□ 樊麗媛FAN Li-yuan 何義富HE Yi-fu 丁從蘭DING Cong-lan

2020 年中國癌癥新發(fā)病例為457 萬例，結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌人數(shù)共計占所有新發(fā)病例數(shù)的31.7%[1-2]。消化道惡性腫瘤不僅對患者危害大，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來，抗腫瘤藥物臨床試驗快速增加，年均增幅達(dá)33.4%[3]。2019 年全國胃癌、肝癌和食管癌等消化道腫瘤相關(guān)藥物臨床試驗共計47 項[4]。消化道腫瘤藥物臨床試驗的開展，為既往治療效果不佳的患者延長生存期、提高生活質(zhì)量帶來可能。文獻(xiàn)顯示，患者對藥物臨床試驗的認(rèn)知與參與對于藥物臨床試驗意義重大[4]。本研究以消化道腫瘤患者為研究對象，對其藥物臨床試驗認(rèn)知、接受情況進(jìn)行調(diào)查分析，以了解其影響因素。

研究對象與方法

1.研究對象。采用便利抽樣法選取2020 年10 月至2022 年5 月在安徽某三甲醫(yī)院消化道腫瘤科就診的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者明確診斷為消化道惡性腫瘤(胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、膽囊癌等)；(2)年齡≥18 歲，意識清楚，能自行閱讀或在他人幫助下理解問卷內(nèi)容；(3)知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙及智能障礙者。入組患者按是否參加過藥物臨床研究分為非藥物臨床試驗組(n=249)與藥物臨床試驗組(n=104)。本研究共發(fā)出問卷360 份，回收有效問卷353 份，有效問卷回收率98.1%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(批準(zhǔn)批號：2021-ZNY-04)。

2.研究工具。臨床試驗認(rèn)知度及接受度量表由黃慧瑤[4]等研制，內(nèi)容包括：(1)研究對象的社會人口學(xué)資料：性別、年齡、職業(yè)、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀況等；(2)疾病診療相關(guān)資料：腫瘤分期、治療等；(3)藥物臨床試驗的認(rèn)知情況：包括基本認(rèn)知情況、試驗意義、風(fēng)險與受益、資料保密、自愿參與、隨時退出、醫(yī)療費用影響、損害補(bǔ)償及相關(guān)法律等13 個條目。該量表的Cronbach's α 為0.76。每個條目選擇正確計1 分，根據(jù)得分對患者認(rèn)知度情況進(jìn)行分類，0～4 分為低認(rèn)知度、5～8 分為中認(rèn)知度、≥9 分為高認(rèn)知度；(4)藥物臨床試驗接受度情況：參加意愿、愿意或者不愿意參加臨床試驗的原因、希望獲取的內(nèi)容和渠道等。該量表的Cronbach's α 為0.71。

3.質(zhì)量控制。在正式調(diào)查前，開展預(yù)調(diào)查30 例，及時修改問卷和調(diào)整研究工具完善研究方案。研究者親自發(fā)放問卷，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，首先向患者解釋清楚問卷填寫的目的和意義，簽署知情同意書。在填寫問卷時，說明問卷填寫方法并對問卷中不易理解的條目及時解釋。填寫完成后，研究者當(dāng)場收回問卷。若問卷中對臨床試驗的看法和參加意愿相關(guān)內(nèi)容缺失，則剔除該問卷。數(shù)據(jù)雙人錄入后，采用SAS 軟件核查，采用5%的隨機(jī)抽樣對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣復(fù)查。

4.統(tǒng)計方法。使用Epidata 3.1 錄入。使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，p＜0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料中正態(tài)分布使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，通過χ2檢驗或單因素方差分析檢驗人口學(xué)變量和疾病信息上的分布差異。

結(jié)果

1.患者基本情況。非藥物臨床試驗組與藥物臨床試驗組平均年齡分別為58.85±11.52 歲、62.52±8.96 歲。兩組在性別、疾病種類、合并癥、腫瘤分期、經(jīng)濟(jì)壓力、有無參與藥物臨床試驗的熟人方面結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。與非藥物臨床試驗組相比，藥物臨床試驗組男性更多(p=0.001)、有合并癥的占比更多(p=0.001)、患者疾病胃癌占比較多(p=0.001)、分期更晚(p=0.001)、輕度經(jīng)濟(jì)壓力患者占比更多(p=0.028)、患者的病友參加臨床試驗占比更多(p=0.029)，詳見表1。

表1 患者基本情況[n(%)]

