1 門(mén)診化療流程動(dòng)態(tài)時(shí)間表(分鐘)

2.門(mén)診化療動(dòng)態(tài)價(jià)值流現(xiàn)狀圖。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)查和患者就診過(guò)程時(shí)間信息，結(jié)合表1 數(shù)據(jù)，得到流程數(shù)據(jù)，由此繪制門(mén)診化療動(dòng)態(tài)價(jià)值流現(xiàn)狀圖，見(jiàn)圖2。

圖2 改進(jìn)前門(mén)診化療流程動(dòng)態(tài)價(jià)值流

在圖2 中，每?jī)傻莱绦蛑g的移動(dòng)和(或)等待時(shí)間均使用三角模糊數(shù)來(lái)表示，相應(yīng)的數(shù)據(jù)收集和計(jì)算方法參照表1。從圖2 可以看出，每道程序的波動(dòng)范圍相互累積，增加了整個(gè)流程的不確定性。門(mén)診化療等待全流程時(shí)間為(31.8，139，280.1)分鐘，總波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為248.3 分鐘，是主值時(shí)長(zhǎng)139 分鐘的178.6%。在全流程中，從患者的角度分析，判定為增值的程序?yàn)椋横t(yī)生診視、患者取藥、化療中心收藥、隨機(jī)調(diào)配發(fā)藥、執(zhí)行成品輸液，而剩余的程序?yàn)榉窃鲋盗鞒?。在增值程序中，醫(yī)生診視(4，14，20.7)和隨機(jī)調(diào)配、發(fā)藥(5.6，14.5，25.1)的波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)分別為16.7 分鐘、19.4 分鐘，占總流程波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的6.7%和7.8%。醫(yī)生診視和隨機(jī)調(diào)配、發(fā)藥為增值程序不確定性的首要來(lái)源。非增值總時(shí)間為(19.8，101.5，216.5)分鐘，波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為196.7 分鐘，占總流程波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的79.2%，為整個(gè)流程不確定性的主要組成部分，是影響門(mén)診化療等待流程時(shí)長(zhǎng)的瓶頸制約因素。進(jìn)一步分析剩余的非增值流程，在目前條件下很難予以消除或簡(jiǎn)化，只能通過(guò)優(yōu)化流程、縮短關(guān)鍵程序的服務(wù)時(shí)間來(lái)增加服務(wù)的價(jià)值。

3.門(mén)診化療主要存在問(wèn)題。根據(jù)動(dòng)態(tài)價(jià)值流程圖中和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)研結(jié)果，發(fā)現(xiàn)門(mén)診化療主要存在以下4 個(gè)問(wèn)題。

(1)醫(yī)生診視前等待時(shí)間長(zhǎng)。醫(yī)生診視前等待時(shí)間為(1.1，30，107.8)分鐘，波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為106.7 分鐘，占總流程波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的43.0%。分析等待時(shí)間長(zhǎng)的主要原因?yàn)椋孩倩熁颊吆推胀ㄩT(mén)診患者均在普通專(zhuān)科門(mén)診就診，普遍存在等待時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題；②有些患者未事先網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)則出現(xiàn)排號(hào)晚、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)等現(xiàn)象；③部分患者化驗(yàn)檢查就診時(shí)尚未完善，需等待檢查結(jié)果才能重新簽到排隊(duì)復(fù)診。

(2)醫(yī)生診視時(shí)間長(zhǎng)?；熢\療過(guò)程包括綜合評(píng)估、簽署知情同意書(shū)、開(kāi)具化療醫(yī)囑等，診療步驟嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜。首先，醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀體征、化驗(yàn)檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估患者是否適宜開(kāi)展化療、化療方案是否繼續(xù)、更改或終止。如果達(dá)到化療指標(biāo)，患者知情同意之后，醫(yī)生開(kāi)具化療醫(yī)囑。達(dá)不到化療指征者，則延期或取消化療。

(3)化療藥物運(yùn)送過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)。因化療中心和配置中心分處兩地，流程中化療藥物需要在兩地之間完成2 次運(yùn)送工作。因運(yùn)輸、人力、時(shí)間等成本因素制約，且患者送藥時(shí)間前后不一，藥物做不到隨到隨送，一般需收集一定數(shù)量的化療藥品(高峰期4～5 人份、低谷期1～2 人份)才會(huì)電話(huà)聯(lián)系運(yùn)送人員進(jìn)行運(yùn)送。運(yùn)送人員工作繁忙，高峰時(shí)段往往需要等待10 分鐘才能抵達(dá)。此外，高峰期還會(huì)存在電梯擁堵等現(xiàn)象耽擱運(yùn)送時(shí)長(zhǎng)。

(4)化療藥品調(diào)配時(shí)間長(zhǎng).配置中心承擔(dān)全院化療藥物的調(diào)配工作，化療藥物來(lái)源主要為門(mén)診化療中心和住院部。調(diào)配人員依據(jù)先到先配的原則進(jìn)行隨機(jī)調(diào)配。化療調(diào)配倉(cāng)目前設(shè)1 名調(diào)配人員，高峰期調(diào)配人員不足，調(diào)配速度慢。此外，化療藥品調(diào)配時(shí)間與化療藥品數(shù)量、自身藥物種類(lèi)、調(diào)配方法等因素有關(guān)。

(5)周一至周五高峰時(shí)間段門(mén)診化療患者集中。門(mén)診化療患者主要集中在周一至周五就診，因化療輸液時(shí)間常規(guī)需要0.5～5 小時(shí)不等，患者為了日間能順利完成化療，多集中在上午就診?；熤行牟煌瑫r(shí)間段接收的液體量如圖3 所示，收藥時(shí)間主要集中在8∶00～11∶00，其次是11∶00～12∶00，而12∶00～17∶00這個(gè)時(shí)段液體量相對(duì)較少。收藥時(shí)段集中導(dǎo)致高峰期化療流程中醫(yī)療資源嚴(yán)重?cái)D兌，導(dǎo)致服務(wù)失衡。

圖3 周一至周五門(mén)診化療液體量

門(mén)診化療流程優(yōu)化及動(dòng)態(tài)價(jià)值流

1.流程優(yōu)化措施?；趯?shí)地調(diào)研結(jié)果，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，使用精益管理ECRS法中取消（eliminate）、合并（combine）、重排（rearrange）和簡(jiǎn)化（simplify）四種技巧，對(duì)門(mén)診化療就診流程進(jìn)行以下優(yōu)化：

(1)設(shè)置線(xiàn)上+線(xiàn)下化療專(zhuān)科門(mén)診，提供全程診療服務(wù)。線(xiàn)下周一至周五增設(shè)化療專(zhuān)科門(mén)診，由資深化療專(zhuān)家坐診，提供專(zhuān)業(yè)、便捷的化療診療服務(wù)。線(xiàn)上門(mén)診依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，患者在化療前可線(xiàn)上問(wèn)診、預(yù)約檢查化驗(yàn)，在到院化療前完成化驗(yàn)檢查，醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估之后即可擬定化療日期和化療方案，預(yù)約門(mén)診化療時(shí)間。線(xiàn)上+線(xiàn)下化療專(zhuān)科門(mén)診相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)化驗(yàn)檢查和醫(yī)生診視過(guò)程前置，縮短線(xiàn)下醫(yī)生診視時(shí)間，減少患者無(wú)效的就診等待，為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)的化療服務(wù)。

(2)完善門(mén)診化療預(yù)約制度，提高化療預(yù)約比例。加強(qiáng)化療患者預(yù)約服務(wù)及流程宣教(見(jiàn)圖4)。采取分時(shí)段預(yù)約方式，對(duì)液體量大、輸注時(shí)間長(zhǎng)的患者建議醫(yī)生提前一天開(kāi)藥，患者取藥后送至化療中心，由運(yùn)送人員統(tǒng)一將化療藥物送至配置中心，次日早上優(yōu)先配置預(yù)約患者使用的藥品。液體量少、輸注時(shí)間短的患者建議其避開(kāi)高峰時(shí)間段來(lái)院就診和化療。管理者也可以根據(jù)預(yù)約情況彈性排班，調(diào)配醫(yī)護(hù)人員[6]。

(3)配備固定的運(yùn)送人員，專(zhuān)人運(yùn)送化療藥品。門(mén)診化療中心配備1 名固定的運(yùn)送人員，專(zhuān)人運(yùn)送化療藥品，無(wú)需電話(huà)聯(lián)系。另外，周一至周五上午8∶00～12∶00 高峰時(shí)間段另增設(shè)1 名運(yùn)送人員，加快化療藥品運(yùn)送頻率，先到先送，一般高峰期10～15 分鐘配送1 次。

(4)高峰期配置中心增設(shè)1 名調(diào)配人員，門(mén)診化療藥品優(yōu)先調(diào)配。周一至周五上午高峰期配置中心增設(shè)1 名化療藥品調(diào)配人員，提高輸液調(diào)配速度。配置中心使用不同顏色的藥筐區(qū)分門(mén)診和住院化療藥品，優(yōu)先調(diào)配門(mén)診化療藥物。核對(duì)人員根據(jù)調(diào)配難易程度對(duì)化療藥品進(jìn)行分類(lèi)、擺放，以便調(diào)配人員按最快速度配制完出倉(cāng)。

(5)等藥間歇期做好健康宣教，提高患者滿(mǎn)意度。在等藥間歇期，護(hù)士為化療患者提供健康宣教工作，化解化療患者等待期間的焦慮情緒，提高患者滿(mǎn)意度。宣教內(nèi)容包括化療藥物知識(shí)介紹、藥物不良反應(yīng)及處理、血管通路保護(hù)、門(mén)診預(yù)約流程、化療預(yù)約流程等。