2.患者認(rèn)知情況?；颊邔λ幬锱R床試驗認(rèn)知的具體情況見表2。38.2%和39.5%的非藥物臨床試驗組及試驗組患者認(rèn)為“藥物臨床試驗是有利有弊的免費治療”，7.6%和3.8%的非試驗組及試驗組患者認(rèn)為“藥物臨床試驗是科學(xué)研究的犧牲品”，而53.8%的試驗組患者認(rèn)為“藥物臨床試驗是更低風(fēng)險的優(yōu)化治療”。非藥物臨床試驗組與試驗組相比，肯定臨床試驗的意義，風(fēng)險告知，信息保密(46.6%vs66.4%，p=0.002)，自愿原則，知情同意，隨時退出，醫(yī)療費用變化，影響后續(xù)治療的條目中，非藥物臨床試驗組的正確率低于藥物臨床試驗組患者(p＜0.05)。然而在相關(guān)法律法規(guī)、倫理委員會，倫理審查，傷害求助，權(quán)益補(bǔ)償?shù)臈l目中，參加過藥物臨床試驗組的患者認(rèn)知度并沒有明顯的提高甚至下降。藥物臨床試驗組低、中、高認(rèn)知度組占比分別為9.6%、52.9%、37.5%。非藥物臨床試驗組低、中、高認(rèn)知水平組占比分別為31.3%、41.4%、27.3%。

3.患者對藥物臨床試驗接受度情況?；颊邔λ幬锱R床試驗接受度情況見表3。97.1%的藥物臨床試驗患者和68.3%的非試驗患者表示愿意參加或推薦親友參加藥物臨床試驗。100%的藥物臨床試驗患者和84.3%的非試驗患者表示若醫(yī)生建議，愿意去了解藥物臨床試驗。非藥物臨床試驗組患者愿意參加藥物臨床試驗前三位的原因分別是“可能得到好的治療效果(57.1%)”、“信任醫(yī)生(21.2%)”以及“可以得到免費的治療(11.2%)”，藥物臨床試驗組患者愿意參加藥物臨床試驗前三位的原因分別是“可能得到好的治療效果(52.9%)”、“可以得到免費的治療(21.2%)”以及“信任醫(yī)生(20.1%)”。非藥物臨床試驗患者組與試驗組都表示參與試驗的最關(guān)鍵因素是來自于“醫(yī)生建議”(p=0.049)，最可能參與的是“由醫(yī)院發(fā)起的藥物臨床試驗”(p=0.022)，最想關(guān)注藥物臨床試驗的方面和信息是“可能的治療效果”(p=0.001)及“治療方案”(p=0.012)。而拒絕參加藥物臨床試驗或推薦親友參加的非藥物臨床試驗組患者共計79人（31.7%），其主要原因分別是“不了解、不敢嘗試（59.4%）”和“擔(dān)心副作用、療效不佳、權(quán)益得不到保障（30.5%）”。

討論

1.消化道腫瘤患者藥物臨床試驗認(rèn)知度情況。本研究中38.2%的非藥物臨床試驗組和39.5%的試驗組患者認(rèn)為“藥物臨床試驗是有利有弊的免費治療”，與文獻(xiàn)20%～50%的調(diào)查結(jié)果類似[5]，但與國外60%[4]以上的結(jié)果相比，仍有較大差距。本研究中患者認(rèn)為“藥物臨床試驗是科學(xué)研究的犧牲品”的占比低于黃慧瑤[4]的調(diào)查結(jié)果，說明隨著藥物臨床試驗的不斷發(fā)展，人們的健康意識和接受程度在不斷進(jìn)步。然而，本研究中53.8%的試驗組患者認(rèn)為“藥物臨床試驗是更低風(fēng)險的優(yōu)化治療”，忽視了其中存在的風(fēng)險，可能的原因是試驗組患者疾病臨床分期晚，有合并癥，初中及以下文化程度占比較多。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分解釋，不夸大藥物臨床試驗的益處，不對風(fēng)險和傷害輕描淡寫，強(qiáng)調(diào)藥物臨床試驗不是標(biāo)準(zhǔn)治療，有利有弊，引導(dǎo)患者正確認(rèn)知。

本研究中藥物臨床試驗組患者在相關(guān)法律法規(guī)、倫理委員會，倫理審查，傷害求助，權(quán)益補(bǔ)償?shù)臈l目的正確率較低，藥物臨床試驗組低、中認(rèn)知度組占比共62.5%，而相關(guān)法律法規(guī)、傷害求助和權(quán)益補(bǔ)償是參加臨床試驗知情同意的重要組成部分，反映了藥物臨床試驗組患者對相關(guān)條目認(rèn)知度不足，可能原因如下：(1)醫(yī)務(wù)人員未完全落實知情同意；(2)國內(nèi)老年患者自主決定和獲取信息的積極性較低，多由家庭行使醫(yī)療知情同意代理權(quán)[6]，在落實知情的過程中，醫(yī)務(wù)人員可能與患者子女溝通較多而未評估患者的認(rèn)知程度，或者患者并沒有經(jīng)歷傷害求助、權(quán)益補(bǔ)償?shù)倪^程，因而認(rèn)知度較差；(3)知情同意書較為復(fù)雜冗長[5]且知情告知時間短，目前國內(nèi)大多數(shù)知情同意書超過5 頁，很難在5～7 分鐘內(nèi)閱讀完畢，且研究者的知情同意告知的時間在30 分鐘及以上僅占24.14%[7]?；谝陨显颍t(yī)務(wù)人員應(yīng)按照要求落實知情同意，堅持“尊重患者意愿、最佳利益、不合理決定排除原則[6]”，詳細(xì)講解相關(guān)法律法規(guī)、傷害求助，權(quán)益補(bǔ)償?shù)葍?nèi)容，保證患者了解自身的合法權(quán)益和求助途徑。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者和家庭足夠的考慮時間，并結(jié)合國內(nèi)患者知情同意能力認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)評估患者的理解水平。關(guān)于倫理委員會和倫理審查，我國醫(yī)院倫理委員會偏重對藥物臨床試驗的審查，但與患者接觸較少，對自身的宣傳也較少。未來我國醫(yī)院倫理委員會可以向提供臨床倫理個案咨詢和建議[8-9]的方向努力，參與保障患者的權(quán)益，從而提高患者的相關(guān)認(rèn)知。

2.消化道腫瘤患者藥物臨床試驗接受度情況。本次的消化道腫瘤患者對藥物臨床試驗的接受度調(diào)查顯示，68.3%非藥物臨床試驗患者愿意參加或推薦親友參加，參與意愿有待提高。本研究中大多數(shù)患者表明“醫(yī)生推薦”在參加臨床試驗中起到了關(guān)鍵作用，并且希望從醫(yī)生處獲得更多藥物臨床試驗的相關(guān)信息。因此，充分發(fā)揮醫(yī)生的作用對提高患者接受、參與藥物臨床試驗有重要意義。兩組患者表示最可能參與的“是由醫(yī)院發(fā)起的藥物臨床試驗”，目前國內(nèi)的藥物臨床試驗主要宣傳和招募的地點是在醫(yī)院內(nèi)，但大部分卻是由藥企發(fā)起的?；颊呦Ｍ麉⒓印坝舍t(yī)院發(fā)起的藥物臨床試驗”反映了患者渴望有保障、安全的心理需求。本研究調(diào)查顯示，59.4%非藥物臨床試驗組患者拒絕參加或推薦親友參加的原因是“不了解、不敢嘗試”，這需要國家關(guān)注藥物臨床試驗教育，完善藥物臨床試驗的監(jiān)管，保障患者安全。這不僅能消除大眾對藥物臨床試驗的錯誤認(rèn)知，使其做出理性決策[10]，更有助于推動新藥的研發(fā)、上市及推廣。如近兩年我國對新冠疫苗試驗的大幅度宣傳得到人民的理解和支持，從而使得新冠疫苗更好更快地造福。其次，近年來遠(yuǎn)程臨床試驗發(fā)展迅速[11-12]，應(yīng)當(dāng)建立更多藥物臨床試驗的宣傳平臺，提供藥物臨床試驗的相關(guān)科普，從而有效提高患者的參與意愿。

3.本研究的局限與展望。本研究中樣本來源于單一中心的消化道腫瘤患者，這可能限制了本研究結(jié)果外推。開展大規(guī)模多中心的研究以及建立知情同意標(biāo)準(zhǔn)操作可能是未來藥物臨床試驗的一個研究方向。

結(jié)論

本研究調(diào)查了消化道腫瘤患者對藥物臨床試驗的認(rèn)知度和接受度的現(xiàn)狀，為提高消化道腫瘤患者對藥物臨床試驗的認(rèn)知和接受提供依據(jù)。正確引導(dǎo)患者參與藥物臨床試驗，糾正錯誤認(rèn)知，落實患者知情同意，發(fā)揮醫(yī)生和醫(yī)院倫理委員會對藥物臨床試驗的作用，多方面、多角度加強(qiáng)藥物臨床試驗的宣傳等有利于提高消化道腫瘤患者對藥物臨床試驗的認(rèn)知和接受情況，有助于消化道腫瘤藥物臨床試驗的發(fā)展。