2.優(yōu)化門(mén)診腫瘤患者化療流程。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行門(mén)診化療流程進(jìn)行優(yōu)化，根據(jù)優(yōu)化后的流程，繪制動(dòng)態(tài)價(jià)值流圖(圖5)。優(yōu)化后的門(mén)診化療等待全流程時(shí)間為(27，82，164.2)分鐘，總波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為137.2 分鐘，是主值時(shí)長(zhǎng)82 分鐘的167%。從圖5 中不難看出，優(yōu)化后最顯著的是整個(gè)流程的非增值總時(shí)間明顯縮短。當(dāng)日化療患者非增值總時(shí)間為(18.9，59.5，117.8)分鐘，主值為59.5 分鐘，波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為98.9 分鐘，分別占總流程時(shí)長(zhǎng)主值的72.6%和72.1%；次日化療患者非增值總時(shí)間為(5，35，81.7)分鐘，主值為35 分鐘，波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為76.7 分鐘，分別占總流程時(shí)長(zhǎng)主值的70%和72.6%。此外，隨機(jī)調(diào)配、發(fā)藥時(shí)間(3.1，7.5，12.5)和醫(yī)生診視時(shí)間(2.7，6，16)均較前縮短。總之，門(mén)診化療流程中不確定性的瓶頸制約因素得以解除，非增值等候時(shí)間較優(yōu)化前減少，且更趨于穩(wěn)定。

圖5 優(yōu)化后門(mén)診化療流程動(dòng)態(tài)價(jià)值流

效果評(píng)價(jià)

對(duì)比優(yōu)化前后門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間、門(mén)診化療預(yù)約比例、患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)，對(duì)門(mén)診化療流程改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊邼M(mǎn)意度使用醫(yī)院自行研制的滿(mǎn)意度問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)量。

1.方法。采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，行t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間比較。優(yōu)化后，門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間明顯縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 優(yōu)化前后門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間(，分鐘)

表2 優(yōu)化前后門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間(，分鐘)

2.2 門(mén)診化療預(yù)約比例比較。優(yōu)化后門(mén)診化療患者預(yù)約比例高于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 優(yōu)化前后患者化療預(yù)約比例(%)

2.3 門(mén)診化療患者滿(mǎn)意度比較。優(yōu)化后門(mén)診化療患者滿(mǎn)意度較前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 門(mén)診化療患者滿(mǎn)意度(，分)

表4 門(mén)診化療患者滿(mǎn)意度(，分)

討論

1.動(dòng)態(tài)價(jià)值流技術(shù)在醫(yī)院管理中的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。隨著精益管理理念深入人心，價(jià)值流分析作為科學(xué)高效的管理工具，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域[7]。和企業(yè)流水線(xiàn)工程有所不同，實(shí)際醫(yī)院工作流程多為復(fù)雜動(dòng)態(tài)場(chǎng)景，往往涉及到多人群，多部門(mén)甚至跨醫(yī)院[8]，流程中存在諸多可變因素和不確定性，而這種不確定性會(huì)導(dǎo)致很多的浪費(fèi)。傳統(tǒng)價(jià)值流技術(shù)無(wú)法體現(xiàn)流程的動(dòng)態(tài)變化，基于三角模糊數(shù)的動(dòng)態(tài)價(jià)值流可有效解決這一難題。它通過(guò)描記流程的波動(dòng)時(shí)間，分析流程時(shí)長(zhǎng)及波動(dòng)范圍的瓶頸因素，識(shí)別浪費(fèi)，探討流程優(yōu)化策略，為流程優(yōu)化提供參考依據(jù)。因此，動(dòng)態(tài)價(jià)值流技術(shù)更加適用于復(fù)雜動(dòng)態(tài)的醫(yī)院管理場(chǎng)景，真正實(shí)現(xiàn)流程簡(jiǎn)化、優(yōu)化與改進(jìn)，從而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.動(dòng)態(tài)價(jià)值流能有效縮短門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間。對(duì)于門(mén)診化療患者來(lái)說(shuō)，輸液等待時(shí)間是一個(gè)關(guān)鍵服務(wù)衡量指標(biāo)。輸液平均等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者情緒激動(dòng)、心理不穩(wěn)定。反之，可最大限度地減少患者的心理困擾，提高治療的依從性和患者滿(mǎn)意度。因此，管理者應(yīng)不斷優(yōu)化化療流程，縮短患者輸液等待時(shí)間，提高患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。

本研究中，應(yīng)用動(dòng)態(tài)價(jià)值流技術(shù)之后，門(mén)診化療患者輸液平均等待時(shí)間從優(yōu)化前的139 分鐘縮短至優(yōu)化后的82 分鐘，流程優(yōu)化成效顯著。門(mén)診化療流程主要涉及門(mén)診、化療中心、配置中心3 個(gè)科室，跨部門(mén)協(xié)作流程中會(huì)存在更多的不確定性。利用動(dòng)態(tài)價(jià)值流方法分析增值時(shí)間和非增值時(shí)間中的瓶頸制約因素，聯(lián)合多部門(mén)制定切實(shí)可行的優(yōu)化方案，從而縮短門(mén)診化療患者輸液等待時(shí)間。